经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床效果

符祖昶+++++王清铿++++++尤瑞金++++++周潘宇

[摘要] 目的 探讨经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（PELD）治疗腰椎间盘突出症的临床效果。 方法 选择2013年1月～2016年1月解放军第180医院收治的126例腰椎间盘突出症患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各63例。观察组行PELD，对照组行椎板开窗腰椎间盘切除术，术后随访12个月。比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间，并用疼痛视觉类比评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）与改良MacNab标准来评定手术效果。 结果 观察组的切口长度、术中出血量及住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后两组患者的VAS与ODI均较术前改善，但观察组的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组術后改良MacNab标准评价疗效，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 应用PELD治疗腰椎间盘突出症能减少术中出血量，减小手术切口，缩短住院时间，提高手术疗效，改善患者术后生活质量，值得临床推广。

[关键词] 腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；微创手术；椎间盘切除术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0080-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） in the treatment of patients with lumbar disc herniation. Methods From January 2013 to January 2016， in 180 Hospital of PLA， 126 patients with lumbar disc herniation were divided into two groups according to the random number table， with 63 cases in each group. The observation group was given PELD， the control group was given fenestration discectomy， they were followed up for 12 months. The operative incision length， operation time， hemorrhage volume and hospitalization days of two groups were compared. The clinical outcome were evaluated by visual analogue score （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and modified MacNab standard. Results Operative incision length， hemorrhage volume and hospitalization days in observation group was significantly less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The ODI and VAS of two groups were improved after operation， and the improvement in observation group was significantly more obvious than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The curative effect evaluated modified MacNab standard of observation group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of PELD in the treatment of lumbar disc herniation can reduce hemorrhage volume， decrease operative incision length， shorten operation time， improve treatment efficacy and improve patients， quality of life. It is worth of clinical promotion.

[Key words] Lumbar disc herniation； Percutaneous transforaminal endoscopy； Minimally invasive operation； Discectomy

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的病因。腰椎间盘发生退行性改变后，在外力作用下纤维环破裂，髓核向后突出或脱出，压迫脊髓神经根及马尾神经，导致腰痛与下肢放射痛等症状，称为腰椎间盘突出症[1]。腰椎间盘突出症首选保守治疗，在保守治疗无法取得满意疗效时，一般选择外科手术治疗。随着微创外科技术的不断发展，脊柱内镜技术越来越多地被应用于腰椎间盘突出的治疗中[2]。PELD是常用的脊柱微创术式之一，具有良好的疗效。解放军第180医院（以下简称“我院”）在腰椎间盘突出症患者的治疗中应用PELD，疗效良好，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用前瞻、随机对照研究的方法，选取2013年1月～2016年1月于解放军第180医院行手术治疗的126例腰椎间盘突出症患者，男79例，女47例；年龄20～76岁，平均（45.7±3.2）岁；中央型突出35例，旁中央型突出62例，极外侧型突出29例；病程3个月～20年，平均（41.3±2.8）个月。所有病例均经影像学检查明确诊断；均经保守治疗超过3个月，疗效不佳，要求手术治疗。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各63例。对照组行传统椎板开窗腰椎间盘切除术，观察组行PELD。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 患者取俯卧位，卧于骨科专用手术床上，双上肢置于头侧，腰椎稍后凸，使身体呈直线。常规消毒铺单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉。首先在正位X线透视下标识出经椎间盘上缘的水平线，然后在侧位X线透视下，标定经椎间盘上缘的侧位线。以上两条线的交汇点即为穿刺点。进针点选择：在正位X线透视下将导棒头端定位于棘突中线，在侧位X线下将头端定位于病变椎间盘下方椎体的后上缘。在正侧位X线透视下调整穿刺针的方向，缓慢进针，使穿刺针经椎间孔穿入病变节段的椎间盘内。拔出针芯，在导丝为中点的皮肤上切开7～8 mm的小切口，插入扩张导棒，并将扩张导管逐级插入，扩大手术通路。取出导管，插入TESSYS专用磨钻，绞除下位椎体上关节突外侧缘部份骨质。依次放入5、6.5、7.5 mm直径的磨钻，逐渐扩大椎间孔，直到能放入工作套管为止，经工作套管插入椎间孔镜，用髓核钳将突出、脱出或游离的髓核组织慢慢切除，探查并松解神经根。最后将纤维环撕裂口皱缩成形，充分止血，依次取出椎间孔镜和工作套管，缝合伤口，包扎。

1.2.2 对照组 行标准后路椎板开窗腰椎间盘切除术，手术均由同组医师实施。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度和住院时间。术后随访时间为12个月，记录患者术前和术后1、6、12个月的Oswestry功能障碍指数（ODI）[3-4]与疼痛视觉类比评分（VAS）[5-6]。患者术后12个月随访时用改良MacNab标准评分[3]，优：腰腿痛消失，直腿抬高>70°，下肢感觉正常，肌力正常；良：偶有轻微腰腿疼痛，不影响工作生活，直腿抬高比术前增加30°，但<70°，肌力4级；可：腰腿疼痛较术前有所减轻，有时需服用止痛药，直腿抬高比术前增加15°，但<30°，肌力3级；差：手术前后无变化甚至加重，须服用止痛药。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术资料比较

