基于横断面调查的儿童胃镜检查适应证及其与胃显著病变的相关性分析

王胜楠 陆晓岚 陈 莲 黄 瑛

·论著·

基于横断面调查的儿童胃镜检查适应证及其与胃显著病变的相关性分析

王胜楠1)陆晓岚1)陈 莲2)黄 瑛1)

目的 行胃镜适应证的调查，分析消化道症状、体征和病史与胃显著病变的相关性。方法 采用横断面研究设计调查行胃镜检查时消化道症状、体征和病史，自拟胃镜检查适应证调查表(简称调查表)；对调查表项目(消化道症状、体征和病史)先行单因素分析，再行多因素分析。胃显著病变：胃镜检查黏膜隆起增生、解剖学异常、胃内发现胆汁返流、快速尿素酶染色阳性和消化道异物报告，和/或胃黏膜病理诊断炎症中至重级。结果 2016年6月10日至2016年10月7日符合本文纳入和排除标准的儿童行胃镜检查并取得调查表1 298份，男766例，年龄0.1～17.6(8.0±0.1)岁，仅以主诉中第一个症状或体征或病史统计，行胃镜检查的患儿中，腹痛占78.0%，其次是纳差31.3%、口气24.9%、幽门螺旋杆菌感染18.0%、恶心17.0%、呕吐16.7%、主要抚养人Hp感染史13.4%，余症状、体征和病史均低于10%。胃显著病变率49.9%(648/1 298)，幽门螺旋杆菌感染证据、呕吐和可疑消化道异物与胃显著病变呈正相关，OR分别为5.10(95%CI：3.58～7.28)、1.48(95%CI：1.07～2.03)和3.25(95%CI：1.31～8.02)，腹痛、反酸与胃显著病变呈负相关，OR为0.73(95%CI：0.54～0.98)、0.25(95%CI：0.09～0.70)。鉴于78.0%患儿以腹痛为主诉行胃镜检查，以调查表的腹痛时间均值(≥7个月)、腹痛频率均值(≥11天/月)、腹痛程度均值(≥5分，Wong-Banker面部表情评分法)为自变量，以胃镜发现显著病变作为因变量，多因素回归分析显示，腹痛程度≥5分与胃显著病变正相关，OR为1.37(95%CI：1.07～1.74)。结论 行胃镜检查的患儿78.0%以腹痛为主诉，幽门螺旋杆菌感染证据、呕吐和可疑消化道异物患儿与胃显著病变呈正相关，腹痛程度≥5分与胃显著病变正相关。

儿童； 胃镜； 适应证

对于儿童上消化道疾病，胃镜是一种安全、重要的诊断和治疗手段[1]。2014年美国内镜协会(ASGE)对2008年制定的儿童胃镜及肠镜指南进行了更新[2]，2016年欧洲胃肠镜协会(ESGE)和欧洲儿童胃肠肝病营养协会(ESPGHAN)也制定了新的儿童内镜指南[3]。我国曾于1996年第1届儿科消化内镜临床应用专题学术研讨会上通过了小儿纤维胃镜检查操作常规(试行)[4]，一直延用至今。随着对儿童上消化道疾病认识的深入以及胃镜设备的发展，胃镜诊断适应证和治疗适应证都发生了较大的变化，尽管欧美近年来对胃镜及肠镜指南进行了更新，但由于生活和饮食习惯的差异、不同国家医疗状况的差异和对疾病诊疗方式的不同，有必要对中国的小儿纤维胃镜检查操作常规(试行)进行更新，复旦大学附属儿科医院(我院)消化科于2016年前瞻性地对儿童胃镜检查适应证进行调查，本文基于调查结果进行汇总和分析。

1 方法

1.1 研究设计 采用横断面研究设计行胃镜适应证调查，自拟调查表，行调查表项目(消化道症状、体征和病史)与显著病变相关性分析。研究方案经我院伦理委员会批准(伦理号：2016-147)，Clinicaltrials.gov网站注册号：NCT02789514。以我院门诊胃镜室作为研究现场。

