新生儿围生期经胎盘有机磷农药中毒1例

高 婷 李 颖 査鹭婷 王佩佩 陈淳媛 赵玲玲

·病案报告·

新生儿围生期经胎盘有机磷农药中毒1例

高 婷 李 颖 査鹭婷 王佩佩 陈淳媛 赵玲玲

1 病例资料

患儿男，因“高危出生后口唇发绀25 min”于2016年6月21日入住中南大学湘雅三医院(我院)新生儿科。

患儿母亲于2016年6月19日在孕37周时自服“敌敌畏”约20 mL，数分钟后出现呕吐、昏迷及间断抽搐，1 h后送至我院，血清胆碱酯酶活性5%，诊断“重度有机磷农药(OPs)中毒”，立即予戊乙奎谜和氯解磷定，并予导泻和血液灌流等对症治疗，10 h后神志逐步恢复，2 d后自然破水，顺利产子。患儿系G5P2，胎龄37+6周，经阴道分娩，体重3 475 g，羊水清亮，Apgar评分1 min 9分、5 min 9分。

入院时体格检查：体温35℃，心率154·min-1，呼吸52·min-1，血压70/36 mmHg，面色稍苍白，口唇发绀，口吐泡沫，神志清楚，精神反应一般，弹足底哭声洪亮，无呻吟，无三凹征，全身湿冷，无明显花斑纹，前囟平软，双侧瞳孔等大、等圆(3 mm)，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心律齐，心音有力，无杂音。腹部平软，无明显压痛。肛门及外生殖器未见畸形，双侧阴囊及阴茎明显水肿。四肢肌张力正常，双下肢中度凹陷性水肿，四肢凉，毛细血管充盈时间<3 s。原始反射可引出。

诊断及治疗：血清胆碱酯酶2 616(正常值4 620～11 560)U·L-1，心肌酶CK 338 U·L-1、乳酸脱氢酶 402 U·L-1、α-羟丁酸脱氢酶 314 U·L-1、CK-MB 7 U·L-1，血、尿、粪常规和血气分析结果未见异常,CRP和肝功能指标未见异常，头颅CT、X线胸片未见异常。予保暖、吸氧，并予磷酸肌酸保护心脏，面色渐转红润，偶有多汗、口吐泡沫。血清胆碱酯酶降低程度较轻，未予特殊解毒治疗。第2天复查血清胆碱酯酶2 701 U·L-1，试停吸氧后氧饱和度下降至80%，X线胸片未见炎性病灶，可能与中毒致轻度肺水肿有关。予白蛋白联合呋塞米利尿。第5 d水肿完全消退，复查血清胆碱酯酶3 105 U·L-1，CK-MB 50 U·L-1，停用磷酸肌酸。第7 d脱氧后无气促、喘息和发绀，新生儿神经行为评分33分(正常同龄婴儿>38分)，安慰1分，对红球反应2分，对说话的脸反应1分，头竖立1分，牵拉反射1分，手握持1分，出院定期随访生长发育情况。

2016年7月26日回我院行新生儿神经行为评分36分，安慰1分，对红球反应1分，头竖立1分，对说话的脸反应1分。2016年12月25日回我院行52项神经运动检查，相当于正常6月龄婴儿，提示患儿生长发育基本正常。

2 讨论

新生儿围生期经胎盘有机磷农药OPs中毒罕见。以往研究认为，因胎盘屏障存在，孕妇OPs暴露不会对胎儿产生影响[1]；近年来，许多研究在长期接触Ops的孕妇的羊膜腔、羊水和胎粪中检测到OPs及其中间代谢产物[2, 3]，提示OPs可通过胎盘影响胎儿，本文病例也证实了这一结论。

以"经胎盘有机磷农药中毒、新生儿经胎盘有机磷农药中毒、宫内有机磷农药中毒、孕期有机磷农药暴露致胎儿中毒"为关键词检索知网、维普网及万方网，以"Orangophosphorus Pesticides Poisoning in Perinatal Neonate"，"Perinatal Orangophosphorus Pesticides Poisoning ","Orangophosphorus Pesticides Poisoning in pregnent","Orangophosphorus Pesticides Poisoning "and"newborn"为关键词检索Pubmed，截至2017年3月共检索到5篇[4～8]7例围生期经胎盘OPs中毒的新生儿病例；加上本文1例共8例患儿的临床资料汇总见表1。

新生儿围生期经胎盘OPs中毒的短期预后与以下因素有关：①OPs的反跳现象是OPs中毒的主要致死原因之一，例2和5均死于OPs的反跳现象，解毒药物的使用较其他存活病例滞后，提示对危重患儿早期、及时、足量使用解毒药物对短期预后至关重要。②本文病例和例1合并心肌损伤，OPs对心肌的直接毒性作用以及心肌细胞的缺血、缺氧都会造成心肌损伤，心肌损伤的程度与OPs中毒程度成正比。临床上一旦发现心肌损伤，应早期监测心电图，避免恶性心律失常发生。③OPs的中间综合征时OPs的重要死因之一。突触后神经肌肉接头功能障碍导致的肌肉麻痹常发生在发病24～96 h，在监测病情变化时需格外留意[9]。表1中的8例均未出现中间综合症。此外，可通过常用的实验室指标变化来评估病情严重程度及短期转归。CRP在重度OPs中毒早期显著升高，且升高的程度与OPs严重程度正相关性，随病情好转下降[10]。入院时及6 h内乳酸水平可以提示病情严重程度，6 h内乳酸清除率可用来判断病情好转程度[11]。随病情加重，Hb、PLT比容及计数均明显升高[12]。体温、血糖和血压的升高提示中枢神经损伤可能[12]。

由于Ops具有神经毒性，胎儿对于OPs极为敏感、解毒能力差及神经系统发育尚不成熟[13]等，孕期OPs暴露对新生儿生长发育的损伤理论上是严重而不可逆的[13, 14]。目前对围生期经胎盘OPs暴露预后的研究多集中于孕期慢性OPs中毒母亲的患儿，有研究[15, 16]表明，长期低剂量的OPs暴露，会对胎儿中枢神经系统的高级认知功能产生影响，在自主神经功能、语言、记忆和注意力等方面均有表现。González等[14]认为，生长发育迟缓的发生率在这类孩子身上明显升高。较为遗憾的是，文献复习的7例均未提及长期预后。本文病例进行了6个月的随访，出生后7 d行新生儿神经行为评分,患儿行为能力和主动肌张力均落后；经积极康复训练，1个月时较前明显好转，出生6个月时52项神经行为检查提示各项发育基本等同于同龄婴儿，提示长期预后可。鉴于本例患儿中毒症状较轻，故此类患儿长期预后的判断尚需临床上积累更多病例。

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(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

中南大学湘雅三医院儿科 长沙, 410013

赵玲玲，E-mail:llzhao@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.014

2017-04-10

2017-05-31)