所有患者的手术均顺利完成，未出现定位错误、椎间隙感染、切口愈合不良和硬脊膜神经根损伤等严重并发症。与对照组比较，观察组手术时间稍长，但差异无统计学意义（P > 0.05）。与对照组比较，观察组手术切口较小，术中出血量较少，住院时间较短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组手术前后ODI及VAS比较

采用ODI对患者手术前后日常生活能力进行评定。0%为正常，越接近100%则表示功能障碍越严重。两组患者术前ODI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1个月和6个月两组患者的ODI较术前均改善，且观察组的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后12个月两组ODI差异无统计学意义（P > 0.05），表示两组患者日常活动功能均基本恢复正常。两组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），手术后两组患者的VAS评分较术前均改善，且观察组的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组术后改良MacNab标准比较

术后12个月随访时按照改良MacNab标准对两组患者的治疗效果进行评定，结果显示：观察组优35例，良24例，可3例，差1例；对照组优29例，良25例，可7例，差2例。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症是最常見的骨科疾病之一，腰椎间盘各组成部分退行性改变后，在外力作用下，纤维环发生不同程度的破裂，髓核向后方的椎管突出，压迫相邻的脊神经根，引起以腰痛与下肢麻木为主的一系列症状，严重者可导致下肢瘫痪[7-9]。腰椎间盘突出症以L4/5、L5/S1发病率最高，占90%以上[10]。流行病学研究发现腰椎间盘突出症多见于20～40岁的青壮年，男性多于女性，并与劳动强度及外伤有关[11-12]。腰椎间盘突出症引起疼痛的原因主要有机械压迫、炎性刺激、神经根微循环障碍和自身免疫反应等，但其具体机制目前尚不明确[13-14]。多数患者可以通过保守治疗得到缓解，但保守治疗无法改善症状或治疗有效但经常复发的患者需手术治疗。传统的手术方法一般是行椎板开窗减压术等开放性手术，创伤较大，对支撑结构如椎板及黄韧带等破坏较多，容易对脊柱的稳定性产生不利的影响[15]。而且术后常发生瘢痕粘连，可导致慢性腰痛。此外，由于术中不能显露硬膜囊及神经根，因此神经根管狭窄、黄韧带肥厚及侧隐窝狭窄等问题难以解决，影响手术效果[16]。随着脊柱微创外科和显微外科的发展，椎间盘的手术治疗逐渐趋向微创化，取得了良好的效果，同时椎间孔镜技术成为重要的微创治疗方法。

PELD具有经皮穿刺技术、内窥镜辅助技术及射频消融的优点，经过安全的三角工作区域放置工作通道，进而去除病变椎间盘并对神经根进行减压，不损害脊柱的稳定结构，同时降低了脊髓损伤的发生率[17-18]。术中可在直视下摘除病变的椎间盘组织，并松解神经根，使腰痛及下肢放射痛的症状得到有效的缓解，取得良好的手术效果[19]。此外，行纤维环皱缩成形术可以防止椎间组织过度丢失，从而降低术后远期复发率[20]。国内外的许多专家均发现PELD与传统的椎板开窗减压术相比，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、感染率低、复发少等优点[17，21]。本研究在63例腰椎间盘突出症患者中行PELD，所有手术均顺利完成，疗效良好，按照改良MacNab标准进行疗效评定，疗效显著高于对照组，且手术切口较小，术中出血量较少，住院时间较短，与上述学者的研究结果相符。

PELD有诸多优点，但是也有学者认为该手术存在一定的局限性，如学习曲线陡峭、射线危害及适应证的局限性等[2，22-23]。对手术操作与临床观察进行总结，认为以下几点需要术者注意：①PELD的学习曲线较长，需要术者熟悉椎间孔周围解剖及局部神經根走形，熟练掌握穿刺技术及内镜操作技巧，并经过长期的临床操作与实践，才能准确定位穿刺。②手术中应尽量减少对神经根的牵拉挤压，同时关注患者的反应，如果术中患者表示下肢剧烈疼痛，术者必须立即停止操作，并根据情况调整穿刺方向及深度；此外，术后应用甘露醇及少量激素能有效预防神经根水肿及粘连，降低术后感觉异常的发生率。③术中需反复进行C臂透视，医务人员和患者都暴露在放射线下，所以要求术者熟练操作，规范操作，尽量减少放射线暴露时间。④应尽量应用软扩来建立工作通道，在关节突增生及椎间孔狭窄等情况下要使用磨钻时，也应该从小到大逐渐扩大椎间孔，减小损伤，保护脊柱的稳定性。⑤近年来随着手术器械、微创技术的发展以及临床经验技巧的累积，PELD的适应证不断扩展，但对于部分髂嵴较高的L5/S1椎间盘突出症患者，因髂嵴阻挡使得穿刺困难，操作空间较小，难以彻底摘除椎间盘组织，可能造成手术疗效不佳。

综上所述，在腰椎间盘突出症的治疗中应用PELD能减少术中出血量，减小手术切口，缩短住院时间，提高治疗效果，改善患者术后生活质量，值得临床进一步推广。

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