蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征的危险因素分析

魏炯 何敏 胡爱琼 刘新君

·论著·

蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征的危险因素分析

魏炯 何敏 胡爱琼 刘新君

目的探讨蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的危险因素。方法选择四川省巴中市中心医院2010年1月至2015年12月收治的168例蜂蜇伤患者的临床资料，按照是否发生MODS分为MODS组（12例）和非MODS组（156例）。2组均给予补液、激素等一般对症治疗。病情较重溶血明显者及时进行大剂量激素冲击及杂合式序贯性给予血浆置换、血液灌流、连续性肾脏替代治疗、间歇性血液透析等处理。对比分析2组患者入院后第一个24 h的一般情况、MODS发生情况及实验室检查［白细胞计数（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血钾、二氧化碳结合力（carbon dioxide combining power，CO2－CP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK－MB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、总胆固醇（total cholesterol，TC）］；并采用多因素Logistic回归法分析蜂蜇伤致MODS的危险因素。结果2组患者性别比较差异无统计学意义。患者序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）评分＞10分的病死率（占23．7%）高于SOFA评分＜10分者（占5．2%），差异均有统计学意义（P均＜0．01）。2组患者入院后第一个24 h实验室检查结果显示，MODS组患者WBC、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr、ALT、AST、TBIL、TC均较非MODS组明显上升，MODS组Hb、血钾较非MODS组明显下降，差异均有统计学意义（P均＜0．01）。依据临床相关危险因素选取以下条件指标进行分界分析，年龄＞55岁、蜂蜇伤至入院时间≥6 h、WBC＞20×109／L、Hb＜90 g／L、血钾＞5．5 mmol／L、CO2－CP＞20 mmol／L、cTnI＞0．7μg／L、CK－MB＞60 U／L、PT＞15 s、BUN＞14 mmol／L、SCr＞171μmol／L，与相对应的单个因素比较差异均有统计学意义（P均＜0．01）。通过以上因素分析显示，均是蜂蜇伤患者发生MODS的独立危险因素（P＜0．05或P＜0．01）。结论年龄、蜂蜇伤至入院时间、WBC、Hb、血钾、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr水平均是蜂蜇伤患者发生MODS的独立危险因素。及早进行一般治疗、激素及血液净化干预，尽可能避免出现本研究中发生MODS相关的独立危险因素，为减少发生MODS的概率提供重要依据。

蜂蜇伤；多器官功能障碍综合征；危险因素

蜂蜇伤后严重者可发生多器官功能损害或死亡［1］，蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生率和死亡风险均较高［2］。为探讨蜂蜇伤后发生MODS的风险，收集本院近5年收治蜂蜇伤患者的资料，分析蜂蜇伤致MODS危险因素，为临床防治蜂蜇伤MODS提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料与分组

选择2010年1月至2015年12月四川省巴中市中心医院收治的蜂蜇伤患者168例，男77例，女91例，年龄10～75岁，平均年龄（38．6±17．2）岁。＜18岁者20例（占11．9%），≥18岁者148例（占88．1%）。蜂蜇伤至入院平均时间为6．2 h（2．0～24 h），平均住院时间为7 d（5～11 d）。168例患者中既往存在单一系统严重疾病的12例（心脑血管疾病5例，慢性肝病2例，慢性肾脏病3例，其他类疾病2例），其中9例（心脑血管疾病4例，慢性肝病2例，慢性肾脏病3例）发生MODS。存在两个系统或以上严重疾病患者4例，其中3例发生MODS（合并肝肾功能严重异常患者2例，合并肝肾功能严重异常及严重心脑血管疾病1例）。168例患者按照是否发生MODS分为MODS组12例（占7．1%）和非MODS组156例（占92．9%）。本研究符合医学伦理学标准，并经巴中市中心医院伦理委员会批准。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：①有明确蜂蜇伤病史；②临床资料完整。排除标准：①治疗期间自动出院；②资料不全者。两组患者性别比较差异无统计学意义。