1.2 调查表及其项目定义 复习文献并基于我院消化科胃镜检查常规，通过预试验确定调查表。统一培训我院消化科专科门诊医生对调查表中各项目内容的理解。

1.2.1 人口学信息 姓名、性别和出生日期。

1.2.2 症状 腹痛：①时间：以月计；②发作频率：描述最严重时情况，以天/月、次/天计；③程度：以Wong-Banker面部表情评分法为标准[5]，患儿家长或监护人指认患儿腹痛时对应表情，0分无痛、1分有点痛、4分轻微疼痛、6分疼痛明显、8分疼痛严重、10分剧烈痛；④部位：医生询问病史时患儿手指的腹痛区域，分为剑突下、中上腹、脐周、左下腹、右下腹、无规律和其他7个区域；⑤发作时间：分为餐前、餐时、餐后、晨起、夜间、无规律和其他7个选项。恶心、呕吐、反酸、嗳气、打嗝、腹胀、胸骨后疼痛和吞咽困难均以如下时间和程度描述，症状开始多少个月，发作频率按最严重时，以天/月、次/天计。纳差以症状开始多少个月描述。口气以无和有描述。腹泻、呕血和便血以持续几日和次/日描述，呕血和便血性状以鲜红色、咖啡色、暗红色或黑色描述。

1.2.3 体征 以体重下降几个月和下降多少(kg)描述；贫血几个月，最近一次的Hb(g·L-1)。

1.2.4 病史 主要抚养人幽门螺旋杆菌(Hp)感染史以无、不清楚和有描述；Hp感染证据以无和有(呼气试验、血Hp抗体、外院胃镜、粪便检查)描述；误服化学性物质时间以几小时描述；食管胃底静脉曲张病以持续几个月描述；误服可疑异物时间以几小时描述。

1.3 胃显著病变定义 以胃镜和/或病理报告为标准。由我院消化专科经过内镜培训的、有2年以上胃镜操作经验的医生进行胃镜检查，病理检查结果依据我院病理科医生报告。基于诊断目的的均为非麻醉状态下实施胃镜操作，基于诊治目的的部分患儿为麻醉状态实施胃镜操作。

1.3.1 胃显著病变判断标准 至少满足以下任意一项：①黏膜：食管、胃或十二指肠内，有结节、出血、红斑、糜烂、溃疡、黏膜表面粟粒样变或其他异常表现；②隆起或增生：食管、胃内或十二指肠局部黏膜隆起或息肉等；③解剖学：食管扩张或狭窄、食管裂孔滑疝、食管胃底静脉曲张和幽门狭窄等；④胃内发现胆汁反流；⑤快速尿素酶染色阳性；⑥消化道异物。

1.3.2 胃黏膜病理显著病变 参考小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准[6]及中国慢性胃炎共识意见[7]，胃黏膜病理炎症分为轻、中和重级，本文胃显著病变为中和重级，Hp检测结果分阳性、弱阳性和阴性，本文将弱阳性归为阳性统计。

1.4 样本量考虑 本文1.2调查表中症状、体征和病史各项目均有病例出现后调查结束。

1.5 纳入和排除标准 ①消化专科门诊中初诊且符合本文1.2调查表中症状、体征和病史的0～18岁的有行胃镜检查必要的患儿；②患儿家长或监护人同意行胃镜检查且愿意配合完成调查表的项目填写；③排除因各种原因中途放弃胃镜检查者。

1.6 数据收集和录入 收集调查表与胃镜报告和病理报告，用epidata软件录入数据，双人双份录入后行数据比对，不符数据查阅原调查表进行确认。

1.7 分组 将符合1.3.1和1.3.2的作为胃显著病变组，余为正常组。

1.8 统计学分析 采用stata12.0软件进行数据统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差描述。采集的症状、体征和病史，胃显著病变组与正常组间比较采用二分类变量统计，胃显著病变率的比较采用χ2检验。以是否胃显著病变为因变量(1=胃镜显著病变，0=胃镜正常)，以单因素分析有意义项目为自变量(1=有，0=无)，行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 基线情况 2016年6月10日至2016年10月7日符合本文纳入和排除标准的行儿童胃镜检查并取得调查表1 298份，男766例，年龄1月龄至17.6(8.0±0.1)岁。无胃镜检查中途退出者。需要说明的是，由于食管胃底静脉曲张首诊病例极少，本文除食管胃底静脉曲张外的症状、体征和病史均出现。

1 298例行胃镜检查的患儿中，仅以主诉中第一个症状或体征或病史统计，症状中，腹痛 1 013例(78.0%)，纳差408例(31.4%)，口气325例(25.0%)，恶心222例(17.1%)，呕吐218例(16.8%)，打嗝79例(6.1%)，腹胀48例(3.7%)，腹泻31例(2.4%)，嗳气30例(2.3%)，反酸23例(1.8%)，呕血14例(1.1%)，便血13例(1.0%)，胸骨后疼痛8例(0.6%)，吞咽困难4例(0.3%)；体征中，体重下降26例(2.0%)，贫血6例(0.5%)；病史中，Hp感染证据234例(18.0%)，主要抚养人Hp感染史175例(13.5%)，可疑消化道异物28例(21.6%)，误服化学性物质3例(0.2%)。

