高通量血液透析对尿毒症患者血浆多分子水平的影响及治疗效果分析

廖玄 卢青 蔡凯鹏

·短篇论著·

高通量血液透析对尿毒症患者血浆多分子水平的影响及治疗效果分析

廖玄 卢青 蔡凯鹏

慢性肾功能衰竭俗称“尿毒症”，指多种肾病发作造成肾功能持续性、缓慢且不可逆性退化，直至出现一系列症状和代谢紊乱的临床反应。血液透析是治疗尿毒症的有效方法，但常规血液透析无法较好地清除大、中小毒素，其为尿毒症并发症的主要原因且常会引发营养不良、胸腹腔积液、肾性骨病及顽固性瘙痒症等诸多并发症，故寻找一种高效的血液透析方法已成为肾内科研究的重点方向［1－2］。高通量血液透析（high flux hemodialysis，HF－HD）清除大、中分子物质效果较好，但研究资料较少［3］。故此，本研究将我院血透中心进行维持性血液透析治疗患者随机分为2组：采用HF－HD透析治疗（HF－HD组）和常规血液透析治疗（常规组），对比单次透析治疗前后2组患者的相关实验室指标变化差异以探讨HF－HD对慢性肾功能衰竭尿毒症期患者透析治疗的效果及对相关物质的清除作用。现报道如下。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择2013年1月至2015年1月深圳市龙岗区第五人民医院血液透析中心进行维持性血液透析治疗的40例慢性肾衰竭尿毒症期患者，采用随机数字表法分为HF－HD组（采用HF－HD透析治疗）和常规组（常规血液透析），每组20例。HF－HD组20例中，男13例，女7例；年龄36～65岁，平均年龄（50．1±9．3）岁；透析时间12～36个月，平均透析时间（19．74±6．48）个月；原发病为慢性肾小球肾炎9例、良性小动脉肾硬化症4例、慢性肾盂肾炎3例、糖尿病肾脏疾病4例。常规组20例中，男11例，女9例；年龄32～69岁，平均年龄（49．3±12．0）岁；透析时间12～36个月，平均透析时间（18．56±7．21）个月；原发为慢性肾小球肾炎11例、良性小动脉肾硬化症2例、慢性肾盂肾炎4例、糖尿病肾脏疾病3例。2组患者的年龄、性别、透析时间、原发疾病构成差异均无统计学意义（P均＞0．05）。本研究获得医学伦理委员会的批准及患者的知情同意。

二、诊断标准

1．纳入标准 ①患者确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症期；②在本院接受透析治疗≥12个月；③签署知情同意书；④符合本院医学伦理委员会的要求。

2．排除标准 合并肿瘤、全身感染、免疫缺陷性疾病、凝血功能障碍的患者。

三、方法

应用我院日本东丽公司生产的超滤透析机，以碳酸氢盐为透析液，每周2次透析治疗，每次4．5 h。所有患者超滤水分指标为1 500～2 500 ml，均使用普通肝素全身抗凝。常规组应用我院费森尤斯卡比（中国）公司生产的F6聚砜膜透析器，透析液流量500 ml／min，超滤系数6．0，透析膜表面积1．5 m2，血流量200～250 ml／min。HF－HD组应用我院费森尤斯卡比（中国）公司生产的F60聚砜膜透析器，透析液流量800 ml／min，超滤系数40 ml·mmHg－1· h－1·（m2）－1，透析膜表面积1．5 m2，血流量250～300 ml／min［4］。

四、观察指标及检测方法

1．生化指标 比较2组患者透析治疗3个月后，单次透析治疗前后的血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（uric acid，UA）、β2微球蛋白（β2－Microspheres，β2－MG）水平；比较2组患者单次透析治疗前后的血钾、血磷水平差异；比较2组患者单次透析治疗后的尿素透析充分性指标：尿素清除指数（Kt／V）、标准蛋白分解代谢率（standard protein catabolic rate，nPCR）、时间平均尿素浓度（time average urea concentration，TACurea）。

2．检测方法 所有患者分别于透析前、透析后10 min内静脉取血5 ml，分离血清后置－20℃冰箱中保存待查。利用放射免疫法测定血清中BUN、SCr、UA及β2－MG等指标水平，相关试剂盒均购自南京建成生物研究有限公司，批间灵敏度CV%小于8%，批内灵敏度为0．4 ng／L。

