微肾镜联合大功率钬激光治疗复杂肾结石患者的效果

于汝通++++++蒋泉++++++张剑++++++陈志强++++++崔玉婕++++++孙国良

[摘要] 目的 探討微肾镜联合大功率钬激光治疗复杂肾结石患者有效性和安全性。 方法 选取2015年3月～2016年9月河北省承德市中心医院收治的60例复杂肾结石患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（n=30）和对照组（n=30），观察组采用微肾镜联合大功率钬激光治疗，对照组采用大通道经皮肾镜取石术治疗，比较两组临床指标（术中出血量、手术时间、住院时间及术后下床活动时间），结石清除、复发及并发症发生情况，术前及术后2 h、24 h、7 d、30 d血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平变化。 结果 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间及术后下床活动时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组结石清除率（93.3%）明显高于对照组（73.3%），结石复发率（3.3%）明显低于对照组（20.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后并发症发生率（6.6%）明显低于对照组（36.7%），差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后24 h、7 d、30 d的Cr、BUN水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 微肾镜联合大功率钬激光治疗复杂肾结石效果好，安全性高，有助于肾功能恢复，值得临床推广应用。

[关键词] 复杂肾结石；微肾镜；钬激光；安全性

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of micro percutaneous nephrolithotomy combined with high power holmium laser in the treatment of complex nephritic stone. Methods 60 patients with complex nephritic stone in Chengde Central Hospital， Hebei Province from March 2015 to September 2016 were selected as research subjects. They were randomly divided into observation group （n=30） and control group （n=30） by random number table， observation group was treated with micro percutaneous nephrolithotomy combined with high power holmium laser， control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， the clinical indexs （intraoperative blood loss， operation time， hospitalization time and postoperative time to get out of bed， stone clearance， recurrence and complications， the levels of serum creatinine （Cr） and urea nitrogen （BUN） at preoperative and postoperative 2 h， 24 h， 7 d， 30 d between two groups were compared. Results The intraoperative blood loss in observation group was less than that in control group， time of operation， the time of hospitalization and the time of getting out of bed in observation group were significantly shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The removal rate of stone in observation group （93.3%） was significantly higher than that in control group （73.3%）， the recurrence rate in observation group （3.3%） was significantly lower than that in control group （20.0%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group （6.6%） was significantly lower than that in control group （36.7%）， the differences was statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum Cr and BUN at postoperative 24 h， 7 d， 30 d in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Micro-renal mirror combined with high-power holmium laser in the treatment of complex kidney stones is good， safe， contribute to renal function recovery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Complex nephritic stone； Micro percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser； Safety

肾结石属于泌尿系统常见病及多发病，可导致尿路堵塞，进而引起肾积水，甚至发展为尿毒症，严重威胁患者生命安全。复杂肾结石是指直径超过2.5 cm的较大体积结石，具有分布广、术中清除率低及术后易复发等特点，是目前临床研究的热点[1-4]。既往临床上常采用传统开放式手术治疗复杂肾结石，但其创伤大，且并发症多，患者预后差[5-6]。近年来，碎石技术得到不断发展，经皮肾镜碎石术（PCNL）被用于治疗复杂肾结石。微造瘘经皮肾镜取石术（MPCNL）建立微造瘘（16F或18F）工作通道，以微肾镜碎石术清除结石，相比于PCNL具有创伤小、出血少及恢复快优点。大功率钬激光通过在光纤接触面形成超短距离微爆破迅速将结石粉碎成细砂状，可粉碎任何成分的结石，碎石成功率高。本研究主要观察微肾镜联合大功率钬激光治疗复杂肾结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年9月河北省承德市中心医院收治的60例复杂肾结石患者作为研究对象，均经腹部X线平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）或B超等检查确诊。纳入标准：①年龄18～75岁；②结石直径>2 cm且存在肾功能不全、感染等高危因素；③患者或其家属对本研究了解并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心、肝、肺功能障碍，不能行手术治疗者；②合并高血压、糖尿病且未得到有效控制、精神疾病及凝血功能障碍者；③过于肥胖而导致经肾造瘘困难者；④近1个月曾服用华法令、阿司匹林等抗凝药物者。采用随机数字表法将上述患者分为观察组和对照组，每组30例，其中观察组男18例，女12例，年龄20～73岁，平均（46.5±13.1）岁，病程1～19个月，平均（5.2±1.8）个月，双侧结石19例，单侧结石11例，鹿角形结石11例，多发性结石12例，马蹄肾结石3例，孤立性肾结石3例，肾盏憩室结石1例；对照组男17例，女13例，年龄20～75岁，平均（47.1±16.2）岁，病程1～18个月，平均（5.0±1.9）个月，双侧结石18例，单侧结石12例，鹿角形结石13例，多发性结石11例，马蹄肾结石2例，孤立性肾结石2例，肾盏憩室結石2例。两组患者性别、年龄及病程等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

观察组采用微肾镜联合大功率钬激光治疗，先行硬膜外阻滞麻醉，常规消毒铺巾后嘱患者取膀胱截石位，于输尿管镜辅助下逆行插入5F输尿管导管，插管成功后取俯卧位，向导管内注水形成人工肾积水。在B超引导下于第11肋间或第12肋下与腋后线交界穿刺，观察肾脏形态，感觉有突破感为进入集合区，退出针芯，如有尿液从穿刺位置流出则置入斑马导丝至输尿管，以扩张器将穿刺点扩张至F14～F16，留置Peel-Away鞘，退出扩张器。经鞘插入微肾镜，直视下寻找结石，灌注泵冲洗，击碎结石，并将其排出体内。同时在监视器下以钬激光气压弹道碎石机粉碎结石，较大结石以结石钳取出，结石清除完毕后患侧顺尿管内留置双J管1～3个月。

