内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变的临床分析

何世保， 凌安生，朱芳来，伍 平，李 峰

(安庆市第一人民医院 消化内科，安徽 安庆 246003)

内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变的临床分析

何世保， 凌安生，朱芳来，伍 平，李 峰

(安庆市第一人民医院 消化内科，安徽 安庆 246003)

目的：评价内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗食管早期癌及癌前病变的临床效果及安全性。方法：46例食管早期癌及癌前病变的患者按治疗方法分为两组，23例接受ESD治疗的食管早期癌及癌前病变患者为治疗组，另23例接受内镜黏膜切除术(EMR) 的患者作为对照组。比较两组患者的病灶大小、平均手术时间、病灶切除情况、术后并发症。结果：治疗组病灶平均直径、平均手术时间高于对照组(P<0.05)；治疗组完整切除率及治愈性切除率高于对照组(P<0.05)；治疗组与对照组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论：ESD治疗食管早期癌及癌前病变安全有效，具有广阔的应用前景。

内镜黏膜下剥离术；食管早期癌；食管癌前病变；疗效

食管癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率及病死率均较高，如何改善食管癌的预后，降低病死率，是临床医生面临的难题。随着内镜技术的发展和上消化道早癌筛查项目的实施，食管早期癌及癌前病变的发现率及诊断率明显提高，内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)应用于食管早期癌及癌前病变取得一定疗效，但由于难以切除较大面积的病灶，限制其在临床上的应用；内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)可以切除较大范围的病灶，且有完整切除率高、局部复发率低的特点，在全球应用广泛[1]。为了分析食管早期癌及癌前病变患者采用内镜下黏膜剥离术临床治疗效果，我们对2012年5月～2015年10月在我科诊治的46例食管早期癌和癌前病变患者资料进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46 例食管早期癌和癌前病变患者按治疗方法不同分为治疗组(ESD组)23例，男14例，女9例；平均年龄(62.22±8.45)岁。对照组(EMR组)23例，男15例，女8例；平均年龄(61.74±6.09)岁。两组患者的年龄、性别比较差异无统计学意义。

入选患者术前均经过内镜检查及活检病理诊断为食管鳞状上皮高级别瘤变、原位癌或黏膜内癌，术前胸腹部CT未见转移病灶，超声内镜提示病变位于黏膜层，未侵及肌层。所有患者于术前签署内镜有创治疗知情同意书。术前血常规、出凝血时间、肝肾功能、肿瘤标记物、心肺功能无明显异常。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗器械 胃镜(GIF Q260J，奥林巴斯)，高频电切装置(ERBE IC-200)，IT刀、HOOK刀、针状刀，圈套器，注射针，氩气刀，热活检钳，金属钛夹，透明帽等。

1.2.2 手术方法 ESD组患者均采用气管插管全身麻醉，卢戈液食管染色，显示病灶边界，氩气刀距离病灶外缘0.5 cm处做标记，在病灶边缘标记点处多点注射甘油果糖、美兰、肾上腺素混合液使病灶隆起后进行操作，期间不断补充注射，使黏膜下组织与肌层充分剥离，先用针状切开刀切一小口，再以IT刀或HOOK刀沿病灶标记线的外缘切开病灶，IT刀完整剥离病灶，病灶切除后将标本平铺于泡沫板上，用大头针对标本四周进行固定，卢戈液再次染色，测量标本大小之后再送病理检查。

EMR组患者静脉全身麻醉或清醒状态，卢戈液食管染色，显示病灶边界，沿病灶外缘0.5 cm处予以氩气刀标记病灶范围，在病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射甘油果糖、美兰、肾上腺素混合液，直到病灶明显隆起；在透明帽的辅助之下将病灶吸入透明帽后，用圈套器切除，对于较大病灶一次不能完整切除者，或凹陷性病变注射隆起不明显者，可以分次切除病灶；切除标本固定于泡沫板之上，分次切除的标本应仔细拼排后大头针固定，卢戈液再次染色，测量标本大小之后再送病理检查。

1.2.3 术后处理、观察及随访 术后禁食24～72 h，常规给予抑酸、止血、抗炎补液等处理。密切观察患者胸腹部体征及大便情况，有无穿孔及迟发性出血，术后第l、3、6个月复查胃镜观察创面愈合情况、是否存在瘢痕狭窄及有无肿瘤复发，以后每12个月复查胃镜1次。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以百分数来表示，比较采用卡方检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病灶平均直径、平均手术时间比较 ESD组患者的病灶平均直径(3.93 ± 0.55)cm,大于EMR组(2.41 ± 0.32)cm，平均手术时间(85.17±10.10) min长于EMR组(37.17±7.96) min，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的病灶平均直径及手术时间的比较

组别病例数病灶平均直径/cm手术时间/minESD组233.93±0.5585.17±10.10EMR组232.41±0.3237.17±7.96t11.45617.901P0.0000.000

2.2 两组患者的病灶切除情况比较 ESD组有1例患者的病灶面积过大，未能一次性整块切除，完整切除率为95.65%，2例患者术后病理病灶基底见癌细胞残留，给予追加手术治疗，治愈性切除率91.30%，EMR的完整切除率65.21%，治愈性切除率为47.83%。两组患者完整切除率及治愈切除率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的病灶切除情况

组别病例数完整切除率/%治愈切除率/%ESD组2395.65(22/23)91.30(21/23)EMR组2365.22(15/23)47.83(11/23)χ24.9734.693P0.0260.030

