商业健康险：打破瓶颈蓄势待发

文/本刊记者 黄柳

商业健康险：打破瓶颈蓄势待发

文/本刊记者 黄柳

众望所归之下，当前商业健康险正围绕完善服务、险种设计以及深度融合社保等几方面蓄势待发。

奋发正当时

5月，财政部等几部门发布“将商业健康保险个人所得税税前扣除试点政策推至全国”的通知，再度引发了民众对商业健康险的关注。

新医改以来的医保扩面，到2011年，我国基本医疗保险筹资来源、覆盖人数基本达到稳定的状态，经济发展新常态下，医保基金的增长步入平台期。而正是在2011年前后，我国商业健康险迈入高速增长期，据波士顿咨询公司2016年中发布的报告，商业健康险2010—2015年复合成长率达到29%。

随着医保总额控制、公立医院改革各项措施持续增压，公立医院收入中来自社会医疗保险的空间受限，遭遇医保长期拖欠结算款成为很大一部分医院的常态，“医院亟待寻找新的渠道增加收入”。这一顺其自然的逻辑表达，成为了许多商业健康险研究者、保险公司健康险负责人以及公立医院管理者的共同表达。

医院诉求以外，我国医疗卫生的发展轨迹也正“留白”给商业保险更大的发挥空间。

构建直赔体系被看作是商业健康险改善服务的重要举措。

首先，随着城镇化进程加快，超过50%的人口生活在城市，人们就医频次、需求日益增加；老龄化的提前到来，肿瘤等慢性病高发，需终身治疗的疾病比例高企；科技的进步，新药、新技术的投入使用，导致我国医疗卫生总费用持续高攀。其次，社会医疗保险基金的涨速与医疗卫生费用持续的增速间形成“剪刀差”。

据国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生政策与技术评价研究中心主任赵琨介绍，30年以来，我国个人医疗支出比例从未明显低于40%，且显著高于各国个人医疗自付比例。

显然，个人医疗支出需要规避风险，而近年来，环境污染加剧、生活压力大等外部因素使得居民越来越关注自己的身体健康。2016年一项针对中国民众就医与健康管理行为的调研显示，82%的受访消费者对商业健康险感兴趣，其中16%的受访者表示可以接受年保费额2000元以上的中高端健康保险产品。

上述种种构成商业健康险发展的背景，国家政策鼓励也构成商业健康险腾飞的强大驱动之一。

一系列文件如《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》都为商业健康险长足发展设置了空间。

《“健康中国2030”规划纲要》更明确，到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高;在积极发展商业健康保险方面，落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。

今年3月，保监会副主席黄洪介绍，上海在2017年起试行职工医保个人账户资金自愿购买商业医疗保险，数据显示，截至2月28日，累计承保16883人，产生保费1128.4万元，有效运用医保个人账户结余资金1112.96万元，提供风险保额33.8亿元。

在今年5月《中国医院院长》杂志社主办的第五届中国县市医院论坛上，上海市卫生计生委主任邬惊雷也介绍，全市诊疗费用等相关数据通过隐私保护处理后将逐步向市保监局开放，为商业保险的产品设计提供重要的基础。

商业保险的坐标位置

“在政策引导下，2020年健康险市场规模1.3万亿元。”日前，有本土咨询机构做出如此预测。这意味着，未来几年，商业健康险会步入井喷式增长阶段。

当前状态如何？2017年2月，在上海中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策上海圆桌会议上，复旦大学经济学院风险管理与保险学系常务副主任陈冬梅介绍：“2015年健康险保费收入2410亿元，同比增长52%；2016年前三季度健康险业务原保险保费收入达3430亿元，同比增长达86.8%；预计2017年健康险业务收入为5000亿元左右。”

平安医疗健康管理股份有限公司总经理、原平安养老险常务副总经理张林向记者补充解释上述数据，“2015年全年2410亿元的保费收入应该只计算了直接导向医疗服务市场的部分，如果按照保监会的统计口径，2015年的保费收入已超过这一数值。”

他同时表示，商业保险的规模在扩大有目共睹，但随着2015年全国卫生总费用突破4万亿元大关，当前健康险在医疗费用总额中的比例仍然维持在5%左右。“健康险规模连续6年维持较高速度增长，但5%左右的占比数值未有大的变化。”

对应单体医疗机构收入的比例，以东直门中医院国际门诊部为例，负责人孟祥奇向记者介绍，2016年商保支付的总额为800多万元，占门诊部全年收入的比值在5%上下。但他同时表示，2016年是商保支付增速较高的一年，2015年的支付额度只有400多万元，占门诊部全年收入的比例更低。

