医保药品支付：探索仍在路上

文/本刊记者 张晓利 曹凯

医保药品支付：探索仍在路上

文/本刊记者 张晓利 曹凯

医保支付价格如何定、谁来定，怎么调动医疗机构积极性成各地药价改革探索的着眼点。

2017年，随着医保目录调整暂告一个段落，医保药品费用支付成为新的行业关注焦点。

长期以来，中国医保部门给药品报销，是以医院市场零售价格为标准，按比例报销，医保甲类药品报销比例高于医保乙类。而医院市场零售价则挂钩省级招标，往往是在中标价基础上固定加成。

《中国医院院长》获得一份数年前北京地区某住院患者结账费用清单：某品规左奥硝唑注射液在医院的零售价“134.000元每瓶”，属于“部分自付”药品。按照北京医保政策，该药的报销比例为90%，患者需要自付10%。

2013年前后，新一轮药品价格改革酝酿启动之际，国家发改委依然主导药品价格管理。“药品基准价”概念经由接近国家发改委的行业专家抛出。

国家发改委在2013年以前主要通过最高零售价管制干预药品价格，涉及两三千种临床常用品种。最高零售价管制始于1990年代后期，当时药品价格迅速上涨，患者抱怨，于是国家发改委收紧了对药价的管理。发改委虽然不直接给出药品的市场零售价，但是要求医院零售价不能超过确定的最高零售价的“天花板”。而且，国家发改委为了降低患者医药负担，不时下调最高零售价。

2015年6月1日起，我国取消绝大部分药品政府定价。

20世纪90年代的药价管理收紧，业界从一开始就批评“过度干预药品市场”。而2013年前后新一轮的药价改革，就是希望能弱化政府对药价的过度干预。

“政府要改进药品价格管理方式，弱化对药品价格的直接干预。”国家发改委价格监督司原司长李镭2014年在改革酝酿期曾经公开喊话。

在取消药品最高零售价之后，发改委希望“药品基准价”成为药品价格管理的新抓手，“通过对药品实施定额医保支付，患者选择不同价格的药品，超额部分由患者自付，药企主动开展价格竞争，形成更为合理的药品价格。”

当时国家发改委透露出的各种风声，显示出实行多年的政府定价将有大的变化。同时，一些行业人士甚至进一步期待能够废除省级集中采购，把药品采购权还给医院。德国的参考定价被引入中国的行业讨论中——医院和药店完全自主采购药品；医保确定报销标准，并以此适度影响市场价格的形成。

药品的医保支付标准探索在此起步。

医保支付标准缘起

中国的药品八成以上都通过医院销售。在新一轮药价改革之前，医院市场药品零售价格形成，经过政府层层干预：国家发改委基于成本调查定价，确定药品的最高零售价；省级卫生行政部门组织公立医院，在最高零售价下进行集中招标采购，以省级中标价为医院进货价；省级招标价固定加成就是医院零售价，也不能超过最高零售价。

过去十多年间，国家发改委连续30多次下调最高零售价，省级招标每次都宣称药价大幅下降。业界则普遍认为，降价不但没有解决药价虚高问题，反而加剧药品市场的混乱：价格虚高药品，回扣比例依然高企，患者不满；价格虚低药品，企业供应不足，无药可用。

社会上对于看病难、看病贵抱怨持续不断。看病贵直接表现为药品费用在医院收入中的占比居高不下，常年高达45%以上。医药费用高企，医生的劳务价值则相对被低估，阳光收入偏低。药品销售收入、药品回扣逐渐成为医生收入的一种扭曲的补偿方式。

国家发改委作为价格主管部门，2013年抛出前述“药品基准价”，是希望改变最高零售价管制。实际上，省级招标一直在最高零售价的“天花板”之下运行，逐渐自成一套价格体系，某种程度上已经把最高零售价管制架空。

德国等一些发达国家大范围运用的仿制药参考定价方法，频频出现在中国的行业讨论中。德国的药企、医院、药店完全自主经营药品自由定价，但是医保部门发布的参考定价又能引导市场价格趋向医保的期待。

