药品支付标准之难

文/本刊记者 曹凯 张晓利

药品支付标准之难

文/本刊记者 曹凯 张晓利

中国医保部门对药品付费的支付，过去长期依赖发改委定价、政府主导的省级招标采购。药品的医保支付标准探索起步，一时之间还难以与省级中标价脱钩。

目前，新一轮医保目录调整正在进行中。国家目录已经出台，地方增补正在紧张进行当中。6月15日，宁夏增补目录率先出台。

另外一个方面，地方医保药品支付标准探索已经上路，酝酿多时的医保药品支付标准“中央版”似乎呼之欲出。

2015年5月的价格改革文件中，国家发改委从药品定价职能中抽身而出——原本发改委希望主导制定的“药品基准价格”，变身为“医保药品支付标准”，并且，制定标准的任务交给了医保部门。这一价格改革文件强调，希望“发挥医保的控费作用”“建立以市场为主导的药品价格形成机制”，政府直接定价退场。

到2016年底，国家版的药品支付标准指导意见，医保部门终于拿出了一个征求意见稿。接近人社部的专家告诉《中国医院院长》，正式版的文件变动不会有太大调整。

药品支付标准初定

中国的仿制药无法实现同品同质，药品监管仍需强化。

专利药医保支付依赖正在探索中的药品国家谈判，药品支付标准其实主要针对仿制药，这跟国际上主要社会保险国家的“医保药品参考定价”基本一致。同时，药品支付标准中国版也呈现出一些中国特色，跟中国当下的医药市场环境有关。

在国外的参考定价探索中，如德国医保部门逐渐将三四万种药品归并为3大类270多组，基于药品价格调查公布药品参考价格。中国的医保药品支付标准暂时还难以达到这一步，2016年底的国家版药品支付标准指导意见，也只是提出“原则上按照通用名称制定支付标准”。实际上，在安徽、浙江、福建等地的省级探索中，医保支付标准大部分实际上还只能以商品名为依托，离通用名还有一段距离。药品的药物经济学分组还比较粗疏。

这跟中国医药市场的大环境有关。中国的医药工业基础依然薄弱，现有的仿制药与专利原研药品、国际主流仿制药在质量上还有较大差距。仿制药达不到同品同质，同样的支付标准自然无从谈起。过去的省级招标中，一些仿制药生产企业为了中标不顾成本地降价，已经引发行业对同品不同质的担忧。在国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室主任顾雪非看来，如果同品不同质的局面持续，恶性降价就会持续下去。

“只有仿制药一致性评价结果出来，以通用名药品做支付标准，才能相对固定下来。”华中科技大学同济医学院药品政策和管理研究中心研究员陈昊指出。

而且，药品支付标准制定过程，暂时还难以跟省级集中招标采购彻底脱钩。这直接体现在具体药品的医保支付标准还不能脱钩省级中标价，而且省级中标价其实就是以商品名为依托的。

长期以来，中国医保一直按项目支付住院药品和门诊药品费用，在医院零售价基础上按比例报销，零售价则挂钩中标价，前文北京案例已经谈到。在这样的大背景下，中国医保支付过去长期并没有将药品医保支付标准和医院零售价、中标价区分开来。

有一线医保工作人员告诉《中国医院院长》，一直以来，“我们就是根据医院零售价按比例结算”，价格核查则是物价部门的工作。

实际上，药品医保支付标准和医院零售价、中标价是有本质区别的。

尽管中国的药品市场混乱，但中标价始终是医院药品采购的交易价格的基础。医保支付标准则是另一回事。

正如顾雪非所说，“医保支付标准不是一个定价系统，而是一种补偿机制”；医保支付标准应该“是一种通过限制医保补偿水平实现对药品费用进行控制的政策”；同时医保支付标准对价格有引导作用，“通过减少对高价药品的需求和刺激药品生产者主动降价两方面来降低参考定价制度所涉及的药品价格”。

“第一轮医保药品支付标准固然是参考省级中标价形成的，但长久来看这两者一定是要脱离关系的。”陈昊告诉《中国医院院长》。

集中招标采购待调整

医保支付标准探索进行时，我国药品零差率的改革也同步进行。在这样的背景下，省级中标价下的二次议价也开始解禁，两次议价间的价差最终归属医院。

在二次议价找到更低价格情况下，医保支付标准原本可以去直接对接，适当给医院留下一定利润空间即可。不过，因为补偿医院零差价损失的需求，在多地医保支付标准探索中，医保支付标准不得不去对接价格水平更高的省级中报价。这一格局还要持续一段时间。

医院需要利润，医保想要控费，取向本来各不相同。可想而知，中国的医保支付标准与省级集中招标采购终究要脱离。

英国、中国香港、澳大利亚公立医院药品供应依赖于政府主导的集中招标采购，也合理控制了医疗费用。德国、中国台湾医院药品供应依赖医院自主采购，医保按照支付标准支付。前述两种不同的模式都有成功的经验。这些成功案例在国内各有推崇者。

不过，前述两种模式在国内被讨论时，一个重要的市场环境因素均被忽视：无论前者还是后者，药品主要的零售市场都是遍布大街小巷的药店，而不是医院；医院市场规模小，几乎全是手术和急诊用药。英式的集中招标采购和德式的医院自主采购，其实对整个医药市场的冲击并不大。

