完全腹腔镜治疗成人Ⅰ型先天性胆管扩张症9例分析

陈 琳，马晨阳，张广贤，周固超，胡明华，王小明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

完全腹腔镜治疗成人Ⅰ型先天性胆管扩张症9例分析

陈 琳，马晨阳，张广贤，周固超，胡明华，王小明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨完全腹腔镜手术治疗成人Ⅰ型先天性胆管扩张症的技术要点，分析此手术方式的安全性和可行性。方法：回顾性分析我科2014年2月～2016年11月收治的9例完全腹腔镜手术治疗的成人Ⅰ型先天性胆管扩张症患者临床资料。结果：所有患者顺利完成完全腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术后顺利出院，手术时间(245.56±45.31)min，术中失血量(84.44±21.86)mL,术后住院时间(5.44±1.13)d，排气时间(2.44±0.53)d，首次进食流质时间(3.11±0.55)d；其中1例患者术后第3天出现腹腔内出血，经DSA栓塞治疗后成功出院。结论：完全腹腔镜手术治疗成人Ⅰ型先天性胆管扩张症具有术中创伤小、出血少，术后恢复快、并发症少等优点，值得临床推广。

腹腔镜；胆肠吻合；先天性胆管扩张症

先天性胆管扩张症是较为常见的先天性胆管畸形，通过胆管造影发现胆管扩张病变可以发生在肝内、肝外胆管的任何部位。1977年Todani等[1]根据胆管扩张的部位、范围和形态将其分为五种类型，其中Ⅰ型囊性扩张最常见，占80%～90%[2]。1995年Farello等[3]首次运用腹腔镜切除胆总管囊肿+胆肠Roux-en-Y吻合术，2002年李龙等[4]首次报道国内运用此项技术取得较好的效果，且是在小儿中开展腹腔镜辅助下手术，胆肠吻合在体外进行，对于成人中开展完全腹腔镜下手术报道较少。本文回顾性分析2014年2月～2016年11月我科行完全腹腔镜下手术治疗本疾病的9例患者临床资料，总结该手术的技术要点，进一步评价完全腹腔镜手术的安全性和可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年2月～2016年11月弋矶山医院肝胆外科收治的9例成人Ⅰ型先天性胆管扩张症患者；其中Ⅰa 6例、Ⅰc 3例，男性2人、女性7人，年龄19～46岁。体检发现，无任何症状者3例次，腹痛5例次，黄疸3例次，触及腹部包块1例次，合并腹痛及黄疸者2例次；病程3～90 d，囊肿直径2～11 cm，4例合并胆管结石。

1.2 手术方法

1.2.1 trocar位置 麻醉平稳后，患者取仰卧位，头侧抬高30°，于脐下作一直径10 mm横行切口，在左侧锁骨中线肋缘下及脐部稍上方，右侧腋前线肋缘下及锁骨中线脐部稍上方，分别做12 mm、5 mm、5 mm及12 mm切口，置入trocar，术者位于患者右侧，第一助手站于患者左侧，扶镜者站于患者两腿之间。

1.2.2 游离胆总管 超声刀离断肝圆韧带，用缝线经肝缘韧带残端垂直吊起肝脏，经腹壁穿孔引出并固定；电凝钩逆行从胆囊床剥离胆囊，胆囊床电凝止血，沿胆囊管继续游离，暴露胆囊动脉，用hem-o-lock夹闭并剪断，沿胰腺上缘解剖肝十二指肠韧带，游离出肝总动脉、胃十二指肠动脉及肝固有动脉，确认胃右血管后予以hem-o-lock夹闭并剪断。将胆总管牵向右侧，肝动脉牵向左侧，向肝门方向游离，确认其后方门静脉并予以保护，于胆总管后方解剖出肝右动脉，游离出胆总管囊肿全周(图1a)，于胆囊管汇合部上方胆管处离断胆总管，向右下方牵引胆总管，继续沿门静脉前侧壁游离胆总管周围组织，所遇小血管予以超声刀闭合后离断，至胰腺上缘将胆总管向右上方牵引，继续小心仔细向胰腺内缓慢解剖胆总管，直至胆管变细处，予以hem-o-lock夹闭囊肿末端变细处 (图1b)，移去标本置入标本袋内经穿刺孔取出。

