单中心维持性血液透析患者死亡相关因素分析

席春生 方春天 刘同存 张强强 刘 飞 关 怀

单中心维持性血液透析患者死亡相关因素分析

席春生 方春天 刘同存 张强强 刘 飞 关 怀

目的 调查2012年至2016年兰州军区兰州总医院维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者病死率、死亡患者透析时间及死亡原因等情况，探讨影响MHD患者死亡的相关因素，为血液透析质量控制提供数据支持。方法 选择2012年1月1日至2016年12月31日在兰州军区兰州总医院透析的MHD患者276例，其中男189例，女87例，年龄16～79岁，平均年龄（50．8±17．2）岁。收集入选患者的人口学资料及相关病史，如原发肾脏病病因、死亡原因等，随后进行统计分析。结果 2012年至2016年兰州军区兰州总医院MHD患者的年病死率分别为12．06%、16．39%、16．35%、10．62%和8．13%，2014年后呈现明显下降趋势。兰州军区兰州总医院血液透析死亡患者透析时间范围为0～252个月，中位数为28个月。透析5年以上死亡的患者占总死亡人数的12．81%。血液透析死亡患者原发疾病构成分析结果显示，糖尿病占52．25%，其次是慢性肾炎占27．03%，高血压占15．32%，肿瘤占8．11%。维持性透析患者主要死亡原因依次是心血管疾病（36．03%）、感染（27．21%）、脑血管疾病（11．76%）、营养不良（5．88%）、肿瘤（3．68%）、消化道出血等出血性疾病（2．94%）。结论 兰州军区兰州总医院2012年至2016年MHD患者的年病死率为8．13%～16．39%。患者年龄及透析的充分性是影响MHD患者病死率的重要因素；糖尿病是血液透析死亡患者最主要的原发疾病；心血管疾病、感染和脑血管疾病是MHD患者最主要的死亡原因。

病死率；风险因素；维持性血液透析

血液透析是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要替代治疗方法之一。随着血液透析技术的进步及疾病管理的完善，ESRD患者的存活率不断提高，但仍有较多患者死于血液透析相关并发症。血液透析患者的数量近年来在迅猛增加，但维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的存活率并不理想。本研究调查了2012年至2016年兰州军区兰州总医院MHD患者病死率、死亡患者透析时间及死亡原因等流行病学资料，以期了解兰州军区兰州总医院血液透析现状，探讨影响MHD患者死亡的相关因素，为实施血液透析质量控制提供数据支持。

资料与方法

一、研究对象

选择2012年1月1日至2016年12月31日在兰州军区兰州总医院透析的MHD患者276例，其中男189例，女87例，年龄16～79岁，平均年龄（50．8±17．2）岁。纳入标准：临床资料完整的MHD患者。排除标准：明确意外伤害或放弃治疗病例不纳入本研究。

二、方法

1．资料收集 收集入选患者的人口学资料：姓名、性别、出生日期、首次肾脏替代治疗日期、死亡日期等。收集相关病史：原发肾脏病病因、死亡原因等。相关数据的采集通过兰州军区兰州总医院血液净化中心病例登记系统完成。使用Excel软件对采集的数据进行录入和整理。数据的采集、录入、整理过程由专人完成。

2．相关定义 年病死率计算方法：以当年透析时间＞3个月的MHD死亡人数为分子，当年透析时间＞3个月的MHD患者的总人数为分母。原发病分层的死亡原因分析构成比的计算方法：以某原发病因明确的死亡患者人数为分子，原发病因明确的血液透析死亡患者总人数为分母。

3．数据缺失情况 原发病不明确的有31例，占18．90%；因放弃治疗而在家中意外死亡原因不明确的患者17例，占10．37%。这些原发病因和死亡原因的缺失可能会对原发病因构成比以及死亡原因构成比分析造成偏倚。

三、统计学处理

采用SPSS 15．0软件进行统计分析，计数资料比较采用四格表χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，各组间数据的比较采用t检验，其检验水准为α＝0．05；P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、MHD患者死亡情况的相关数据

透析期间MHD患者死亡164例，其中男101例，女63例，年龄23～89岁，平均年龄（61．8± 14．7）岁。164例死亡患者中2012年死亡的有19例，2013年死亡的有32例，2014年死亡的有40例，2015年死亡的有39例，2016年死亡的有34例。血液透析死亡患者与所有入选的MHD患者的平均年龄比较，差别有统计学意义（P＜0．05）；性别构成比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

按原发病分析：164例死亡患者中，原发病为慢性肾炎、糖尿病、高血压和肿瘤占93．27%；其中糖尿病最高占52．25%；其次是慢性肾炎27．03%；高血压占15．32%；肿瘤占8．11%。按年度分组死亡人数和病死率的具体情况见表1。