在单体医疗机构收入中的占比微薄，在卫生总费用中的比值与增速也不尽乐观，是造成商业健康险目前在医疗服务市场中话语权与议价空间微小的原因，商业保险在风险测算、保险精算等方面的优势发挥空间十分有限。与之相辅相成，还有一个业内人士公认的现实，就是当前运行中的商业健康险业务基本处于亏损状态。

究其原因，陈冬梅教授列举为：没有集中快捷的理赔服务、专业化健康保险产品开发不足、与社保紧密结合程度不高等方面。而记者采访发现，这几方面正构成了近年来商业保险公司的发力目标，均有紧密跟进、突破之势。

直赔：商保从重规模转向规模与服务并重

4月底，郑州市中心医院商保直赔平台启动，这是中国平安人寿保险最新落地的商保直赔平台。而在此前3月，记者获悉平安人寿保险正在北京大学肿瘤医院（以下简称“北大肿瘤”）紧锣密鼓地构建直赔系统。

北大肿瘤副院长邢沫向《中国医院院长》杂志记者介绍，近年来，医院患者中的商保患者日益增加，比如2016年来自同一家商保公司的参保患者就超过了1000位；考虑到肿瘤属重症，医疗费用较高，建立商保直赔系统对患者有百利而无一害。医院遂同意平安提出的搭建直赔平台的提议。

据介绍，平安医疗目前已联合平安人寿、平安产险和平安健康险，分别在郑州市中心医院、上海华山医院等逾百家公立医院实现了寿险商保直赔、产险人伤快赔和高端健康险电子化直结业务模式的落地。2017年，基于平安医疗不断建设完善的全国性医院服务网络，平安医疗社商平台将陆续接通超过200多城市、1500家以上医院，实现医疗场景下的社保+商保统一支付平台，为用户提供线上理赔、“先诊疗、后付费”的全新就医服务体验。

平安以外，泰康保险集团副总裁、泰康人寿健康保险事业部总经理邱希淳告诉记者，泰康已与超500家医院展开“健保通”直赔合作，覆盖了27个省、185个地市。

直赔体系的建立，将实现医院系统与保险系统直连，健康险参保者到定点医院住院并提出“直赔”申请，其就诊信息及理赔材料可直接同步至理赔系统，保险公司即可通过对接平台自动识别出参保人身份，参保人出院结算当场即可获得理赔，理赔款可直接抵充医疗费，减轻了参保人医疗费负担，改变了事后理赔的传统模式，大大简化了住院参保人的理赔流程，避免了出院排队交费、后续理赔金申请的繁琐，让参保人真正享受便利高效的即时“秒赔”。

在麦肯锡全球副董事合伙人陈波博士看来，商保在医疗机构搭建直赔体系的推进，可视作国内商业健康险巨头们从重规模向重服务的转向。陈波曾经在美国西达-塞奈医疗中心等医疗机构的保险事业部工作，专注国内外商业医疗险的研究多年，同时也是国内商业健康险的用户。

“从参保人的角度看，以往使用国内商业健康险的体验的确不是太好。”陈波解释说，挂号、缴费、检查、检验、取单、排队，各个环节都需要亲力亲为，最后的理赔环节更是繁琐，准备各种票据、证明，填各种理赔申请单……他表示，直赔系统建立后，相信使用体验将改善很多。

“用户体验是商业健康险发展到现在这个阶段必须重视的问题。”邱希淳语气坚定地说道。他同时介绍，构建直赔体系过程中，保险公司会面临医院对于数据安全的关切与犹豫，但目前系统在接到“直赔”讯号时会自动识别并同步复制传送参保者信息至商保公司平台，不涉及医院其他患者数据，医院可放心接入。

适应市场需求的保险产品开发

与东直门中医院国际部对接的商业保险公司，从2013年的8家增至当前20多家，另有20家正在洽谈中。

年初，本刊关注到以妇产医疗闻名、兼设全科诊疗的美中宜和，在2016年底联合平安保险公司，推出了一款面向儿童的医疗保险产品：家长缴纳8000元年度保费，可获得一名美中宜和全科医生初诊服务的服务包，包括电话咨询、体检、门诊服务等。

此前供职于一家保险机构，美中宜和国际保险部副经理郑珣带领团队与保险公司共同设计出这款保险产品。在他看来，目前高端的商业健康险市场已经接近饱和，保险产品需要走向中端与平价。基于美中宜和既往的医疗优势，在此出生的新生儿数量已达到3万之多，深耕这一人群医疗需求，也结合自有全科诊所建制日渐完善，8000元/年儿童医疗险这款产品充分释放机构的诊疗能力，也可以帮助参保者及早治疗、达到健康管理的效果。

