2%利多卡因环甲膜穿刺清醒气管插管最适插管时间分析

孟双双 张联义 齐敦益 刘苏 许铁

2%利多卡因环甲膜穿刺清醒气管插管最适插管时间分析

孟双双 张联义 齐敦益 刘苏 许铁

目的观察用2%利多卡因环甲膜穿刺表面麻醉清醒气管插管最适插管时间。方法60例择期手术可能困难气道需清醒插管患者, 按照随机数字法分为A、B、C组, 各20例。三组均采用2%利多卡因5 ml行环甲膜穿刺气管内表面麻醉, A组于表面麻醉后3 min行气管插管, B组5 min, C组8 min。比较三组插管前(T1)、插管时(T2)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)、插管时呛咳反应的情况。结果三组患者插管均一次成功, 未出现环甲膜穿刺失败, 局部麻醉药物中毒及插管相关并发症。T1时,三组患者HR、MAP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。T2时, B、C组HR、MAP均低于A组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；B、C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。C组患者插管时呛咳反应发生率为5%,均明显低于A、B组的35%、30%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论2%利多卡因行环甲膜穿刺表面麻醉清醒气管插管适宜时间至少5 min, 8 min时插管反应更小。

清醒气管插管；环甲膜穿刺；表面麻醉；利多卡因

临床麻醉工作中, 常常遇到困难气道, 采用保留患者自主呼吸, 在清醒或半清醒状态下气管插管, 是非常重要的处理手段［1］。如果术前评估患者可能存在面罩通气困难和(或)插管困难, 应该做好困难气道处理准备, 尤其是耳鼻喉科鼾症、睡眠呼吸暂停, 口腔科口腔颌面部畸形, 存在困难气道的患者, 还有肥胖、强直性脊柱炎、颈椎损伤患者等［2］。在实施气管插管前进行充分的气道表面麻醉, 能够减轻气道刺激, 争得患者的配合, 减轻插管期间心血管反应、血流动力学波动, 维持患者心率、血压平稳, 避免严重不良应激反应的发生［3］。而表面麻醉, 采用环甲膜穿刺虽然有创伤, 但最为确切, 临床最常使用2%利多卡因［4］。但在各种文献中, 利多卡因表面麻醉后多长时间实施气管插管的时间不一, 因此,多长时间更适宜, 是本实验所要解决的问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年1月～2017年2月收治的择期手术可能困难气道需清醒插管患者60例作为研究对象。患者入室后通过气道评估, 如张口度、颈部活动度、甲颏距离、M a l l a m p a t i分级、病史等资料评估为可能困难气道, 需行清醒气管插管。患者A S A分级Ⅰ～Ⅱ级, 其中男32例, 女28例,年龄18～70岁。按照随机数字法分为A、B、C组, 各20例。A组男11例, 女9例；B组男10例, 女10例；C组男11例,女9例。三组患者性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 排除标准 排除近期呼吸道感染患者、心肺脑血管疾病患者、肝肾功能异常者、神志不清或沟通障碍者、利多卡因过敏及凝血功能异常患者、插管非一次置入者、严重缓慢型心律失常患者。

1.3 麻醉方法 术前禁食8 h、禁饮6 h。患者入室后予外周静脉穿刺, 五导联心电图监护, 无创血压监测, 脉氧饱和度监测。面罩吸氧, 流量4 L/m i n,咪达唑仑0.02～0.04 m g/k g静脉推注。插管准备就绪后向患者说明穿刺的原因, 争得配合, 然后开始实施表面麻醉, 穿刺点常规消毒, 左手食指和拇指固定皮肤, 右手持注射器垂直刺入环甲膜处, 边进边回抽, 穿刺成功有落空感, 回抽见空气, 将2%利多卡因5 m l快速注入, 拔出注射器, 用干棉签压迫片刻不出血即可。推针后计时, A组3 m i n后可视后镜下行气管插管, B组5 m i n, C组8 m i n。接呼末二氧化碳确认插管成功后给予舒芬太尼0.5 μg/k g, 丙泊酚2 m g/k g, 顺式阿曲库铵0.2 m g/k g, 辅助呼吸后行机控呼吸。所有患者均由麻醉医师甲抽取药物, 麻醉医师乙实施环甲膜穿刺及可视喉镜下气管插管操作, 由麻醉医师丙记录数据。

