去甲肾上腺素的应用剂量对感染性休克患者血流动力学及预后的影响

颜春悦?叶晓东?蒋龙元

[摘要] 目的 分析去甲肾上腺素的应用剂量对感染性休克患者血流动力学及预后的影响。方法 选取2010年2月～2016年12月我院感染性休克患者42例，随机分为治疗组和常规组。常规组患者在病因治疗、容量治疗的基础上静脉滴注去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min），治疗组患者在常规治疗的基础上静脉滴注去甲肾上腺素0.3μg/（kg·min），之后每 5分钟增加一次剂量，直至达到最高剂量 1.0μg/（kg·min）。分别比较治疗前，治疗后6、12、24h患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心脏指数（CI）、全身血管阻力指数（SVRI）、中心静脉压（CVP）等血流动力学指标，统计治疗期间的不良反应和并发症的发生情况进行预后比较。结果 治疗组与常规组的MAP、HR、SVRI、CI和CVP等血流动力学参数比较差异无统计学意义，与治疗前比较，两组治療后6、24h的MAP升高、HR及CVP降低，差异有统计学意义。治疗组不良反应和并发症的总发生率比常规剂量组高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在感染性休克患者的治疗，大剂量的去甲肾上腺素并不会增加疗效，且会增加毒副反应，加重循环的障碍，影响患者的预后。

[关键词]去甲肾上腺素；感染性休克；血流动力学

[中图分类号] R363 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-72-03

Effect of norepinephrine dose on hemodynamics and prognosis in patients with septic shock

YAN Chunyue1 YE Xiaodong1 JIANG Longyuan2

1. Department of Emergency， Shanwei Second People's Hospital， Shanwei Yihui's Funds Hospitals， Shanwei 516600， China； 2. Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of norepinephrine dose on hemodynamics and prognosis in patients with septic shock. Methods 42 cases of septic shock in our hospital from February 2010 to December 2016 were selected and randomly divided into treatment group and routine group. Patients in routine group were treated with intravenous infusion of norepinephrine 0.1μg/（kg · min） on the basis of etiological treatment and volume therapy， and patients in treatment group were teated with intravenous infusion of norepinephrine 0.3μg/（kg · min） on the basis of conventional treatment， and then， the dose was increased every 5min until the highest dose was 1g/（kg· min）. The hemodynamic indexes such as mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， heart inde （CI）， systemic vascular resistance index （SVRI）， central venous pressure（CVP） and so on were compared before and after treatment in 6， 12 and 24h patients， respectively. The prognosis of the adverse events and complications was compared during a statistical treatment. Results The hemodynamic parameters such as MAP， HR， SVRI， CI and CVP in the treatment group and the conventional group were not significantly different. Compared with before treatment， the 6 groups of MAP， 24h， HR and CVP decreased after treatment， and the difference was statistically significant between two groups. The total incidence of adverse reactions and complications in the treatment group was higher than that in the routine dose group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of septic shock， large doses of norepinephrine do not increase efficacy. And it can increase the side effects， aggravate the circulatory disorder， and affect the prognosis of the patients.

[Key words] Norepinephrine； Septic shock； Hemodynamics

感染性休克是由于重度微生物感染而引起的急性血运障碍，会导致机体组织器官的缺血缺氧，甚至导致多器官功能衰竭（MODS），是一组复杂的临床综合征，病死率高达50%[1]。目前临床上针对感染性休克的主要治疗手段是液体复苏结合血管活性药物，旨在改善患者的血运循环。去甲肾上腺素（NE）是常用的血管活性药物，可以有效改变患者的血流动力学，快速收缩血管，提升血压，保证心

脑肾等重要器官的供血[2]，争取抢救时间。然而有研究指出，大剂量去甲肾上腺素的应用也会导致严重的不良反应，反而加重患者的病情，影响患者的预后[3-4]，因此去甲肾上腺素在患者的应用急用剂量也值得斟酌，为此本研究将探讨去甲肾上腺素的应用剂量对感染性休克患者血流动力学及预后的影响[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2016年12月在我院收治的感染性休克患者42例作为研究对象，其中男22例，女20例，年龄 38～65岁，平均（56±2）岁。42例患者采用随机数字表法分为治疗组和常规组，每组21例。治疗组患者男12例，女9例，年龄41～67岁，平均（49±5）岁。常规组患者男10例，女11例，年龄38～70岁，平均（54±5）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：急性冠脉综合征、严重心脏瓣膜病变、心律失常、急性肝衰竭、急性肾衰竭的患者，治疗24h内病死患者，去甲肾上腺素抵抗者。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