对照组采用大通道经皮肾镜取石术治疗，穿刺及穿刺点扩张操作同观察组，再通过入镜管道置入输尿管镜，探查结石位置，对于较大结石可采用取石钳取出，较小结石则在输尿管镜直视下以气压弹道碎石机进行粉碎。取石完毕后置入双J管1～3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 记录并比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间及术后下床活动时间。

1.3.2 结石清除及复发情况 4周后复查，统计两组患者结石清除率和复发率。

1.3.3 并发症发生情况 记录两组并发症发生情况，并发症包括切口感染、出血、尿瘘、肾绞痛、输尿管损伤。

1.3.4 肾功能变化 观察两组患者术前、术后2 h、术后24 h、术后7 d、术后30 d的肾功能变化情况，指标包括血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）。

1.4 统计学方法

SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组术中出血量明显少于对照组，手术时间、住院时间及术后下床活动时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者结石清除率和复发率比较

观察组结石清除率明显高于对照组，结石复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者手术前后Cr、BUN水平比较

相比于术前，两组术后Cr、BUN水平呈先升高后降低趋势；观察组术后24 h、术后7 d、术后30 d的Cr、BUN水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4～5。

3 讨论

复杂肾结石属于泌尿外科常见疾病，其治疗难度大，原因主要与结石大小、形状等有关，另外亦受肾功能损伤、尿路感染等因素的影响。以往临床上主要采用体外冲击波碎石术（ESWL）、开放手术治疗复杂肾结石，但开放手术术中需对肾蒂血管进行阻断，同时切开肾实质，创伤较大，易损伤患者肾脏功能[7]。与此同时，开放式手术术后复发率较高，对于病情严重需反复清石的患者易导致肾衰竭，且尿瘘、感染等术后并发症发生率高[8]。ESWL易残留碎石，术后易复发，二次清石创伤大[9]。有研究[10]指出，复杂肾结石患者结石下方存在炎性息肉，输尿管相对狭窄，因而不易置入输尿管镜，即便置入成功也易损伤输尿管。因此，探寻一种安全有效的复杂肾结石手术治疗方法具有重要意义。

近年来，PCNL广泛用于治疗复杂肾结石。该技术以肾穿刺为基础，通过置入肾镜取石或碎石，对于体积较大结石采用气压弹道碎石机粉碎，体积较小结石则以钳子夹取[11]。PCNL主要采用大通道治疗复杂肾结石，可清除碎石后较大体积结石，同时术野清晰，在很大程度上增加了一次碎石率。但大通道易损伤患者肾组织，术中及术后并发症均较多，其中术后并发症为5%～14%[12-14]。MPCNL在肾集合系统和皮肤间建立通道，置入内镜于肾盂、肾盏及输尿管内，同时充分利用钬激光瞬间释放高能量碎粉结石[15-16]。王舟怡等[17]研究指出，相比于大通道PCNL，MPCNL治療输尿管上段结石可显著降低肾内压，由于肾内压升高可导致肾功能损伤，进而影响肾血流动力学。因此，MPCNL具有一定的肾保护作用。与此同时，采用扩张器建立大通道会压迫组织而阻碍血流，进而加重损伤通道壁。国外亦有研究[18]比较大通道PCNL和MPCNL对肾皮质损伤的影响，指出MPCNL对通道旁血管损伤更小，不易导致术后损伤血管支配区域皮质梗死。钬激光属于一种高能脉冲式固体激光，是目前公认的腔内碎石的最好能源。其通过软光纤传导，瞬间产生的激光峰值功率高达10 kW，并被机体组织吸收[19-20]。钬激光可高效粉碎直径>1 cm的结石，且粉碎后的结石可以细小颗粒形式排出体外。与此同时，钬激光可剥离已包埋在息肉中的结石块，促进结石排尽。

本研究得到观察组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间及术后下床活动时间明显短于对照组，且结石清除率明显高于对照组，结石复发率、术后并发症发生率明显低于对照组（P < 0.05），证实了MPCNL联合大功率钬激光治疗复杂肾结石具有术中出血少、结石清除率高、术后恢复快、并发症少等优点；此外，本结果显示，观察组术后24 h、7 d、30 d的Cr、BUN水平显著低于对照组（P < 0.05），表明MPCNL联合大功率钬激光对肾功能影响小，术后恢复快，其原因为MPCNL穿刺过程缩短了抵达肾结石的最小肾皮质距离，避免了损伤通道周围肾血管；另外，MPCNL清除结石可清晰观察肾皮质厚度，并判断结石与周围肾组织的位置关系，有助于减轻肾损伤[21-23]。钬激光则基于热效应，并具有很强的吸水性，将结石气化后使其成为小颗粒而排出体外[23]。值得一提的是，钬激光的操作需仔细，如出现操作失误则极易损伤肾脏和输尿管，进而影响患者术后恢复和预后[24]。

综上所述，MPCNL联合大功率钬激光治疗复杂肾结石具有术中出血少、结石清除率高、术后恢复快、并发症少等优点，并对肾功能影响小，临床疗效显著，安全性高，值得临床推广应用。

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