1.4 观察指标 观察并记录三组患者T 1、T 2时的H R、M A P, 记录患者插管过程中发生呛咳反应例数。

1.5 统计学方法 采用S P S S 13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者T 1、T 2时的H R、M A P比较 三组患者插管均一次成功, 未出现环甲膜穿刺失败, 局部麻醉药物中毒及插管相关并发症。T1时, 三组患者HR、MAP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。T2时, B、C组HR、MAP均低于A组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；B、C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 三组患者插管时呛咳反应发生率比较 C组患者插管时呛咳反应发生率为5%, 均明显低于A、B组的35%、30%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 三组患者T 1、T 2时的H R、M A P比较

表1 三组患者T 1、T 2时的H R、M A P比较

注：与A组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＞0.05；1 m m H g=0.133 k P a

指标时间A组(n=20)B组(n=20)C组(n=20) H R(次/m i n)T 1 67.6±3.866.8±5.168.2±2.4 T 2 88.3±6.5 82.7±4.3a80.9±3.7abM A P(m m H g)T 1 96.5±4.797.1±3.395.8±5.4 T 2108.4±8.6101.4±6.3a100.8±3.9ab

表2 三组患者插管时呛咳反应发生率比较(n, %)

3 讨论

气管插管需要用喉镜暴露声门, 咽喉、会厌、声门及声门下神经分布密集, 插管刺激引起交感-肾上腺系统激活,心血管反应, 患者出现呛咳、恶心等剧烈反应［5］。常规全身麻醉采用诱导后插管, 大大减轻了插管反应, 然而当患者存在可能困难气道条件时, 首先要保证患者气道安全, 因此采用清醒、半清醒保留自主呼吸插管, 是非常必要的安全措施。

表面麻醉是否充分, 是清醒气管插管成功的关键, 采用环甲膜穿刺, 注入局部麻醉药是常用的方法。利多卡因是酰胺类局部麻醉药, 通过阻断神经细胞膜上Na+通道, 产生局部麻醉作用, 起效迅速、穿透性强, 对组织刺激性小, 黏膜表面麻醉吸收的速度较快［6,7］。利多卡因持续作用时间一般为 20～40 min。

在临床实践中, 实施环甲膜穿刺后多长时间行气管插管,往往依据麻醉医生经验, 过早插管, 患者插管反应依然较为强烈, 插管时间过晚, 由于个体差异, 局部麻醉药作用可能消退, 等待时间较长, 增加患者痛苦。本研究结果显示, 环甲膜穿刺后, 8 min组效果更佳, 插管呛咳反应更少。因此,提示临床实践中, 行清醒半清醒保留自主呼吸插管时, 可以提前进行环甲膜穿刺, 待表面麻醉充分后再行气管插管, 另外在等待期间可以充分地给氧去氮, 增加氧储备, 充分氧合。也可以采用多种方式如静脉泵注右美托咪定, 吸入七氟烷等方式使患者插管期间血流动力学波动更为平稳, 进一步降低插管反应, 这些还有待于进一步研究［8］。

总之, 用5 ml 2%利多卡因行环甲膜穿刺表面麻醉, 进行保留自主呼吸的气管插管, 5～8 min的表面麻醉时间更为充分、确切, 能够更大程度地减轻患者的血流动力学波动, 8 min呛咳不适反应更少, 可为相关麻醉提供参考和借鉴。

［1］ 于布为, 吴新民, 左明章, 等.困难气道管理指南.临床麻醉学杂志, 2013, 29(1):93-98.

［2］ 钟寅波.困难气道的处理.浙江大学, 2011.

［3］ 王栋, 杨文燕, 陈文栋, 等.不同表面麻醉方法用于纤维支气管镜引导清醒气管插管的效果观察.昆明医科大学学报, 2014, 35(12):98-100.

［4］ 程玉生, 陆志伟.利多卡因对支气管镜检查的麻醉效果评价.中华肺部疾病杂志(电子版), 2013, 6(1):54-56.

［5］ 刘芳.两种麻醉方法在纤维支气管镜患者检查中的效果比较.中国实用医刊, 2013, 40(22):16-17.

［6］ Antoniades N, Worsnop C.Topical lidocaine through the bronchoscope reduces cough rate during bronchoscopy.Respirology, 2009, 14(6):873-876.

［7］ Simmons ST, Schleich AR.Airway regional anesthesia for awake fiberoptic intubation.Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2002, 27(2):180-192.

［8］ 常华, 朱珊珊, 衡垒.利多卡因雾化吸入表面麻醉下清醒气管插管在自主摆放手术体位中的应用.中国基层医药, 2015(19): 2916-2918.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.037

2017-04-28］

221000 徐州医科大学附属医院麻醉科(孟双双张联义 齐敦益 刘苏)；徐州医科大学急救与救援医学系(许铁)