2．3 两组患者并发症情况比较 ESD及EMR治疗食管早期癌及癌前病变的并发症主要有术中出血、穿孔，术后延迟出血及食管狭窄等，本组研究中ESD组患者发生术中穿孔1例，术中止血夹成功封闭，术中无不可控制的大出血，术后无延迟性出血病例，术后随访食管狭窄2例，并发症发生率为13.04%，EMR组患者延迟性出血2例，并发症发生率为8.70%。两组患者总的并发症发生率差异无统计学意义 (χ2=0.000，P>0.05)。

3 讨论

随着消化道早期癌内镜诊断技术的不断进步，使消化道早癌及癌前病变的检出率明显提高，内镜下治疗(EMR及ESD)创伤较小，既能完整切除病灶，进行精确组织病理学诊断，又能最大限度地保留正常组织及功能，术后并发症低，患者恢复快，治疗费用小[2-4]，被越来越多的医生所接受和推崇。

食管早癌病灶局限在黏膜层，应用EMR就可将病变完全切除，达到较好的治疗效果，无需开胸手术，但EMR对于直径>2 cm的病变，往往不能一次完全切除，分次切除会造成切除不完整或病理学上不易判断病灶范围和浸润深度，无法确定是否根治，难以对病情进行合理性评估，增加了术后病灶复发的风险。ESD则是在EMR基础上进一步发展而来，通过内镜，选择适宜的电刀，可一次性完整切除较大面积的浅表病变[5]，是内镜技术发展的里程碑，能够一次性完全切除直径>2 cm，甚至达到近10 cm的病变，ESD不仅能够整块切除较大的病灶，而且能够保存完整的肿瘤组织，有利于病理诊断[6]，随着近年内镜技术及器械的迅速发展，ESD已广泛应用于早期食管癌及癌前病变的治疗中，与外科根治性手术的疗效相当，且创伤小，恢复快，ESD治疗早期食管癌及癌前病变的完整切除率普遍超过90%，部分研究报道接近100%，治愈性切除率也多超过80%，Kim等[7]的Meta分析中776例接受ESD治疗的患者合并分析后发现，ESD治疗早期食管癌的完整切除率为95.1%，治愈切除率为89.4%。由于较高的治愈切除率，ESD术后的局部复发率较低，仅为0～3%，本研究ESD组完整切除率为95.65%，治愈性切除率为91.30%，与上述研究接近。ESD治疗的病灶较EMR大，手术操作较EMR更为复杂，对内镜操作技术的要求更高。本研究显示，ESD组患者的病灶平均直径较EMR组大，平均手术时间较EMR组长，差异有统计学意义(P<0.05)。

ESD治疗食管早癌及癌前病变的并发症主要是出血，穿孔及术后食管狭窄等，术中大量出血较少见，出血与多种因素相关，如病变大小及部位、血管分布、操作者经验技术等[8]，手术过程中有意识地预防出血，对少量渗血及时用氩气刀止血，剥离过程中发现裸露血管，行电凝处理可有效防止术中及术后出血，切除过程中如有喷血可用热活检钳或金属钛夹止血达到良好的止血效果，术后应用止血剂及抑酸剂均可预防出血。崔盈盈等[9]报道154例食管癌前病变患者行ESD治疗未见明显出血，本组23例患者ESD治疗未见明显出血，与上述报道一致。食管ESD穿孔的发生率较低，国外的发生率为0～4%，国内为0～11.5%[10]，手术过程中肌层暴露是穿孔的重要危险因素，术中穿孔多为线性，给予止血夹夹闭处理，术后禁食、胃肠减压，使用抗生素等治疗可恢复，保守治疗无效可考虑外科手术。本组研究并发穿孔1例，发生率3.85%，经保守治疗后恢复。

食管狭窄是ESD术后最常见的并发症，发生率为7%～18%，对于>3/4环周的病变，ESD术后狭窄率高达88%～100%[8]，ESD术后食管狭窄行球囊扩张治疗大多可以恢复，极少数对多次扩张治疗效果不明显的难治性狭窄患者需行食管支架置入，本组研究术后随访发生食管狭窄2例，发生率7.69%，经球囊扩张治疗后预后良好，ESD及EMR总并发症相近，差异无统计学意义(P>0.05)。

总之，对于较小的食管早期癌及癌前病变，EMR和ESD均可以较好地完整切除病灶；对于较大的病变，ESD的治疗效果更好，完整切除率及治愈性切除率均较高，术后并发症发生率差异无统计学意义，故ESD治疗早期食管癌及癌前病变安全有效，但ESD的技术操作比较精细，对手术者的专业知识及操作技巧要求较高，手术时间较长。因此，在不同的医疗机构，手术者应根据自己的专业水平和患者的病灶大小等具体情况，选择最适宜的治疗方案。

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Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancers and precancerous lesions

HE Shibao,LING Ansheng,ZHU Fanglai,WU Ping,LI Feng

Department Gastroenterology，The First People′s Hospital of Anqing,Anqing 246003，China

Objective： To evaluate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD) for early esophageal cancer and precancerous lesions.Methods: Forty-six patients with early esophageal cancer and precancerous lesions were allocated to ESD group(n=23) and EMR group(controls,treated with endoscopic mucosal resection,EMR,n=23).Two groups were compared pertaining to the lesion size,average operative time,lesion resection and complications.Results: The lesion removed had larger average diameter and the operative time was longer in ESD group(P<0.05),and ESD group had higher complete resection and curative resection than EMR group(P<0.05),yet the complications were not significantly different(P>0.05).Conclusion: ESD is an effective method for treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions,suggesting that it is promising in clinical application.

endoscopic submucosal dissection；early esophageal cancer；precancerous lesions；efficacy

1002-0217(2017)04-0349-03

2017-01-07

何世保(1972-)，男，主治医师，硕士，(电话)18956934090，(电子信箱)heshibao.ok@163.com。

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.013