三、检测相关指标

收集蜂蜇伤患者的临床资料，比较蜂蜇伤致MODS组和非MODS组患者的性别、年龄、体质量、蜂蜇伤至入院时间、住院时间、病死率、是否行血液透析疗法、序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、MODS发生率、病死率及白细胞计数（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血钾（K＋）、二氧化碳结合力（carbon dioxide combining power，CO2－CP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK－MB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素及总胆固醇（total cholesterol，TC）等血常规、电解质、心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、血脂等辅助检查结果。

四、判定标准

MODS定义为机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24 h后，同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征［3－4］。SOFA评分参照文献［5］标准。

五、治疗方法

对于病情进行性加重，发生重度溶血者，蜂蜇伤处＞50～100处，达到MODS者需尽早进行血液净化治疗。

1．血液净化指征 ①无尿或少尿2 d以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN＞35．7 mmol／L或每天升高10．7 mmol／L；③SCr＞530．4μmol／L；④高钾血症，血钾＞6．5 mmol／L；⑤代谢性酸中毒，CO2－CP＜13 mmol／L，药物纠正无效。

2．血液净化选择杂合式模式 血浆置换（plasma exchange，PE）串联血液灌流（hemoperfusion，HP），置换量2～3 L／次，每日1次，每次2 h，持续3～5 d至溶血稳定；心血管系统不稳定者行连续性肾脏替代治疗（continuous veno－venous hemofiltration，CVVH），6～8 h／次，每日1次至溶血稳定，并串联HP。病情稳定后行间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治疗，隔日1次，每次4 h。所有透析患者至肾功能稳定、病情稳定后停止IHD治疗。原则上溶血轻、蜂蜇伤处较少的，可暂不行血透治疗。

3．其他治疗 所有患者先行补液，非MODS组给予甲泼尼龙80 mg，每4 h静注一次；对于MODS组激素以甲泼尼龙500～1 000 mg静滴冲击治疗3 d，病情稳定后改为甲泼尼龙40 mg，每4 h静注一次，后逐渐减量至停药，并予以碱化尿液，对症治疗。

六、统计学处理

采用SPSS19．0软件进行统计学分析。正态分布的定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的定量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用例数（率）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析危险因素。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

共纳入符合标准的患者168例，死亡12例，病死率为5．9%，其中MODS组死亡8例，非MODS组死亡4例。单蜂蜇伤21例无MODS发生，群蜂蜇伤147例，12例发生MODS。MODS发生率在群蜂蜇伤中明显高于单蜂蜇伤，差异有统计学意义（P＜0．01）。

二、SOFA评分与死亡关系

患者SOFA评分＞10分的病死率为23．7%，高于SOFA评分＜10分者（占5．2%），两者差异有统计学意义（P＜0．01）。

三、血液净化治疗情况

168例患者中行血液净化治疗27例（占16．1%）。死亡患者共12例，其中1例（占0．5%）行血液净化治疗，11例（6．5%）未行血液净化，差异有统计学意义（P＜0．01）。

四、蜂蜇伤致MODS和非MODS患者血液检查结果比较

2组患者入院后第一个24 h的WBC、Hb、血钾、CO2、cTnI、CK－MB、PT、APTT、BUN、SCr、ALT、AST、总胆红素及TC等指标比较，差异均有统计学意义（P＜0．01）。（表1）

五、单因素和多因素Logistic回归分析

分别选取年龄、蜂蜇伤至入院时间、WBC、Hb、血钾、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr进行单因素分析差异有统计学意义的变量，作为蜂蜇伤致MODS风险有较大临床意义的自变量；进行Logistic回归分析。结果显示：年龄＞55岁、蜂蜇伤至入院时间≥6 h、WBC＞20×109／L、Hb＜90 g／L、血K＋＞5．5 mmol／L、CO2－CP＞20 mmol／L、cTnI＞0．7μg／L、CK－MB＞60 U／L、PT＞15 s、BUN＞14 mmol／L、SCr＞171μmol／L均是蜂蜇伤患者发生MODS的独立危险因素（P＜0．05或P＜0．01）。（表2、3）