表1 2组患者单次透析治疗前后的相关实验室指标比较（±s）

表1 2组患者单次透析治疗前后的相关实验室指标比较（±s）

注：与本组透析前比较，aP＜0．05

SCr（μmol／L）组别 例数 BUN（mmol／L）UA（mmol／L） β2－MG（mg／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后HF－HD组 20 24．68±3．57 9．20±1．54a871．64±94．01 329．55±49．68a682．05±39．84 330．71±28．54a18．51±2．20 9．41±1．36a常规组 20 24．75±3．60 9．54±1．72a856．92±87．53 334．16±55．20a678．57±41．18 336．62±31．15a18．67±2．31 11．58±1．82at值 0．062 0．295 0．274 0．196 0．418 0．729 0．402 5．369 P值 0．937 0．874 0．891 0．904 0．744 0．461 0．752 ＜0．001

五、统计学处理

应用SAS9．1统计软件进行分析，采用正态分布的计量指标采用均数±标准差表示，比较采用t检验，P＜0．05为差a异有统计学意义。

结 果

一、2组单次透析治疗前后的相关实验室指标比较

透析治疗前，HF－HD组和常规组患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平差异无统计学意义（P＞0．05）；透析治疗后，2组患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平较透析治疗前均明显降低（P＜0．05），透析治疗后HF－HD组患者的β2－MG水平明显低于常规组（P＜0．05）。（表1）

二、2组患者单次透析治疗前后的血电解质水平比较

透析治疗前、后，HF－HD组和常规组患者的血钾、血磷差异均无统计学意义（P＞0．05）；透析治疗后，2组患者的血钾、血磷水平较透析治疗前均明显降低（P＜0．05）。（表2）

表2 2组患者单次透析治疗前后的相关实验室指标比较（mmol／L，±s）

表2 2组患者单次透析治疗前后的相关实验室指标比较（mmol／L，±s）

注：与本组透析前比较，aP＜0．05

血钾 血磷透析前 透析后 透析前 透析后HF－HD组 20 6．38±0．41 3．28±0．32a2．26±0．28 1．75±0．22组别 例数a常规组 20 6．51±0．46 3．42±0．29a2．33±0．35 1．80±0．24at值 0．572 0．617 0．928 0．776 P值 0．689 0．594 0．372 0．428

三、2组患者尿素透析充分性比较

透析治疗后，HF－HD组患者的Kt／V值、nPCR、TACurea与常规组比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。（表3）

表3 2组患者尿素透析充分性比较（±s）

表3 2组患者尿素透析充分性比较（±s）

组别 例数 Kt／V值 nPCR（g·kg－1·d－1）TACurea（mmol／L）96常规组 20 1．27±0．20 3．11±0．38 16．05±2．04 t值 0．332 0．519 0．996 P值 0．861 0．735 0．HF－HD组 20 1．25±0．18 3．17±0．35 16．68±1．274

讨 论

尿毒症是常见泌尿系统疾病，主要临床表现有肾衰竭引发尿毒症毒素潴留于患者体内导致的水电解质代谢紊乱、肾脏内分泌功能失调及酸碱平衡失调等［5］。其中潴留于体内的尿毒症毒素是影响该疾病发展的关键因素，主要有无法排泄的多种代谢废物、不能降解的内分泌激素等［6］。尿毒症毒素还可根据其分子量大小分为大分子、中分子、小分子毒性物质，临床上主要应用血液滤过、腹膜透析机血液透析等方法排除尿毒症毒素，其中血液透析是最常用方法［7］。

血液透析是依据半透膜原理通过扩散、对流等方式排除患者体内的尿毒症毒素，达到纠正酸碱平衡、水电解质代谢紊乱及净化血液的治疗目的［8］。然而常规的血液透析仅对小分子毒素排除率较高，对大、中分子毒素的清除效果一般，无法起到满意的治疗效果，且Vilar等［910］研究显示，潴留于体内的大、中分子是引发后期并发症的重要因素。因此寻求清除毒素效果较好的方法势在必行。

本研究采用HF－HD的超滤系数一般在30以上，该技术应用人工合成的高通量血液滤器进行血液净化，可充分发挥人工合成膜通透性和溶质扩散性强的优势，因而在清除大、中分子毒性物质方面具有良好的效果［11］。本研究旨在探讨HF－HD对慢性肾衰竭尿毒症期患者透析治疗效果及对BUN、SCr、UA及β2－MG的清除作用，以便为临床治疗提供更多的数据支持。

