颈前路单枚空心螺钉内固定治疗新鲜齿状突Ⅱ型骨折

张 玙， 徐宏光， 肖 良

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

·临床医学·

颈前路单枚空心螺钉内固定治疗新鲜齿状突Ⅱ型骨折

张 玙， 徐宏光， 肖 良

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨颈前路单枚空心螺钉内固定术治疗新鲜齿状突Ⅱ型骨折的临床疗效。方法： 回顾性分析2011年4月～2016年7月经皖南医学院弋矶山医院脊柱骨科诊治的9例齿状突Ⅱ型骨折患者的临床资料。结果：所有患者均获随访，平均随访时间为6个月。9名患者骨折均获良好复位，手术切口一期愈合，无血管、脊髓以及颈部重要器官损伤等并发症出现。术后X线平片显示骨折愈合，螺钉位置良好，寰枢关节稳定、活动度良好。9名患者术后末次随访ASIA评分均为E级。结论：颈前路单枚空心螺钉内固定术具有创伤小、恢复快等优点，是治疗新鲜齿状突Ⅱ型骨折较为理想的一种方法，但临床上应严格掌握手术适应证和禁忌证。

齿状突Ⅱ型骨折；颈前路手术；单枚螺钉；内固定

齿状突骨折发生率占颈椎骨折10%左右[1]，一般分为3种类型，其中Ⅱ型齿状突骨折最为常见，且为不稳定骨折，如治疗不当，极易引起寰枢椎脱位，进而损伤邻近的脊髓和血管，危及生命。齿状突Ⅱ型骨折治疗方式的选择一直是临床讨论的热点问题[2]。早期保守治疗方式包括HALO支架固定和颈围固定。但随后的观察研究发现上述保守治疗除了会给患者生活带来长期的不便，并没有明显提高骨折的愈合率[3]。自齿状突螺钉发明并应用于齿状突骨折治疗以来，不仅可以固定骨折断端以即刻恢复上颈椎的稳定性和寰枢椎的活动度，还能通过螺钉螺纹加压骨折断端来促进骨质早期愈合，且无需植骨融合，其临床疗效得到了广泛的认可[4-5]。基于此优势，我们对9例新鲜齿状突Ⅱ型骨折患者采用颈前路单枚空心螺钉内固定术，本研究对这些病例进行回顾性分析，旨在对手术相关事项以及并发症的预防进行初步的探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4月～2016年7月，我院共完成27例齿状突骨折的愈合治疗。本文仅对其中9例临床资料完整的患者进行回顾性分析，男6例，女3例；年龄19～77岁，平均(50.33±17.66)岁。高空坠落伤2例，摔伤7例。患者均有不同程度颈部疼痛和活动受限，伴或不伴四肢麻木。ASIA评分C级1例，D级4例，E级4例，详见表1。患者入院后行常规颈椎X线平片、颈椎CT三维和颈椎MRI检查。根据ANDERSON-D′ALONZO分型法[6]给予准确分型。

表1 9例齿状突Ⅱ型骨折患者一般临床资料

编号年龄/岁性别致伤原因ASIA分级Anderson-D'Alonzo分型手术时间/min术中出血/mL住院时间/d119男摔伤E齿状突Ⅱ型骨折9055259女摔伤E齿状突Ⅱ型骨折1001019364女摔伤E齿状突Ⅱ型骨折951514442男高空坠落D齿状突Ⅱ型骨折1101035560男摔伤D齿状突Ⅱ型骨折1151518631男摔伤D齿状突Ⅱ型骨折902029752男摔伤D齿状突Ⅱ型骨折952519877女摔伤E齿状突Ⅱ型骨折1203012949男高空坠落C齿状突Ⅱ型骨折105520