当时，德国专家也曾专门到国家发改委下属的药品价格评审中心进行交流。

在原有管制手段失效的情况下，国家发改委似乎有意引入医保支付作为手段来间接调控价格。

在《中国医院院长》杂志记者曾经参加的行业会议上，李镭曾经描述过改革后的新的价格形成机制：“医疗机构有药品收益权，可以得到实际进价与基准价格的差价”；“医保部门有支付权，可按药品基准价格或者一定比例确定具体支付价格”；“药企有定价权，可高于基准价格制定最高零售价，但高于部分由患者自付”；“患者对药品有自主选择权”。

不过，旧的药品价格管理机制形成时，医保制度还在建立之中，药品和医疗付费遵循传统的按项目付费。海南医学院管理学院徐文英副教授指出，“医保作为医疗服务的购买方”，当时没有“太多话语权”。

随着基本医保的逐渐完善，医保逐渐成为医疗市场的最大付费方。但作为付费方，医保依然无法参与到药品价格博弈中，医保只能在发改委和省级招标基础上，进行付费。

随着医疗费用的快速飙升，控费压力巨大。作为价格管理部门，国家发改委希望借助医保基金的话语权，以药品基准价为杠杆，撬动药品价格管理。

不过，这样的变化，需要打破现有的药品零售价格形成机制。如果参照德国的经验改革，这意味着不仅需要放弃最高零售价管制，甚至还要改变省级招标采购格局。

2014年4月，国家发改委率先放开低价药最高零售价的管制，药品价格改革迈出了一步。

因为发改委连续降价和省级招标持续压价，部分药品长期价格虚低，生产企业甚至不愿意生产。这类药品在省级招标中也经常流标。

当时，以“西药不超过3元，中成药不超过5元”的日均费用标准，国家发改委遴选出一部分低价药品，地方发改委增补一部分，形成所谓常用低价药清单。

低价药清单中的药品，在费用标准内允许价格自由浮动，也不再纳入省级招标管理，“实行集中挂网”，允许医院直接采购，让医院和药企竞价。

价格改革的落地

低价药改革落地没多久，就在2014年下半年，国家发改委价格司腐败窝案曝光。

利用药品定价权，价格管理部门的部分官员给企业种种方便，涉及药品价格管制不同环节，比如“单独定价、专利定价、不纳入国家定价范畴、减少降价幅度、上调价格、认定优质优价药品、不执行差别定价”等等。

这一事件加剧了社会对政府定价的不满。

随后，药品价格改革出现一些变化。2015年5月，国家发改委药品价格文件正式出台，主动“取消药品政府定价”，淡出药品价格管理。

中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军将“取消药品政府定价”称为“惊人之举”，认为“不能理解为因部分人贪腐而被迫放弃权力或转移权力”；而是“在药品领域推进市场经济体制与固守计划经济体制两股力量相互博弈、市场体制暂占上风的结果”。

也就是在2015年5月的价格改革文件中，药品基准价制定交给了医保部门。而且，一直在讨论中的“药品基准价”，落地为正式文件上的“医保药品支付标准”。

虽然有部门交替，改革的初衷并没有变。“市场竞争形成价格”“医保根据竞争价格形成医保支付标准”“探索引导药品价格合理形成的机制”，这一系列的理念，依然承接国家发改委最初的改革愿景。

按照2015年的医改任务规划，医保支付标准管理办法制订应在当年9月完成。经过持续酝酿，2016年底人社部拿出了一个征求意见稿，提出了一些基本理念，最终定稿暂未发布。

除了力推医保支付标准，2015年5月落地的价格改革文件，还提出了“完善药品采购机制”的改革，提出“分类采购”的理念，“合理确定药品采购价格”，“引导各类市场主体有序竞争”。

药品集中招标采购一直都是中国药品市场价格形成的关键一环，被寄予控制医药费用增长的厚望。随着发改委退出，省级集中招标采购实际上成为医院零售市场价格形成的最重要机制。

另外一方面，集中招标采购机制在英国、澳大利亚、中国香港在控制医院医药成本上涨方面，展示出其应有的绩效。

在药品招标中，药品分类管理日益明确。除麻醉药品、第一类精神等特殊药品外，大部分药品的最高零售价管制没有了。医院市场的药品供应和价格形成，分类管理非常细化。

前述低价药清单内的低价药，以及后来增加进去的妇儿专科药品和急救药品等，在一定价格范围内允许医院自主挂网采购，涉及八九百个品种。

药品市场混乱，决策者有意引入医保支付标准调控药品价格。

专利药品、独家生产药品，建立国家谈判机制，与医药企业谈判形成价格，条件成熟则纳入医保目录。因为医保目录长期没有调整，大量药品没有进入医保支付范围。2016年，三种专利药品通过国家药品谈判，进入医保支付范围，医院可以在国家谈判价格下直接采购。