表1 每年血液透析死亡人数和病死率情况

按透析时间分层分析：2012～2016年兰州军区兰州总医院血液透析死亡患者共164例，血液透析死亡患者透析时间范围在0～252个月，中位数为28个月。血液透析维持不足3个月的死亡患者24例，占死亡患者总人数的14．63%；透析时间1～3年的65例，占死亡患者总人数39．63%；透析时间3～5年的26例，占死亡患者总人数的15．85%；透析时间5～10年的死亡患者18例，占死亡患者总人数的10．98%；透析时间10年以上的死亡患者3例，仅占死亡患者总人数的1．83%。与北京市血液透析死亡患者透析时间比较，兰州军区兰州总医院和北京市的差距较大，维持血液透析5年以上的死亡患者中，兰州军区兰州总医院为12．80%，北京市为20．1%［1－2］。

二、死亡原因分析

2012～2016年兰州军区兰州总医院血液透析死亡患者共164例，死亡原因包括心血管疾病（心脏性猝死、心力衰竭、心律失常）、感染、脑血管疾病（脑出血、脑梗塞）、营养不良、肿瘤、消化道出血等出血性疾病及放弃治疗家中意外等原因。第一位死亡原因为心血管疾病，占36．03%；其次是感染，占27．21%；第3位死亡原因为脑血管疾病，占11．76%，其他原因营养不良占5．88%、肿瘤占3．68%、消化道出血等出血性疾病占2．94%。透析间期体质量增长过多，超滤量≥3 L的死亡患者占总死亡人数34．1%。

按透析时机分层的死亡原因分析：164例死亡患者中，以临时透析导管作为血液透析血管通路紧急启动血液透析占84%。透析时间不足3个月死亡的24例患者中，以临时血透导管作为血管通路紧急启动血液透析者占91．67%。

按透析频率分层的死亡分析：164例死亡患者中，3次／周透析患者死亡78例，5次／2周透析死亡患者20例，≤2次／周透析死亡患者66例。

讨 论

随着我国经济和医保覆盖率以及医疗水平的提高，近年来MHD患者的数量在逐年递增。如何提高MHD患者生存质量，延长生存期，降低病死率，成为血液透析领域的重要课题。因此，了解MHD死亡患者的流行病学特点，寻找影响患者病死率的危险因素，进行及时的临床干预和实施血液透析质量控制有着重要的临床意义。

本调查结果显示，2012年至2016年兰州军区兰州总医院血液净化中心血液透析患者的年病死率为8．13%～16．39%，明显高于北京市报告的年病死率（2007～2011年）7．4%～9．0%［1－2］以及2000～2005年上海市血液透析质量控制中心报告的血液透析年病死率为7．5%～9．2%［3］。这可能是由于本中心受各种硬件条件及对信息登记工作重要性认识程度的影响，在统计上可能存在漏报或患者转归情况等信息不全的情况，影响了资料的完整性所导致。随着透析质量的不断改进，特别是兰州军区兰州总医院血液净化中心自2013年开始加强了MHD患者的宣传教育，患者的治疗依从性明显提高，以及血液透析治疗处方个体化设置，MHD患者年病死率已由2013年最高的16．39%下降为2015年的10．62%和2016年的8．13%。

2012年至2016年兰州军区兰州总医院血液透析死亡患者透析时间为0～252个月，中位数仅为28个月，死亡患者中血液透析维持不足12个月的患者占总人数的31．70%，透析时间少于3年的患者占总死亡人数的71．33%。MHD在5年以上的死亡患者，兰州军区兰州总医院和北京市的差距较大，兰州军区兰州总医院仅为12．81%，北京市则能达到20．1%，这提示本中心血液透析患者生存期较短。其原因首先可能与本中心ESRD患者开始透析的时机过晚有关。前期对兰州军区兰州总医院新进入透析患者的流行病学调查显示，首次透析时尚未造瘘做透析准备的患者近84．0%［4－6］，而北京市的比例仅为37．5%。过晚透析使患者进入透析时往往存在严重心功能不全、高血压、明显出血倾向等并发症，全身脏器损害明显，严重影响透析后的生存质量和生存期［7－8］。其次，可能与透析不充分有关。透析充分性是影响MHD患者长期存活的最重要的因素之一。有研究证明Kt／V与患者存活有相关［9］。我们前期的资料显示，2012年至2016年兰州军区兰州总医院164例血液透析死亡患者中，透析频率为每周3次和两周5次透析患者的比例分别仅为20．8%和16．8%，而每周透析频率仅为1～2次的患者占到了41．46%［10］。透析频率的不足必然导致透析充分性较差。故推测本中心MHD患者年病死率高于北京、上海数据的主要原因系透析充分性不达标。同时，从兰州军区兰州总医院血液净化中心的年度分层分析可以看到，MHD患者年病死率在2014年开始出现逐年下降，患者透析频率逐年增多，患者单次透析Kt／V提高［10］，也进一步证实了血液透析的充分性对MHD患者存活的影响。张东亮等［9］回顾性分析了北京友谊医院血液透析中心MHD患者诸多因素对其长期存活的影响，结果显示透析开始时的年龄、透析前尿素、透析前肌酐、透析前血浆钙磷乘积、Kt／V为死亡的预测因素。故加强对ESRD患者的宣传和管理，个体化的设定透析处方，提高透析的充分性，仍是摆在肾脏病工作者面前的重要课题。