然而，中国医药市场的环境，与两者都不一样，甚至完全颠倒过来。中国的医院才是主要的零售市场，公立医院更是占尽零售市场的优势地位。

一位接近人社部的医保研究专家指出，省级政府部门主导、组织公立医院进行大规模的集中招标采购，成为市场上最大的购买方，确实可以拿到更低的价格；然而，这种大规模采购，对医药市场影响太大，很容易受到医药企业的垄断质疑。

事实上，因为“唯低价是取”、药价虚高、伪劣药品泛滥、“中标死”、回扣高企、腐败高发等混乱现象存在，省级集中招标采购自一开始实行就受到医药企业的批评。一到招标年，整个医药行业就会跟着“过敏”。

卫生行政联合全省医院采购，部分省份涉及采购金额动辄数百亿。每年“两会”，医药行业代表、委员都会提议废除省级集中招标采购，要求把采购自主权还给医院，让买卖双方自由交易。

随着国家发改委的退场，二次议价放开，地市级抱团采购、医院自主二次议价都已经出现。尽管依然有政府干预，医院还是获得了更多的采购主动权。

2014年，国家发改委率先放开对常用低价药品的最高零售价的管制，央地两级发改委遴选形成所谓常用低价药目录。这类药品价格不再纳入省级招标管理，允许医院自主采购；医院和药企集中挂网采购，让医院和药企自由议价，在限价范围内自由调整。

“除了常用低价药的700多个品种，直接挂网采购的，还有妇儿专科和急救用药”。“中华医学会和中国医师协会提出了示范目录，大约有100多个品规”。

省级集中招标采购经过十多年的探索，已经常态化，有机构和人员的支撑。而医保支付标准探索才刚刚起步，如果只是单纯地接管省级集中招标采购的机构和人员，继续直接干预药品市场，也与参考定价的市场机制不符。

顾雪非也指出，社会保险国家的参考定价虽然只是补偿标准，但是间接会对市场价格产生影响。医保支付标准在中国一旦发展成熟，药品集中招标采购可能会变成另外一种形式，由医院自主组织团购，实质上是把采购自主权还给医疗机构。

未来省级集中招标采购到底如何变化？医保支付标准制定如何机制化？这依然需要一段时间的观察。

医疗市场环境的变化

“价格的问题不仅需要计算公式和价格调查的改进，更重要的是中国医药市场和医疗市场的大环境改善。”接近国家发改委的研究者在谈到过去药价改革的经验时总结。

前述研究者告诉《中国医院院长》，中国价格主管部门此前运用的基本理论和价格计算公式，跟国际上也没有根本的区别，也善于借鉴发达国家的成熟方法。而且，他们也有长期采集处理价格数据和药品分类的实践，在适应中国药品市场的“做价”上积累了经验。

不过，尽管这些方法已经很精细，政府定价和政府招标最初也是为了解决药品市场环境混乱而引入的，但是药品市场混乱一直没有好转。价格虚高与虚低并存，药品市场的真实价格已经“无法采集到”，定价部门的亲历者自身也开始为难。

问题的根源其实还在医疗服务市场的格局上。中国的医院全科、专科业务通吃，初级诊疗体系发展不起来，良性就医秩序长期无法建立。随着医院在服务市场走强，医院药品销售走高，药品和器械耗材销售收入成为医院收入的大头。长期的以药养医，以致于回扣成为医生的收入规划中不可或缺的部分。

2005-2015年全国卫生总费用与医保支出增长趋势

新一轮药品价格提出让市场形成价格，医院也获得部分采购自主权。不过，按照医保支付标准国际经验和改革初衷，医院采购自主权还应该放得更大。而且，医保还需要以基金支付为手段，引导医院、药店、患者共同控制药品费用。

以德国为例，医院市场药品用量占比不大，随着DRG及多种打包付费方式引进，医院住院药品也打包进去，药品彻底成了医院的成本。医院自主采购或者团购，依照参考定价和历史数据谈判继续压降，省下来的钱全是自己的利润。

药店才是德国药品消费市场的“大头”，医保采取的是截然不同的付费方式，更接近按项目付费。而且，德国凭医生处方在药店购药，的确有较大的选择权，但是患者每一种药品都承担一笔不小的固定自付费。而且，即使有医保协会与企业谈成的参考定价，日渐市场化的德国医保基金也与药企、药店协商更大的药品折扣。

因为中国的医疗机构长期习惯于医疗服务和药品零售双肩挑，业界一直呼吁医药分业的改革，限制医院药品销售，逐渐把药品零售转交给药店，让患者有更多的药品选择权。

实际上，医药分业探索也需要医保支付标准、患者自付费等药品支付设计来促成。陈昊指出，“如果医院按照总额、病种打包付费，药品成为医院的成本，药品采购是医院自己的事。医保也就不用直接去干预按项目付费的药品的价格，也就不用直接干预在社会药房开药的医保药品的价格”。

同时，药品价格回归合理，其实还需要医生自由流动、值得信任的初级诊疗体系、分级诊疗等大环境转变，合理分流大医院门诊患者。这则是一个更加长期的完善过程。