1.2.3 胆肠及肠肠吻合 提起横结肠，确认Treitz韧带，距其15～20 cm处分离小肠系膜，保留空肠血管弓，用强生爱惜龙腔镜下切割吻合器离断空肠，确认两断端血供正常。切开右半胃结肠韧带，于结肠中血管右侧无血管区将空肠远端上提至肝门部，检查无张力，3-0可吸收缝线行胆肠端侧吻合(图1c、d)。距此吻合口下方40～50 cm处用强生爱惜龙腔镜下切割吻合器行肠肠侧侧吻合，以倒刺线连续缝合关闭吻合口。

1.2.4 检查关腹 分别于胆肠吻合口后方、肠肠吻合口旁放置引流管并自穿刺孔引出固定，逐个关闭各穿刺孔。

2 结果

9例患者均顺利完成完全腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术手术治疗，手术时间(245.56±45.31)min，术中失血量(84.44±21.86)mL,术后住院时间(5.44±1.13)d，排气时间(2.44±0.53)d，首次进食流质时间(3.11±0.55)d。术后第2天下床活动，通气后从流质饮食逐步过渡到普食。1例患者术后第3天腹腔出现500 mL左右暗红色血液，在DSA下显示十二指肠上端小血管出血，予以栓塞后止血成功，5 d后好转出院。9例患者术后病理均提示符合胆总管囊肿样病变，未见恶性病变。9例患者围手术期无胆漏、胰漏等近期并发症，术后随访3～38个月，经复查B超、MRCP、X线等后未发现肝内胆管结石、胆肠吻合口狭窄、胆管炎、肠梗阻等远期并发症。

a.游离肿大胆总管囊肿；b.夹闭囊肿末端变细处；c.3-0可吸收缝线行胆肠吻合；d.完成胆肠吻合

图1 完全腹腔镜下术中操作图

3 讨论

先天性胆管扩张好发于亚洲国家，发病率约为1∶13000，男女之比约为1∶4，约80%病例发生在儿童期[2，5]。扩张的囊壁常因炎症、单支潴留而发生溃疡，甚至癌变，其癌变率成人接近11%，较正常人群高出10～20倍，囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年人中合并胆石症可高达45%～70%[2]。典型临床表现为腹痛、黄疸、腹部包块三联征，由于获早期诊断者日渐增多，发现梭状扩张者增多，有三联征者尚不足10%，多数病例有一种或两种症状，成人以腹痛为主要表现，儿童以黄疸为主。本病确诊后应尽早手术，主要治疗手段是完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合。

腹腔镜技术治疗该疾病，相对开腹手术具有如下优点：①镜头由前下向后上的进入、强光的照射及放大4～8倍作用，能更好地显露肝门部组织结构，有助于门静脉、肝动脉及细小血管的观察，减少出血，9例患者出血(84.44±21.86)mL，均未输血。②对腹腔其他器官干扰小，可减少术后肠梗阻的发生。③腔镜下切割吻合器、倒刺线及超声刀的运用，减少了缝合、打结、止血等繁琐操作，临床上证实安全有效。④患者切口小，疼痛减轻，术后住院时间短，恢复快，9例患者术后住院时间(5.44±1.13)d，排气时间(2.44±0.53)d，只有1例出现出血，未有其他近、远期并发症。