1 013例因腹痛行胃镜检查的患儿中，腹痛持续时间0.1～78(8.0±0.4)月；腹痛频率0.3～30(17.0±0.4)天/月，或0.1～30(2.8±0.1)次/天，或0.2～1 440(15.0±2.4)min/次；腹痛程度：2～10(3. 9±0.1)分，其中320例患儿及其家属无法给出腹痛评分；腹痛部位：剑突下209例，中上腹591例，脐周531例，左下腹5例，右下腹部7例，无规律26例；腹痛发作时间：餐前111例，餐时92例，餐后239例，晨起81例，夜间84例，无规律520例，其他39例。

恶心、呕吐、反酸、嗳气、打嗝、腹胀、胸骨后疼痛、呕血和便血病程分别为0.1～108(10.0±1.3)月、0.1～108(9.6±1.3)月、0.3～60(8.5±4.9)月、0.3～54(8.9±2.6)月、0.3～48(6.6±1.4)月、0.3～108(9.2±3.1)月、0.1～15(4.1±2.4)月、1～23(3.1±1.8)d 和1～180(24.3±22.2)d，恶心、呕吐、反酸、嗳气、打嗝、腹胀和胸骨后疼痛每月最严重时发作频率分别为1～30(18.3±1.2)、1～30(10.5±1.1)、4～30(17.2±5.4)、10～30(25.1±2.2)、3～30(23.0±1.7)、3～30(21.7±2.2)和10～30(16.0±6.8)天/月，恶心、呕吐、反酸、嗳气、打嗝、腹胀、胸骨后疼痛、呕血和便血每天最严重时发作频率分别为0.1～30(3.0±0.3)、0.5～20(2.8±0.3)、0.5～3(1.2±0.3)、0.5～10(3.3±0.6)、1～20(4.5±0.6)、1～4.5(2.3±0.2)、2～10(5.2±2.5)、1～10(3.4±0.8)和1～4(1.9±0.4)次/天。吞咽困难4例中3例持续时间分别为0.1、3.5和6个月，1例30天/月。

2.2 胃显著病变 胃显著病变率49.9%(648/1 298)，符合黏膜病变553例，快速尿素酶试验阳性265例,胃内发现胆汁反流66例，解剖学异常22例，发现并取出食管或胃内异物18例，隆起或增生异常15例；达胃黏膜病理诊断中、重度慢性炎症273例，病理检查提示Hp阳性259例。

2.3 胃显著病变与调查表项目相关性分析 表1显示，调查表7/19个项目与是否胃显著病变率差异有统计学意义，分别为腹痛、Hp家族史、Hp感染证据、呕吐、反酸、吞咽困难和可疑消化道异物。

表2显示，以有无腹痛、Hp感染家族史、Hp感染证据、呕吐、反酸和可疑消化道异物作为自变量，以胃显著病变作为因变量，行 Logistic多因素回归分析。该模型具有统计学意义，对数似然比= -830.54，P<0.001，R2=0.08。腹痛和反酸与胃显著病变呈负相关，OR为0.73(95%CI：0.54～0.98)和0.25(95%CI：0.09～0.70)，Hp感染证据、呕吐和可疑消化道异物患儿与胃显著病变呈正相关，OR分别为5.10(95%CI：3.58～7.28)、1.48(95%CI：1.07～2.03)和3.25(95%CI：1.31～8.02)，由于吞咽困难阳性病例太少，未进入多因素分析。

2.4 胃显著病变与腹痛不同持续时间、频率和程度的相关性分析 调查表显示，78.0%的患儿因腹痛行胃镜检查，多因素分析显示腹痛与胃显著病变却呈负相关，故以调查表中腹痛病程、程度和频率的平均值作为界值，进一步分析它们与胃显著病变率的相关性，尝试逐级降低或提高界值进一步探索性分析。表3显示，以提示胃显著病变率而言，腹痛7个月、腹痛频率11天/月、腹痛程度5分为分界值时合适，故以腹痛时间≥7个月、腹痛频率≥11天/月、腹痛程度≥5分为自变量，以胃显著病变作为因变量，进一步行Logistic多因素回归分析(表4)。该模型具有统计学意义，对数似然比=-890.77，P<0.05，R2=0.01。腹痛程度≥5分与胃显著病变明显相关，OR为1.37(95%CI：1.07～1.74)。

表1 不同症状、体征和病史的胃显著病变阳性率 [n(%)]

表2与胃镜发现显著病变相关症状的多因素回归分析

表3 腹痛不同病程、频率和程度的胃显著病变阳性率 [n(%)]