而对应参保者病情发展到急危的阶段，该款产品将与保险公司旗下的重疾险种实现自然衔接，协助患者以最快速度到最适合的医疗机构进行就诊。

据报道，在2015年，和睦家医疗曾联合永安保险推出针对成人、儿童共同投保的家庭保险，也收到良好的市场反响，该保险产品的购买者八成以上来自国内。

可以看到，民营的医疗机构与商业保险公司合作的意愿较强，既将自身优势充分融于保险产品中，也充分尊重市场规律，牺牲单价以获得更多患者，并将健康管理的理念予以融入。

公立的医疗机构，如前文所述，面临药品加成取消、社会保险总额控制等政策挤压，通过商业保险导流较强的支付能力患者的意识也普遍增强。

北京一家三甲医院特需部负责人向记者表示，“我们的诊疗能力并不弱于欧美等国的医院，与其让高端患者赴海外就医，不如让医院的特需部分与商业保险做更好的衔接，免去患者的奔波劳顿。”

但仅仅以特需医疗的部分来承接商保患者，收效恐不乐观。据《财经》杂志报道，中国高端医疗保险在过去若干年实际上并没有开拓出太多的新客户。陈波也向记者表示，高端消费人群，包括企业高管等，数量就是那么多，高端医疗保险现在实际是一片红海，开拓的空间并不大了。

对应中等收入人群的医疗消费，商业保险被期待填补的空间却很大。原因在于目前持社保卡就医过程中自付的比例偏高，许多诊疗设备如PET、CT等大型设备进行的检查费用不予报销，骨科、牙科等医用材料和医保目录以外的药品也不予报销……

“长期以来，商业保险给业内人士的观感就是跟着基本医保后面跑，包括企业补充保险在内，内在逻辑都是基本医保报销哪些项目，商保就跟进多报销一些比例，但不会跑出基本医保报销的项目范围。”原青岛市社保局医保处处长刘军帅向记者表示，这种发展思路基于一定的现实情况，但无疑压抑了商业保险市场化的天性以及差异于基本医保的优势。

但2016年，“泰康健康尊享医疗保险”的面市打破了这一僵局。业界评价其“全面突破商业医疗险的限制”，体现为非社保用药报销、进口药报销；除住院报销外，癌症放化疗、肾透析、器官移植抗排斥治疗三项特殊门诊也报销；无疾病种类限制；勿论理赔记录如何，保证续保到99岁，年度报销额度50万元，终身额度300万元。

邱希淳向记者介绍，泰康以突破性的健康险产品创新策略，开发了这款适合市场需求的代表性健康险产品，一经上市即受到市场热烈响应和同业公司效仿跟进，累计销售近百万单。

他回顾产品正式推出之前，公司内部不少人士颇有疑虑，但销售一年多，从理赔情况看，现状比预想的要乐观，“这也与我们当初设计产品的基础逻辑相符，当前社保监管日益完善、医院借助信息化严格管理的背景下，医疗服务行为的基本面是合理合规的。”

从本质上讲，专业适位的保险产品设计，基于丰富周全的数据。顶层设计中对医疗相关数据有限度地逐步放开以外，各方出于看好商业健康险而参与的动力也将打破数据难点。如2016年2月，东软集团发布公告称，公司投资1亿元参与设立阳光融和健康保险股份有限公司，占股20%。东软表示，基于覆盖5亿人口的12000T医疗影像数据、3000T结构化数据、4.75亿条居民电子健康档案数据，可将人群按病种、病患程度等精细化分类，为参保人设计最合理的健康险产品，并辅之以控费、预约、挂号、绿色转诊、健康服务、药品推送、慢病干预及线下门诊等一条龙医疗健康落地服务，可大大降低赔付概率。

公立医院的管理层中，一些人士开始构思并参与保险产品的设计与开发。邢沫曾向保险公司建议，将肿瘤的早筛项目纳入商业健康险的服务项目中。据保险公司反馈，当前以健康管理为核心，包含肿瘤早筛等体检项目的保险产品已陆续推出。

孟祥奇与保险公司一起构思过男科专属的健康险种。他向记者介绍，当前男科的发病率超过50%，东直门中医院男科门诊的就诊人数一年达20万。他继而解释，男科有一个显著特点，就是90%的患者只得4种疾病，包括前列腺功能障碍、不孕不育等，病种单一的基础上可以做出标准化很强的病历，“只需要10万患者的标准化信息数据，就可以得出男科疾病的发病规律，包括影响因素、年龄分布、治疗方案、预防养护等，在此基础上设计一款保险产品，实现适销对路十分容易，同时有效干预、降低发病与理赔率也并不困难。”