肝门部由于解剖原因，组织结构复杂，血管丰富，而且胆总管囊肿多数反复炎症发作，囊肿周围纤维化，组织分离困难。腹腔镜手术主要存在以下两点困难：首先是囊肿和周围门静脉、肝动脉及胰腺段分离困难，其次是腹腔镜下胆肠吻合困难。我们对于完全腹腔镜下手术技巧有如下体会，①trocar位置：我们采取左侧锁骨中线肋缘下及右侧腋前线肋缘下各放置12 mm trocar，左侧trocar同胆肠吻合口成水平线，便于连续缝合，而且便于进入腔镜下切割吻合器行肠肠侧侧吻合。②囊肿游离：用超声刀或电凝钩按照由上至下，先前壁、右侧壁，再左侧壁、后壁的原则游离胆总管囊肿。对于巨大的胆总管，因影响解剖分离，可先在前壁戳小孔，吸出胆汁，便于操作。胆总管上端游离不建议过多，我们的经验是距离正常胆总管3～5 mm处用超声刀或腔镜下切割吻合器离断，肝门部胆管表面浆膜层尽量减少游离，避免使用电凝钩触及胆管断面，减少吻合口缺血情况发生。胆管开口修剪成“喇叭状”，直径大于1 cm，增加了吻合口面积，便于胆肠吻合口缝合及术后吻合口狭窄。少部分囊肿壁和周围门静脉、肝动脉粘连致密，过多的游离，容易出现不可控制的大出血，可残留少部分囊肿黏膜，用电凝钩烧灼。在分离至十二指肠后端及胰腺段时，此处血管丰富，容易出血及损伤胰管，我们的经验是将胆总管向右上方向提，无损伤血管钳向下向后压迫十二指肠，超声刀仔细分离末端胆总管。鲁葆春等[6]建议在胰腺段分离囊壁时应留意大于3 mm的血管，先用hem-o-lock夹闭再使用超声刀离断，以减少术后出血的发生。在胆总管突然变细处，用hem-o-lock夹闭胆总管，完成整个胆总管游离，避免残余胆总管而发生癌变可能[7]。部分合并胆总管结石病人，可使用胆道镜术中探查末端胆管，取出石头。③胆肠吻合：距离空肠盲端3～5 cm对系膜缘戳孔，略小于胆管直径(缝合过程中由于牵拉会扩大戳空)，肠管经过横结肠系膜无血管区上提至胆管开口(减少吻合口张力)，从后壁开始，由左向右予以3-0可吸收线连续和间断单层外翻缝合，间距约2 mm。而陈德兴等[8]采用在胆支空肠襻的两侧剪开大网膜，吻合完成后将空肠与肝门周围组织缝合，也可减少术后胆漏发生。对于缝线的选择，段小辉等[9]采用prolene连续缝合，此线细滑，可一次性收紧，术后5例患者无吻合口漏发生，笔者认为此线为不可吸收缝线，容易出现术后吻合口狭窄及结石形成，不提倡使用。王钊等[10]报道13例采用改良胆肠襻式吻合方法，即直接于结肠前行胆肠吻合，免去离断空肠及结肠后隧道的建立，缩短手术时间，促进患者术后恢复，但是由于存在病例少，随访时间短及空肠捆扎处是否有松弛等情况，仍需要进一步研究。主刀缝合过程中，助手沿着缝合路径收紧缝线。如果吻合口有张力，可在空肠浆肌层和肝圆韧带及胆囊三角处组织之间缝合两针。同时应避免空肠上提过程中扭转、空肠系膜游离过多及横结肠系膜孔较小，减少发生胆支空肠襻梗阻概率。胆支肠襻长度以40～50 cm为宜，过长容易发生扭转，过短则吻合口张力高且易发生反流性胆管炎。

综上所述，完全腹腔镜下手术治疗成人Ⅰ型先天性胆管扩张症安全可行，具有疤痕小、恢复快等优点，但腔镜下操作复杂，对术者要求高，需要娴熟的腔镜操作技术及对腹腔镜下并发症的应急处理技术[11]，在未来的先天性胆管扩张症手术中，腹腔镜应用将越来越广泛。

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Complete laparoscopy system for type I congenital bile duct dilatation: Analysis in 9 adultcases

CHEN Lin，MA Chenyang，ZHANG Guangxian，ZHOU Guchao，HU Minghua，WANG Xiaoming

Department of Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the technical aspects of complete laparoscopic surgery for type I congenital bile duct dilatation in adults,and assess the safety and feasibility of this surgical modality.Methods: Clinical data were retrospectively analyzed in 9 adult cases of type I congenital cystic dilatation of common bile duct treated with complete laparoscopy system in our department between February 2014 and November 2016.Results: Choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy was successfully performed in the 9 patients.Operative time was (245.56±45.31) min,intraoperative blood loss (84.44±21.86) mL,postoperative hospital stay (5.44±1.13) d,exhaust time (2.44±0.53) d,and first start of liquid food intake (3.11±0.55) d.One patient was complicated with intra-peritoneal hemorrhage on the third day after operation and was successfully managed under DSA.Conclusion：Complete laparoscopy system can be worthy of wider clinical recommendation for type I congenital bile duct dilatation in adults because of its less invasion,lower blood loss in operation,early recovery and fewer complications.

laparoscopy；hepatic duct jejunum anastomosis；congenital bile duct dilatation

1002-0217(2017)04-0361-03

2017-03-08

陈 琳(1990-)，男，2015级硕士研究生，(电话)18895348706，(电子信箱)1024521067@qq.com； 胡明华，男，主任医师，教授，硕士生导师，(电子信箱)490952564@qq.com，通信作者。

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.017