1.2 手术指征 ①患者年龄均>18岁，且未合并有严重的骨质疏松；②患者病程<0.5个月，均为新鲜齿状突骨折；③颈椎CT三维及重建显示，所有患者按照 Anderson-D′Alonzo 分型法均为齿状突Ⅱ型骨折；④颈椎MRI显示所有患者颈脊髓无明显水肿、变性等征象，寰枢关节横韧带无损伤；⑤患者无病理性骨折，未合并桶状胸、短颈、脊柱畸形、颈椎强直等。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，经左侧鼻插管行全身麻醉，麻醉成功后，双侧颈肩下垫棉枕使颈部后伸，在C臂机透视下行齿状突骨折断端复位，复位满意后，以克式针经皮肤定位，右侧颈前皮肤标记，患者口内填充软木塞以便于摄张口位平片。常规消毒、铺巾，于C2/3间隙水平取右颈前斜行切口，长约5 cm，切开皮肤及离颈阔肌，皮下潜行分离，将皮肤和皮下组织向切口两侧牵开。于胸锁乳突肌前缘打开封套筋膜，于肩胛舌骨肌上缘、颈动脉鞘和“内脏鞘”之间向深层分离，注意避免伤及重要动脉及气管食道，仔细止血，打开椎前筋膜，利用特制拉钩向近端显露至C2椎体下缘，C臂机再次透视定位确认位置无误。在导向器引导下自C2椎体前下缘穿入导针1枚，冠状面透视确保其位于齿状突中线位置，矢状面透视下经骨折线穿入远端骨块，测深，导向器保护下扩髓，经导针拧入相应长度空心螺钉，螺钉远端距远端骨块骨皮质2～3 mm。C臂机透视确认骨折断端复位可，螺钉位置良好。大量生理盐水冲洗切口，电凝完全止血，清点纱布和器械无误后，切口内置防粘连生物膜一块，逐层间断缝合皮下及皮肤。术后患者四肢自主活动，安返病房。

2 结果

9例患者手术时间 90～120 min，平均(102.22±10.93)min；术中出血量5～30 mL，平均(15±8.66)mL。手术后第2天患者即可佩带颈围下床自由活动，术后患者以预防感染、补液等对症支持处理为主，密切监测其生命体征和病情变化。9例患者手术切口均一期愈合，无感染，无颈部气管、食管和血管损伤等并发症发生，住院时间 5～35 d，平均(19±8.86)d。患者均未出现吞咽不适和吞咽困难等症状。出院后患者继续佩戴颈围3个月，3 个月后复查X 线平片观察螺钉及骨折线愈合情况。术后6个月复查X线平片了解骨折线愈合情况。所有患者均获随访，随访资料显示齿状突骨折愈合，螺钉位置良好，颈部屈伸、旋转活动正常。患者术前VAS疼痛评分为3～7分，平均(5.78±1.30)分，术后VAS疼痛评分为0～2分，平均(0.67±0.87)分；术前ASIA评分C级1例，D级4例，E级4例，术后末次随访均为E级，详见图1、2。

A：颈椎CT三维冠状面+矢状面重建， B、C、D：颈椎MRI。

图1 齿状突Ⅱ型骨折术前影像学检查

A、B：术后1个月， C、D：术后1年。

图2 齿状突Ⅱ型骨折术后随访X线平片

3 讨论

本研究选取的9例齿状突Ⅱ型骨折患者在接受颈前路单枚空心螺钉内固定术治疗后，均恢复了寰枢关节的稳定性和活动度，术前疼痛症状得到明显缓解，且无不适主诉。后续的随访结果显示，虽然手术只使用了单枚空心螺钉，但仍然达到了令人满意的骨折愈合效果。由于国人的齿状突相比西方人较小，我们认为双螺钉置入会延长手术的时间、增加手术的难度，而置入多个螺钉更会增加骨折移位的风险。