乐观之余，孟祥奇表示在开发产品的过程中，跟医生对接、对病历的分析需要一个漫长的过程，自己与保险公司接触下来发现，目前愿意以切入核心的临床项目为根本的公司太少。

平安的逻辑：与社保紧密结合

如果从病种出发、深入对接临床，对保险公司拓展业务而言进度太慢，那么与社保深度合作则显然是一条效率更高的正确路径。

商业保险公司利用自身在技术研发、保险精算、风险管控等方面的优势，通过与社保的合作，优化存量，获取对商业健康险的支撑作用，这是平安正在践行的商业健康险开拓之路。

“一降两提”是目前平安深入与社保合作的路线准则。张林介绍，“一降”指降低医保基金的运行成本；“两提”一是指提高服务体验，比如在医院搭建“社保+商保”诊间支付平台，二是指提高保障，即与社保、医院共同开发商业保险产品给消费者，建立多层次医疗保障体系。

降低医保基金运行成本与风险方面，平安医疗背靠平安20多年积累的健康险经营经验、数据，以及国际领先的医疗健康大数据技术及系统，已在逐步为全国诸多省份城市提供“智慧医保”服务；同时也通过反欺诈、控制过度用药、实施临床路径等技术手段，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。

平安医疗是平安集团大医疗健康板块核心之一，致力于打造精准、合理、便捷的“三医联动”新生态体系，构建“中国最大的开放式管理医疗服务平台”。

与深圳市社保局的合作充分体现了平安致力于与社保共同构建多重保障体系的发展思路。

平安医疗5月披露的新闻：继2015年中标承办深圳市重特大疾病补充医疗保险（以下简称“重疾补充保险”）之后，今年4月，平安养老险深圳分公司再次中标承办重疾补充保险2017-2020年合同周期的承保理赔业务。

凡参加深圳社会基本医疗保险且社保状态正常的参保人，均可依照自愿原则购买这一保险产品，参保人享受深圳市医保保障后还可获以下两项补充保障待遇。

一是在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定，属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%。

二是参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品（其中包含11种肿瘤靶向特药）所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

“‘重疾补充保险’类似于由深圳市社保局出面搞了一个重疾商业保险的团购，目标在于活化个人账户，构建更高层次保障体系；但是否购买的决定权仍在于社保参保者个人。”张林表示，2015年底实施以来，已经有500多万名参保者购买了这一重疾商业保险，“在国内，没有一款商业保险产品在一个地区的购买率可以高达40%。”

在张林看来，尽管由于竞争激烈，平安2015年、2017年两次投标设置的竞标价格分别仅为20元、29元/人/医保年度，但获得如此高的覆盖率给了平安与社保深入合作的信心以及抵御风险的能力。

他坦言，该项目运行两年未能实现盈利，2016年出现了一笔最高达70多万元的赔付；但40%的参保率已经足够高了，可以规避较多逆选择的风险。平安坚信，与社保进行类似的深度合作有助于平安健康险及平安医疗获得更大的发展空间。

构建自有医疗体系的商榷

当前阶段，受限于既有规模以及与社保份额的明显强弱对比，商业保险公司很难与医疗机构形成风险共担、利益共享的合作机制；而欧美等国商业健康险公司的先行经验，让自建医疗体系成为中国各大保险巨头积极探索的方向。

平安建立了线上的“平安好医生”问诊平台以及线下的“平安万家诊所”网络；泰康着眼老龄化背景下的医疗需求，在打造“泰康之家”医养社区之外，正密切推进在一二线城市与龙头公立医院合作新建管理、服务与技术水平均处于国内一流水平的“好的医院”；去年5月，总投资30亿元，开放床位2000张的三级大型综合医院阳光融合医院，由阳光保险公司控股成立并正式运营。

但究竟应该把保险公司设立医疗机构看作是医疗服务投资的行为，还是更应该看作承接商业健康险“主业”的行为？包括保险公司高管在内的人士都认可当前阶段更应定位为前者，而后一种效能的发挥还有待时日。

陈波则表示，保险公司建立自有的医疗体系，无法在短时间内构筑保险、医疗的自循环体系，形成闭环需要的时间很长。他举例，融保险与医疗于一体的典范——美国凯撒医疗做了几十年也没能走出加州；欧洲的保柏（Bupa）也经历过艰难的起步阶段，在西班牙等国政府支持下，深耕某些矿区的医疗保障才得以逐步形成规模。

与国内几个健康险巨头先有健康险再去筹建医疗体系的路径不同，2016年拿到健康险牌照，成为国内第6家专业健康险公司的复星联合健康保险，诞生于自有的医药闭环生态之中。

在接受记者采访时，复星联合健康保险股份有限公司总裁助理朱红闯对健康险与复星医、药板块结合的深度与顺畅程度表示非常乐观。但有业内人士表示，基于复星联合健康险目前的规模以及自有医疗服务体系的集中度与完整程度，实现深度融合、发挥效能仍需时日；但他看好复星医药于2016年底打包收购的徐矿集团系列医院，“形成了区域内完整的三级医疗体系，且易于产生基于区域特点和职业特点的有效医疗、健康数据供设计险种之用。”