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新生儿围生期经胎盘有机磷农药中毒1例

2017-07-31査鹭婷王佩佩陈淳媛赵玲玲

中国循证儿科杂志 2017年3期
关键词:生期胆碱酯酶有机磷

高 婷 李 颖 査鹭婷 王佩佩 陈淳媛 赵玲玲

·病案报告·

新生儿围生期经胎盘有机磷农药中毒1例

高 婷 李 颖 査鹭婷 王佩佩 陈淳媛 赵玲玲

1 病例资料

患儿男,因“高危出生后口唇发绀25 min”于2016年6月21日入住中南大学湘雅三医院(我院)新生儿科。

患儿母亲于2016年6月19日在孕37周时自服“敌敌畏”约20 mL,数分钟后出现呕吐、昏迷及间断抽搐,1 h后送至我院,血清胆碱酯酶活性5%,诊断“重度有机磷农药(OPs)中毒”,立即予戊乙奎谜和氯解磷定,并予导泻和血液灌流等对症治疗,10 h后神志逐步恢复,2 d后自然破水,顺利产子。患儿系G5P2,胎龄37+6周,经阴道分娩,体重3 475 g,羊水清亮,Apgar评分1 min 9分、5 min 9分。

入院时体格检查:体温35℃,心率154·min-1,呼吸52·min-1,血压70/36 mmHg,面色稍苍白,口唇发绀,口吐泡沫,神志清楚,精神反应一般,弹足底哭声洪亮,无呻吟,无三凹征,全身湿冷,无明显花斑纹,前囟平软,双侧瞳孔等大、等圆(3 mm),对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿啰音。心律齐,心音有力,无杂音。腹部平软,无明显压痛。肛门及外生殖器未见畸形,双侧阴囊及阴茎明显水肿。四肢肌张力正常,双下肢中度凹陷性水肿,四肢凉,毛细血管充盈时间<3 s。原始反射可引出。

诊断及治疗:血清胆碱酯酶2 616(正常值4 620~11 560)U·L-1,心肌酶CK 338 U·L-1、乳酸脱氢酶 402 U·L-1、α-羟丁酸脱氢酶 314 U·L-1、CK-MB 7 U·L-1,血、尿、粪常规和血气分析结果未见异常,CRP和肝功能指标未见异常,头颅CT、X线胸片未见异常。予保暖、吸氧,并予磷酸肌酸保护心脏,面色渐转红润,偶有多汗、口吐泡沫。血清胆碱酯酶降低程度较轻,未予特殊解毒治疗。第2天复查血清胆碱酯酶2 701 U·L-1,试停吸氧后氧饱和度下降至80%,X线胸片未见炎性病灶,可能与中毒致轻度肺水肿有关。予白蛋白联合呋塞米利尿。第5 d水肿完全消退,复查血清胆碱酯酶3 105 U·L-1,CK-MB 50 U·L-1,停用磷酸肌酸。第7 d脱氧后无气促、喘息和发绀,新生儿神经行为评分33分(正常同龄婴儿>38分),安慰1分,对红球反应2分,对说话的脸反应1分,头竖立1分,牵拉反射1分,手握持1分,出院定期随访生长发育情况。

2016年7月26日回我院行新生儿神经行为评分36分,安慰1分,对红球反应1分,头竖立1分,对说话的脸反应1分。2016年12月25日回我院行52项神经运动检查,相当于正常6月龄婴儿,提示患儿生长发育基本正常。

2 讨论

新生儿围生期经胎盘有机磷农药OPs中毒罕见。以往研究认为,因胎盘屏障存在,孕妇OPs暴露不会对胎儿产生影响[1];近年来,许多研究在长期接触Ops的孕妇的羊膜腔、羊水和胎粪中检测到OPs及其中间代谢产物[2, 3],提示OPs可通过胎盘影响胎儿,本文病例也证实了这一结论。

以"经胎盘有机磷农药中毒、新生儿经胎盘有机磷农药中毒、宫内有机磷农药中毒、孕期有机磷农药暴露致胎儿中毒"为关键词检索知网、维普网及万方网,以"Orangophosphorus Pesticides Poisoning in Perinatal Neonate","Perinatal Orangophosphorus Pesticides Poisoning ","Orangophosphorus Pesticides Poisoning in pregnent","Orangophosphorus Pesticides Poisoning "and"newborn"为关键词检索Pubmed,截至2017年3月共检索到5篇[4~8]7例围生期经胎盘OPs中毒的新生儿病例;加上本文1例共8例患儿的临床资料汇总见表1。

新生儿围生期经胎盘OPs中毒的短期预后与以下因素有关:①OPs的反跳现象是OPs中毒的主要致死原因之一,例2和5均死于OPs的反跳现象,解毒药物的使用较其他存活病例滞后,提示对危重患儿早期、及时、足量使用解毒药物对短期预后至关重要。②本文病例和例1合并心肌损伤,OPs对心肌的直接毒性作用以及心肌细胞的缺血、缺氧都会造成心肌损伤,心肌损伤的程度与OPs中毒程度成正比。临床上一旦发现心肌损伤,应早期监测心电图,避免恶性心律失常发生。③OPs的中间综合征时OPs的重要死因之一。突触后神经肌肉接头功能障碍导致的肌肉麻痹常发生在发病24~96 h,在监测病情变化时需格外留意[9]。表1中的8例均未出现中间综合症。此外,可通过常用的实验室指标变化来评估病情严重程度及短期转归。CRP在重度OPs中毒早期显著升高,且升高的程度与OPs严重程度正相关性,随病情好转下降[10]。入院时及6 h内乳酸水平可以提示病情严重程度,6 h内乳酸清除率可用来判断病情好转程度[11]。随病情加重,Hb、PLT比容及计数均明显升高[12]。体温、血糖和血压的升高提示中枢神经损伤可能[12]。

由于Ops具有神经毒性,胎儿对于OPs极为敏感、解毒能力差及神经系统发育尚不成熟[13]等,孕期OPs暴露对新生儿生长发育的损伤理论上是严重而不可逆的[13, 14]。目前对围生期经胎盘OPs暴露预后的研究多集中于孕期慢性OPs中毒母亲的患儿,有研究[15, 16]表明,长期低剂量的OPs暴露,会对胎儿中枢神经系统的高级认知功能产生影响,在自主神经功能、语言、记忆和注意力等方面均有表现。González等[14]认为,生长发育迟缓的发生率在这类孩子身上明显升高。较为遗憾的是,文献复习的7例均未提及长期预后。本文病例进行了6个月的随访,出生后7 d行新生儿神经行为评分,患儿行为能力和主动肌张力均落后;经积极康复训练,1个月时较前明显好转,出生6个月时52项神经行为检查提示各项发育基本等同于同龄婴儿,提示长期预后可。鉴于本例患儿中毒症状较轻,故此类患儿长期预后的判断尚需临床上积累更多病例。

[1]袁媛. 孕期有机磷农药暴露与新生儿神经行为发育关系研究. 吉林大学, 2013

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(本文编辑:张崇凡,孙晋枫)

中南大学湘雅三医院儿科 长沙, 410013

赵玲玲,E-mail:llzhao@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.014

2017-04-10

2017-05-31)

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