本研究显示，透析治疗前HF－HD组患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平与常规组比较差异无统计学意义（P＞0．05）；透析治疗后，2组患者的BUN、SCr、UA及β2－MG水平较透析治疗前均明显降低（P＜0．05），透析治疗后HF－HD组患者的β2－MG水平明显低于常规组（P＜0．05）；透析治疗前、后，HF－HD组患者血钾、血磷水平与常规组比较差异均无统计学意义（P＞0．05）；透析治疗后，HFHD组患者的Kt／V值、nPCR、TACurea与常规组比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。本研究结果说明HF－HD较常规血液透析在清除β2－MG效果方面更好笔者认为，BUN、SCr、UA等均为小分子毒素，常规血液透析和HF－HD清除效果均令人满意，常规血液透析超滤系数一般为6，因而可有效清除小分子毒素［12］。而β2－MG属于大分子物质毒素，由单个多肽链组成，肾小球滤过率下降及肾功能障碍均会导致β2－MG排除率下降，机体浓度水平升高。有文献显示尿毒症患者体内β2－MG水平为正常人的30倍之多，过多的β2－MG可引发淀粉样纤维变性，导致患者关节疼痛、运动障碍等并发症［13］。HF－HD利用反超滤机制，通过提高透析膜的透水性和孔径增加透析时大、中分子毒素的清除率，具有较高的水力学通透性和扩散性，因而透析中可将大分子量物质从血液移至透析液中，有效降低体内β2－MG水平，从而有效避免并发症的发生，提高患者质量，且HF－HD无需其他特殊设备，操作方便、安全有效，临床应用价值较高［1415］。本研究发现，经过HF－HD治疗后β2－MG浓度由18．51 mg／L降为9．41 mg／L，下降率可达49．16%，而常规血液透析治疗后β2－MG浓度由18．67 mg／L降为11．58 mg／L，下降率可达37．98%，充分证实HF－HD在大分子毒素的清除上具有一定的优越性。

综上所述，HF－HD对慢性肾功能衰竭尿毒症期患者透析治疗较常规透析的优势在于对大分子毒素的清除效果更好。

［1］林向东，胡振奋，金宵．高通量透析对糖尿病肾病血液透析患者矿物质和骨代谢的影响［J］．中华内分泌外科杂志，2014，8（6）：456－458．

［2］那宇，柳慧敏．高通量透析的研究进展［J］．中华肾病研究电子杂志，2015，4（3）：10－13．

［3］林向东，胡振奋，金宵．高通量透析对糖尿病肾病血液透析患者中医证候与矿物质和骨代谢的影响［J］．中华中医药学刊，2014，32（7）：1744－1746．

［4］刘晓斌，王凉，刘斌，等．高通量血液透析对老年糖尿病肾病患者胰岛素抵抗及微炎症状态的影响［J］．中华老年医学杂志，2014，33（2）：159－162．

［5］涂晓文，刘晓莉，许倬，等．高通量血液透析对尿毒症患者甲状旁腺激素和微炎症状态的影响［J］．中华危重病急救医学，2014，26（4）：275－276．

［6］刘红，常明，刘书馨，等．高通量透析对成纤维细胞生长因子－23的影响及其临床意义［J］．中华肾脏病杂志，2014，30（1）：30－31．

［7］张志坚，陈涵枝，孙铸兴，等．高通量透析对终末期肾衰患者FGF－23及微炎症状态的影响［J］．中华医学杂志，2015，95（26）：2074－2078．

［8］Steubl D，Hettwer S，Dahinden P，et al．Influence of highflux hemodialysis and hemodiafiltration on serum C－terminal agrin fragment（CAF）levels in end－stage renal disease patients［J］．Translational Research，2014，164（5）：392－399．

［9］Vilar E，Boltiador C，Viljoen A，et al．Removal and rebound kinetics of cystatin C in high－flux hemodialysis and hemodiafiltration．［J］．Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2014，9（7）：1240－1247．

［10］Reshetnik A，Scheurig－Muenkler C，Giet MVD，et al．Highflux hemodialysis after administering high－dose methotrexate in a patient with posttransplant lymphoproliferative disease and impaired renal function［J］．Clinical Case Reports，2015，3（11）：932－936．

［11］Swartzentruber GS，Raja AH，Lynch MJ，et al．High－flux hemodialysis enhances phenytoin elimination and improves neurological function after oral overdose：A case report［J］．Clin Toxicol，2014，52（7）：763．

［12］张颖莹，李晓珺，刘峰，等．高通量血液透析对维持性血透患者预后影响的meta分析．上海交通大学学报：医学版，2014，34（6）：836－841，858．

［13］林菊．血液透析滤过联合低钙透析对尿毒症患者皮肤瘙痒的疗效观察［J／CD］．中华危重症医学杂志：电子版，2014，7（5）：56－58．

［14］何援军，金劼，潘晓红．尿毒症患者持续血液透析医院感染血清炎症指标的变化研究［J］．中华医院感染学杂志，2015，25（12）：2652－2654．

［15］徐皖东，黄丽丹，朱欢扬，等．HHD和HDF＋HD透析疗效的临床对照研究［J］．中华全科医学，2016，14（1）：76－78．

2016－06－30

2017－05－28）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．013

518111 深圳市龙岗区第五人民医院内科（廖玄）；448001 湖北省荆门市第一人民医院呼吸内科（卢青）；515031 广东医学院汕头市中医院肾内科（蔡凯鹏）

卢青，E－mail：15071966885＠163．com