本资料还发现，MHD死亡患者的平均年龄明显高于MHD患者总体的平均年龄，这说明年龄同样影响着血液透析患者的病死率。在血液透析死亡患者中，原发病因为糖尿病的病死率最高，达12．5%，高血压和慢性肾炎则分别为6．0%和4．6%。张汝忠等［11］回顾性分析了影响2型糖尿病肾病患者早期血液透析死亡的危险因素，心力衰竭、低蛋白血症、低胆固醇血症、透析时Ccr水平、透析前高血压病程、血红蛋白为影响糖尿病肾病患者早期高病死率的危险因素。故加强对糖尿病肾病患者的宣传、教育和管理；适时透析；纠正营养不良、高血压、贫血等危险因素，有利于降低该类患者的病死率。

本次调查结果显示，2012年至2016年兰州军区兰州总医院血液透析死亡患者主要死亡原因依次是心血管疾病（36．03%）、感染（27．21%）、脑血管疾病（11．76%）、其他原因营养不良占5．88%、肿瘤占3．68%、消化道出血等出血性疾病（2．94%）。这结果与北京市、上海市的资料有一定差异。北京市透析登记年度报告的数据（2007～2011年）显示，第一位的死亡原因为心力衰竭（26．4%），其次为感染（17．6%），脑血管意外（16．8%）居第3位，猝死仅为9．9%，心肌梗死和（或）心律失常为7．7%。上海市2010年的资料显示，血液透析死亡原因前3位分别为脑血管意外（22．4%）、感染（19．6%）和心血管疾病（15．2%）。我们的调查资料表明心血管疾病、感染、脑血管疾病是兰州军区兰州总医院MHD患者最主要的死亡原因，占到所有死亡原因的75%。心血管并发症的发生目前认为与高血压、容量负荷过重、严重酸中毒、电解质紊乱、透析不充分、严重贫血、营养不良等因素相关［12－13］。脑血管并发症可能与血压控制不良及透析不充分等因素有关。值得关注的是，本中心消化道出血等出血性疾病死亡患者仅2．94%，低于其他报道，这与自2013年我们中心应用基于体质量的小剂量血液透析抗凝方案有关。诸多因素影响着血液透析患者的长期存活，要降低MHD患者的病死率必须对上述因素进行综合干预与治疗，尤其应严格血液透析患者的质量控制。

综上所述，2012年至2016年兰州军区兰州总医院MHD患者的年病死率虽高于北京、上海地区数据，但已呈现明显的下降趋势，接近国内总体数据。要关注透析的充分性对MHD患者病死率的重要影响；特别是，糖尿病患者的心血管疾病、感染和脑血管疾病的积极防治有望进一步降低MHD死亡患者的风险［14－15］。同时，探索最佳的抗凝方案以减少消化道出血等出血性疾病，容量控制、血压达标对血液透析患者的心脑血管保护作用。制定和遵从个体化的血液透析处方应是降低MHD患者病死率的关键。

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A single－center clinical risk factors of the death patients with maintenance hemodialysis

XI Chunsheng，FANG Chun－tian，LIU Tong－cun，ZHANG Qiang－qiang，LIU fei，GUAN Huai．
Department of Nephrology，Lanzhou General Hospital of Chinese PLA Lanzhou Military Command，Lanzhou730050，China

Objective To investigate the mortality，hemodialysis duration and the death causes of maintenance hemodialysis（MHD）patients in Lanzhou General Hospital of Chinese PLA Lanzhou Military Command from2012 to 2016．Methods The information data of MHD patients during 2012－2016 were obtained from blood purification data system．Of all 276 patients with MHD，the age ranged 16－79 years（mean50．8±17．2）．The mortality，hemodialysis duration and the death causes of MHD patients were analyzed．Results The mortality of MHD patients during 2012－2014 was 12．06%，16．39%and 16．35%，respectively，and it was decreased to 10．62%in2015 and 8．13%in 2016．The hemodialysis vintage of patients was 0－252 months（mean 28 months）．The dead patients with MHD for more than 5 years could be only accounted for 12．81%．The underling－diseases of the dead patients with MHD were diabetic mellitus（52．25%），glomeruloneohritis（27．03%），hypertension（15．32%）and malignancy（8．11%）．The leading causes of mortality were cardiovascular events（36．03%），infections（27．21%），cerebrovascular events（11．76%），malnutrition（5．88%），malignancy（3．68%）and hemorrhagic disease（2．94%）．Conclusions The mortality of MHD patients is 8．13%to 16．39%from2012to 2016．Age and hemodialysis adequacy were critical factors for mortality．Diabetic mellitus was the main underlying disease of MHD patients．Cardiovascular events，infections and cerebralvascular events are the leading death causes of patients with MHD．

Mortality；Risk factors；Maintenance hemodialysis

2017－03－06

2017－04－25）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．004

兰州军区医药卫生科研基金资助项目（No．CLZ11JB01）

730050 兰州，兰州军区兰州总医院肾脏病内科