2017年初，人社部再次遴选44种专利药和独家品种进行谈判，目前正在进行中。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊告诉《中国医院院长》：“在谈判合同期内，这类药品原则上也不再议价，医院直接以谈判价购进”。

当然，剩下的常用药品还是要通过省级集中招标采购供应。对于这些品种，医保部门要会同有关部门拟定医保药品支付标准。

2015年出台的价格改革文件，除了发改委退出，还提出药品医保支付标准、药品集中采购两个不同大方向的改革。福建、安徽、浙江等省份则在探索中逐渐积累起来一些经验，实际上也基本确立了中短期内医药市场的基本格局。

二次议价全面放开

在各地价格改革的探索中，三明医改最为瞩目。

2013年以前，福建省三明市因为人口老龄化、医保刺激医疗消费增长等多重因素的影响，医保基金亮起了红灯。在引入总额预付制的同时，2013年10月，三明医改操盘手詹积富开始在药品上做文章。

三明市将福建省集中招标采购中129个药品进行重点跟踪监控，“凡是采用重点跟踪监控品规药品的医疗机构均须备案、报备”。詹积富长期在药监部门工作，了解国内一些辅助性、营养性药品价格虚高、回扣高企、销量水涨船高的事实。

除此之外，三明还想在医疗服务价格和医生薪酬制度方面进行探索，打破以药补医机制。这意味着，三明势必要把过去进入个人口袋的药品回扣拿到医院账面上来，暗扣变明扣，用于增加医生薪酬。

同时，医保和价格部门调整医疗服务价格，提升医生劳务价值，把这一新的格局固化下来。

然而问题在于，2000年前后，政府主导的公立医院药品招标开始建立起来后，医院实际上把药品的完整采购权部分转交给主管部门。在相当长一段时间内，医院只能按照省级中标价遴选采购中标药品，并且医院也只能在中标价基础上固定加成15%销售给患者。

当然，自从有了集中招标以后，一部分医院就希望收回更多采购自主权。二次议价一直就是业内讨论的替代方案：省级集中招标采购决定医院零售价；医院再与企业进行议价，拿到较低的进货价；零售价和进货价的差价归医院。

而且，药品回扣高企成为公开的潜规则，证明二次议价有压价空间。只是，二次议价过去一直没有放开，医院也只能改头换面探索。因为主管部门和监察部门的严格管理，二次议价在各地其实是不能轻易触碰的红线。

当时，三明也只能以公立医院联合限价采购展开探索，并且由不同于其他地区的机构——“医疗保障基金管理中心”来进行操作。联合限价采购方法简单明了，市级医疗保障基金管理中心汇总医院采购计划，再将采购药品的目录发布在网上；药品生产企业报送品种、价格、指定配送商等材料，市医管中心和监察部门按低价中标原则遴选企业；医院根据遴选结果，向指定配送商采购药品。

而且，中心与配送企业结算药品贷款，限价采购结余按照一定考核机制发放给医院，医院与药品供应商之间没有资金往来。

不过，三明的市级限价采购打破了过去的利益格局，一方面要承受得住“二次议价”的质疑，另一方面要妥善安抚医院和医生。

“当时压力还是挺大的”，詹积富回顾说。

同时，随着新一轮医改在全国的推进，以药品零差率为特征的医药分开改革和医疗服务价格调整同步推进。越来越多的地方主动选择二次议价，不必再像三明那样改头换面探索。

2015年7月，浙江杭州、甬州、绍兴、温州四地试点，放开二次议价：允许医院以市为单位在省级采购平台上与企业再次议价，谈判确定更低的药品进货价。为了强化监管，二次议价必须通过省级采购平台进行操作，严禁网下采购。