讨 论

蜂毒成分复杂，主要包括蜂毒肽、组胺、磷脂酶A2、透明质酸酶等毒素。这些毒素经蜂蜇伤进入人体后，不仅引起受伤区域疼痛、红肿，也可引起轻过敏反应、横纹肌溶解、急性肾损伤、肺水肿、肝小叶中心性坏死、心肌梗死、心肌炎、弥散性血管内凝血（DIC）、神经系统损伤等多系统器官功能损害［6］。有学者［7］研究发现马蜂蜇伤患者的急性肾损伤发生率约为21%，且90%患者合并MODS。本次研究发现蜂蜇伤患者MODS的发生率为7．1%，病死率为5．9%，与其他蜂蜇伤病死率相似。本研究发现蜂蜇伤后发生MODS患者的病死率明显高于非MODS患者，表明蜂蜇伤后患者一旦发生MODS，其死亡风险极高，对此类患者应及早开展综合治疗、挽救患者生命。

表1 蜂蜇伤致MODS组与非MODS组第一个24 h检验数据分析

表2 2组中相关因素分界依据表（例）

本文结果分析显示，MODS组和非MODS组均出现一定程度的生化异常，但MODS组的肝肾功能损伤更为严重，这可能与全身炎症状态、受累的器官数目及严重程度等因素有关。蜂毒毒液可引起各器官功能紊乱，出现MODS的患者病情较重，死亡风险高。2013年国家卫生和计划生育委员会发布的《胡蜂蜇伤诊疗原则》［8］建议，对蜂蜇伤后各器官系统功能状态评价采用SOFA评分。本研究中患者SOFA评分＞10分的病死率高于SOFA评分＜10分患者。MODS患者SOFA评分明显高于非MODS患者，其原因可能为：①蜂毒导致的水潴留可加重心脏负荷、引起肺水肿，潴留的毒素可损害心肌及肺脏，高钾血症可引起心律失常，肺部感染，加之贫血等因素影响，最终导致呼吸衰竭、心力衰竭等；②MODS患者多个系统生化指标明显异常，加重患者的损伤；③MODS患者多为老年患者，对蜂毒的代谢存在不足；④MODS患者多为群蜂蜇伤，同一时间进入患者体内的蜂毒量大，多导致患者出现严重过敏反应，导致MODS发生。

在病因作用下，先是某一系统器官发生功能障碍或衰竭，如未及时纠正，由其引发的代谢异常可以依次引起其他系统器官功能障碍。有资料表明，随着衰竭器官数目的增多，患者的病死率累积增加，蜂毒导致急性肾损伤、肺损伤在多器官功能衰竭中有重要地位，3个器官功能衰竭者无肾衰竭时才能痊愈，4个器官功能衰竭者几乎都有肾衰竭，痊愈机会几乎为零［9］。因此，当蜂蜇伤患者出现某一系统损伤时，需积极干预，否则极易引起MODS［10］。

本次研究我们进行了大量的回归分析，筛除单因素分析中无统计学意义的单因素，分别选取年龄、蜂蜇伤至入院时间、WBC、Hb、血K＋、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr进行单因素分析差异有统计学意义的变量，作为蜂蜇伤致MODS风险有较大临床意义的自变量进行Logistic回归分析。结果显示：年龄＞55岁、蜂蜇伤至入院时间≥6 h、WBC＞20×109／L、Hb＜90 g／L、血K＋＞5．5 mmol／L、CO2－CP＞20 mmol／L、cTnI＞0．7μg／L、CK－MB＞60 U／L、PT＞15 s、BUN＞14 mmol／L、SCr＞171μmol／L均是蜂蜇伤患者发生MODS的独立危险因素。但调整后OR值的95%可信区间范围较大，可能是由于本研究样本量相对较小所致。因此，更大样本量的研究将有利于得出更可靠的结论。