常规组患者在病因治疗、容量治疗的基础上静脉滴注去甲肾上腺素[远大医药（中国）有限公司，H42021301]0.1μg/（kg·min）。治疗组患者在常规治疗的基础上静脉滴注去甲肾上腺素0.3μg/（kg·min），之后每 5分鐘增加一次剂量，直至达到最高剂量 1.0μg/（kg·min）。

1.3 观察指标

分别比较治疗前、治疗后6、24h患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心脏指数（CI）、全身血管阻力指数（SVRI）、中心静脉压（CVP）等血流动力学指标。随访统计治疗期间心悸、眩晕、呕吐、肾衰竭等不良反应和并发症的发生情况进行比较。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件对病例数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，比较行t检验；计数资料采用χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血流动力学参数的比较

与治疗前比较，两组治疗后6、24h的MAP升高、HR及CVP降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前及治疗后，治疗组与常规组的MAP、HR、SVRI、CI和CVP等血流动力学参数组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者不良反应及并发症的发生率比较

治疗组心悸、眩晕、呕吐、肾衰竭等不良反应和并发症的总发生率为28.6%（6/21），常规组不良反应和并发症的总发生率为9.5%（2/21），差异有统计学意义（χ2=6.587，P<0.05），见表2。

3 讨论

感染性休克是难治性休克，感染后细菌释放内毒素入血，促进机体产生大量NO促进血管平滑肌舒张，导致血流动力学紊乱以及组织器官的有效灌注压降低[6]，此时若选择大量补液则会由于血管通透性增加，大部分液体会渗出到组织间隙从而加重休克[7]，因此临床上多采取大量液体复苏联合血管活性药物治疗。去甲肾上腺素是临床上普遍运用的血管升压药，它通过作用于血管平滑肌内分布的α受体[8-9]，来收缩血管，增加外周血管阻力，降低血管通透性，还可以增加心脏后负荷，从而通过减少静脉床的血容量来增加心脏前负荷[10]。来有效改善机体的血液循环，增加器官和组织的灌注压，为液体复苏争取时间，改善患者休克[11-12]。

但是临床上对于去甲肾上腺素的应用剂量研究甚少，去甲肾上腺素增加血管活性，但其也存在一定的毒副作用。本研究治疗组与常规组的MAP、HR、SVRI、CI和CVP等血流动力学参数比较差异无统计学意义，与治疗前比较，两组治疗后6、12、24h的MAP升高、HR及CVP降低，差异有统计学意义，治疗组心悸、眩晕、呕吐、肾衰竭等不良反应和并发症的总发生率比常规剂量组高。从以上结果不难得出，去甲肾上腺素的大剂量与小剂量的疗效差异不明显，而大剂量去甲肾上腺素的应用反而会增加患者的不良反应[13]。张琳等[14]对7例重度休克患者使用大剂量去甲肾上腺素进行抢救，最终4例患者死亡，3例存活，结果提示大剂量去甲肾上腺素并不能增加抢救的成功率。而笔者也提出，患者应该在休克早期使用去甲肾上腺素，即使大剂量使用去甲肾上腺素也不应超过2h。这就提示我们，在感染性休克患者的治疗，大剂量的去甲肾上腺素并不会增加疗效，且会增加毒副反应，加重循环的障碍，严重者会造成肾脏等机关的衰竭[15]，影响患者的预后，而在合理剂量的情况下，去甲肾上腺素治疗可充分发挥作用，且毒副作用小[16]。

感染性休克的治疗在临床上仍是一大难题，正确的处理早期感染性休克可以有效地减少病死率，去甲肾上腺素半衰期短，停药后药效立即消失，通过微量泵及有效地血流动力学检测我们可以观察患者变化以及时调整药量，便于控制，而去甲肾上腺素也需控制在一个合理用量中，切忌看不到疗效以盲目地增大剂量，不仅对治疗效果没有任何改进作用且会造成严重并发症[17]，临床上合理剂量需要每位医生做出正确的判断，治疗方案因根据病情的不同而个体化设计。

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（收稿日期：2017-02-10）