在温州试点中，医院在中标价基础上与药企就“带量采购、以量换价”进行磋商，“砍价”的收益全额上缴同级财政，由同级财政统筹对试点单位考核后进行补偿。

“这些补偿费用在一定程度上弥补了药品零差率改革带来的损失。”温州市苍南县人民医院院长郭廷建告诉《中国医院院长》。

“二次议价基本上是挡不住了，而且还要鼓励这么去做。”网名“点苍鹤”的医药行业咨询专家介绍。

目前的二次议价主要是由县市级卫生部门组织医院。省级招标以后被废除的县市级招标办，“现在又恢复”。在一些地区，有些大型公立医院也自行组织二次议价，以药房托管或者药品供应链管理名义进行。

医保支付标准绑定省级中标价

二次议价和低价药医院自由采购，实际上已经冲击到过去的省级招标。省级集中招标采购出现一些新变化。

医改试点省份安徽省在省级集中招标采购的探索比较快。2014年，安徽较早将基药目录、医保目录、医院常用药品进行合并，确定新的招标目录，实质合并了基药招标；基药招标中使用的双信封制普遍推开了。

另外，随着常用低价药等部分品种被剥离，现在的省级招标品种范围实际缩小了。

前述医药行业咨询专家指出，很多省市进入招标目录药品通常是，“厂家大于等于3个”，“用量比较大”；而且，“根据上一年度的采购金额的排序，前面大约80%基本上都进入了招标目录”；而“后20%基本上都用量比较小，就进入直接挂网”。

同时，省级集中招标采购引入了价格联动机制。所谓价格联动，就是每省的省级招标会参考周边省份的药品中标价，尤其是要求企业在本省的价格与周边省份的最低价联动：一旦企业在外省给出更低的价格，也必须在本省给出同样的价格。

因此，中标价格也不再是一次中标管三年五年，而是越来越强调价格跟进周边省份中标价。6月9日，上海药品招标机构发布消息要求，上海的中标价要与周边15个省的最低价按照一定的计算公式联动起来。

有行业媒体梳理指出，上海的价格联动涉及多达560多种药品。一旦周边省份把上述药品压到更低的价格水平，上海也要动态跟进调低。这就意味着，中标价随时都可能调整。

如今，省级中标价本身也发生了一些变化。医院的进货价不再是省级中标价，而是二次议价确定的实际交易价格。省级中标价还是有限价性质，二次议价不能超过省级中标价。同时，省级中标价还是医院端的零售价，尤其是在实行零差率之后。

在医保按项目支付的大背景下，医保支付虽然以医院零售价标准，其实也是绑定省级中标价。医保支付的标准过去并没有跟医院零售价、省级中标价区分开来。

随着医保支付标准的探索推进，在一些省份，两者逐渐分开，浙江和福建两地较为典型。

陈昊告诉《中国医院院长》，浙江2015年第一轮的医保支付标准以2014年中标价为基础；因为中标价现在是不停调整的，第二轮调整医保支付标准时，则以上一年的中标价为下一轮的医保支付标准，不停滚动。

而且，浙江的药品集中招标采购由卫生部门主导，医保支付标准则由医保药品支付标准联席会议制定。按照浙江的价格改革文件，联席会议不仅有医保、卫生、物价、药监等政府部门参与，还有定点医院、药企、参保人员代表参与。

随着三明模式扩展到福建省，福建的医保支付标准也与中标价分离，运用最高限价和医保支付标准引导医院采购行为。福建省级平台上，同一组药品内有3个以上中标价，医保以最低中标价为医保支付结算价，同时设置最高限价。

“医院在挂网价药品中选择范围比较广，医保设置最高限价杠杆，引导医院合理选择药品；医保设置医保支付结算价杠杆，鼓励医院在自主采购时，与药企谈判，降低药价。”行业研究专家应亚珍指出。

然而，尽管医保支付标准和中标价已经逐渐区分开来，但当前医保支付标准的确立，跟省级招标仍无法彻底脱离。即使在浙江和福建，医保支付标准和省级中标价也并未彻底走向脱钩。

而且，在很多地方，在药品零差价以后，医保支付标准甚至直接对接省级中标价，然后医保按比例支付，比如安徽。

2015年以后，新的药品价格形成机制日渐明确。发改委淡出以后，尽管有二次议价、低价药自主采购等冲击，省级招标在大部分药品价格形成中依然占据核心地位。寄予厚望的医保支付标准虽已在慢慢成形中，但仍须挂钩省级中标价，对药品价格形成影响有限。这与李镭2014年对新的药品价格形成机制的预期，还有较大落差。