颈前路空心螺钉内固定术的主要特点是不仅要利用螺钉恢复齿状突的解剖结构完整与稳定，还要尽可能地恢复齿状突的倾角和齿状突的轴线。随着脊柱外科手术导航系统的迅猛发展，齿状突螺钉置入已经达到了很高的精度，然而颈前路空心螺钉内固定术仍存在着多种并发症，术中须注意：①避免植入螺钉位置不良。我们的经验是：一方面术中充分利用C臂机透视来确保螺钉置入位置准确，冠状位来判定进针点的左右位置和方向，矢状位来判定进针点前后位置和方向。一些体脂较厚的患者会影响C臂机图像的清晰度，我们常规在术前患者麻醉后将其头部以胶带固定在手术床，并保证患者鼻尖、胸骨角和剑突在同一条直线上，这样在确认C2椎体前下缘为进针点时可减少误差；另一方面，术中螺钉置入后及时透视观察其深度，保证螺钉螺纹顺利经过骨折线且尖端抵至远端骨块皮质下；此外，术后应嘱患者佩戴颈围保护颈椎稳定性，降低螺钉松动、断裂的可能性。②预防枢椎劈裂。术中导针穿入时位置应偏下，当C3椎体有阻挡时可适当凿除其部分前上缘。术前还需充分阅览和分析患者影像学资料，精确掌握进针点，做到心中有数，避免术中反复改道和置钉。③保证骨折断端得到良好复位。良好的复位是促进骨折愈合、减少并发症的前提。齿状突骨折多数伴不同程度的远端骨块移位。如果未能获得良好复位而贸然进行置钉，会非常容易引起远端骨块再次移位，即使强行置钉，也会因为螺钉拉力不足影响骨折断端愈合[7]。因此，我们在术前根据骨折线远端骨块的不同位置将齿状突Ⅱ型骨折再细分为前方移位、无移位和后方移位3种类型，以利于我们在术前通过适当调整颈部曲度来帮助复位。针对前方移位型骨折，我们过伸颈部使远端骨块向后移位，针对后方移位型骨折则反之，对于无移位骨折，则不予调整。④减少术中组织损伤。须充分掌握颈前部正常解剖结构。术中显露过程中无需刻意显露喉上神经，操作应轻柔，避免过度和反复牵拉气管、食管等组织。颈前路空心螺钉内固定术应用于临床已近35年，目前国内部分医院也已开展此类手术。但该手术不适合颈部粗短及桶状胸严重患者，因此临床医师仍应严格把握手术适应证和禁忌证。适应证已在手术指征部分提及，禁忌证包括：①陈旧性齿状突Ⅱ型骨折；②横韧带断裂以及合并有严重骨质疏松症；③病理性骨折；④脊柱畸形者。在这些情况下，后路手术可能是一种更好的选择[8-9]。总之，对于新鲜的齿状突Ⅱ型骨折患者，在条件允许情况下，颈前路单枚空心螺钉内固定术可以即刻重建寰枢椎功能，促进骨折愈合，改善患者预后。

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Treatment of fresh type Ⅱ odontoid fractures with anterior cervical single hollow screwfixation

ZHANG Yu,XU Hongguang,XIAO Liang

Department of Spinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical outcomes of treatment of fresh type Ⅱ odontoid fractures with anterior cervical single hollow screw fixation.Methods: The clinical data were retrospectively analyzed in 9 cases of type Ⅱ odontoid fractures treated with anterior cervical single hollow screw fixation in our department between April 2011 and July 2016.Results: All patients were followed for 6 months on average.The follow-up showed good recovery of the odonotoid fractures and primary healing of the incision in the 9 patients.No major complications of carotid artery 1aceration,nerve injury,airway obstruction,and implant failure occurred.Postoperative plane X-ray films indicated good fracture healing,better fixation,stable atlantoaxial joint and better motion range of the joint.ASIA score was in grade E for the 9 patients by finall follow-up.Conclusion： Although anterior cervical single hollow screw fixation for fresh type Ⅱ odontoid fractures may have series of advantages,including minimal invasion and early recovery,yet the surgical indications and contraindications should be rigorously assessed before operation.

type Ⅱ odontoid fracture；anterior cervical surgery；single screw；internal fixation

1002-0217(2017)04-0322-04

国家自然科学基金面上项目(81572185)

2017-03-10

张 玙(1984-)，男，主治医师，(电话)15155375729，(电子信箱)485227129@qq.com； 徐宏光，男，主任医师，教授，硕士生导师，(电子信箱)xuhg@medmail.com.cn，通信作者。

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.005