表3 蜂蜇伤患者发生MODS的单因素和多因素Logistic回归分析

蜂蜇伤治疗首先为伤口局部处理，拔罐吸出毒液，用醋酸或食醋洗涤外敷［11］，随之给予全身综合治疗，过敏者给予肾上腺素、肾上腺皮质激素等药物，同时保护心、肝、肾功能。对溶血性贫血者配输洗涤红细胞，对血小板减少或有出血倾向者，给予输注新鲜血浆及浓缩血小板，尽快尽早地行血液净化治疗是救治的关键。早期血液净化不仅能有效清除蜂毒的毒性成分及其代谢产物，还能降低急性肺水肿、过敏性休克、多器官功能衰竭等致死性并发症的发生，且连续性血液净化联合血液灌流有其独特的优势［12］。血液净化能清除体内多余的水分和中小分子毒素，并能维持酸碱及电解质平衡，而对血浆蛋白结合的毒素清除效果差。HP可以吸附中大分子及与蛋白结合的毒素，更有效地减轻或消除蜂毒及其代谢产物对机体产生的损害。PE不仅可以清除其他透析模式难以清除的毒素物质，还能补充血浆及血浆因子。HP联合CVVH或PE可以发挥各自的优势，提高疗效。杂合式序贯血液净化治疗停止后，应视肾功能恢复的程度继续血液净化IHD治疗，以帮助患者渡过少尿期或无尿期。该组患者中少尿及无尿期最长达1个月，早期经HP联合CVVH治疗，后期连续IHD治疗，收到很好的效果。故对于蜂蜇伤发生MODS的患者治疗首先选择杂合式血液净化技术［1315］。

综上所述，重症毒蜂蜇伤患者应及时就诊，尽早给予杂合式序贯血液净化及大剂量甲泼尼龙［16］的使用，尽可能避免出现本研究中发生MODS相关的独立危险因素，减少发生MODS的概率。为促进患者多脏器功能的恢复，减少病死率，提高回归社会率提供了重要的依据。

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The risk factors of multiple organ dysfunction syndrome caused by bee stings

WEI Jiong，HE Min，HU Ai－qiong，LIU Xin－jun．Deprtment of Nephrology，Central Hospital of Bazhong，Sichuan636000，China

LIU Xin－jun，E－mail：liuxingjun2017＠163．com

ObjectiveTo explore the risk factors of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）caused by bee stings．MethodsThe clinical data of 168 cases of bee sting patients in Bazhong Hospital from Jan．2010 to Dec．2015 were selected and the patients were divided into MODS group（12 cases）and non－MODS group（156 cases）according to the occurrence of MODS．General situation，the occurrence of MODS and auxiliary examination results in two groups were comparatively analyzed and the risk factors of MODS caused by bee sting injury were analyzed by Multi factor Logistic regression method．ResultsThere was no significant difference in gender of patients between the two groups．The mortality rate of patients whose Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）score＞10 was higher than that with SOFA score＜10 and the difference was statistically significant（P＜0．01）．According to the following criteria for the demarcation of the basis and analysis：age＞55 years，the duration from bee stings to hospitalization≥6 h，white blood cell count（WBC）＞20× 109／L，hemoglobin（Hb）＜90 g／L，blood potassium（K＋）＞5．5 mmol／L，carbon dioxide combining power（CO2－CP）＞20 mmol／L，cardiac troponin I（cTnI）＞0．7μg／L，creatine kinase isoenzyme（CK－MB）＞60 U／L，prothrombin time（PT）＞15 s，blood urea nitrogen（BUN）＞14 mmol／L and serum creatinine（SCr）＞171μmol／L were all independent risk factors of MODS in bee stings patients（P＜0．05 or P＜0．01）．ConclusionsAge，the duration from bee stings to hospitalization，WBC，Hb，serum K＋，CO2－CP，blood cTnI，CK－MB，PT，BUN，and SCr are all independent risk factors of MODS in bee stings patients．

Bee stings；Multiple organ dysfunction syndrome；Risk factors

2016－09－12

2017－03－02）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．008

636000 四川省巴中市中心医院肾内科

刘新君，E－mail：liuxingjun2017＠163．com