表4 Logistic多因素回归分析[n(%)]

3 讨论

本研究行胃镜检查的患儿中，腹痛主诉占78.0%，纳差31.3%，口气24.9%，可疑消化道异物21.5%，Hp感染18.0%，恶心17.0%，呕吐16.7%，主要抚养人Hp感染史13.4%，其余症状、体征和病史均<10%。

随着内镜技术的开展，国外研究显示越来越多的腹痛患儿通过胃镜检查确诊，有文献报告，1985至2005年胃镜检查患儿中腹痛的比例由23%上升至43%[8]，比较而言，本研究行胃镜检查的患儿中，腹痛比例更高，可能与儿童及其家长将消化道不舒服的症状泛指为腹痛有关，也可能与中国儿科医生面对的诊疗氛围和环境有关。

同样，儿童及其家长对腹痛持续时间(0.1～78个月)、最严重时(0.3～30天/月)的描述很宽泛和不确切；腹痛程度以Wong-Banker面部表情评分的6个级别区分，仍有16.6%患儿及其家属无法给出腹痛评分；对于腹痛部位，泛指于中上腹和脐周；发作时间无规律近50%，说明行胃镜检查患儿的单一腹痛主诉仅供医生参考，确切的临床意义存疑，将腹痛不同程度和频率等做综合性考量才有价值。

需要说明的是，本研究调查表中采集的恶心(17.0%)、主要抚养人Hp感染(13.4%)、Hp感染证据(18.0%)、反酸(1.8%)、嗳气(2.3%)、打嗝(6.1%)、腹胀(3.7%)、胸骨后疼痛(0.6%)、吞咽困难(0.3%)和口气(24.9%)均不在ASGE和ESGE的胃镜适应证中，是否说明在胃镜检查的适应证上，由于饮食文化的不同，东西方会有所差异。本研究调查表有目的地采集症状、体征和病史，一定程度上起到了泛化胃镜检查适应证的作用，如无调查表的提示，可能有的症状和体征不被患儿及其家长提及。

本文采集了基于胃镜的一般性诊断，如胃窦炎、胃炎和十二指肠球炎等，但在分析胃显著病变时，逐一对胃镜检查和病理指标做了提取，特别是对黏膜病变，根据内镜描述的食管、胃内或十二指肠内，有结节、出血、红斑、糜烂、溃疡、黏膜表面粟粒样变或其他异常表现，或病理中、重度慢性炎症做出判断，较一般的胃镜诊断能更确切地反映胃镜检查的显著病变。

本文在对胃显著病变与调查表项目的相关性分析中发现，有无腹痛、Hp感染家族史、Hp感染证据、呕吐和反酸患儿中，胃显著病变率差异有统计学意义，多因素回归分析显示，Hp感染证据、呕吐和可疑消化道异物与胃显著病变正相关。既往研究支持幽门螺杆菌感染与儿童上消化道疾病密切相关[9，10]，目前中国儿童Hp感染率较高(36.3%),现症感染率为32.1%[11]。呕吐作为消化道疾病的主要表现之一，95%的呕吐患儿胃镜下可以发现阳性病变[12]，呕吐为胃溃疡患儿的主要临床表现之一[13]，引起呕吐的器质性疾病还有贲门失弛缓和胆汁反流等[14]。儿童中消化道异物较为常见[15]。腹痛与胃显著病变负相关，与临床78.0%患儿以腹痛主诉行胃镜检查的矛盾现象，更进一步说明临床医生凭儿童是否腹痛行胃镜检查要慎重，虽然胃镜检查总体上是安全的，但对某些儿童而言，非麻醉状态下的经历也是痛苦的。

为了进一步分析腹痛持续时间、频率和程度与胃显著病变率的相关性，本文以调查表中相应的平均值作为界值，并进一步降低和升高界值行探索性分析，结果显示，从提示胃显著病变率而言，腹痛≥7个月、腹痛频率≥11天/月、腹痛程度≥5分为分界值合适，多因素回归分析，腹痛程度≥5分与胃显著病变明显相关，OR=1.37(95%CI：1.07～1.74)。腹痛程度是通过Wong-Banker面部表情评分法评价，较腹痛持续时间、频率、部位和发作时间能更准确地反映患儿腹痛的体验。

本研究调查表中采集的症状、体征和病史中的26个项目及其不同程度和频率，对于同一患儿可以是多个项目及其不同程度和频率的阳性结果，本文没有就多个项目阳性结果的组合做进一步分析，不同症状、体征和病史的组合可能对明确胃镜适应证和提示胃显著病变更有意义。

综上所述，本文行胃镜检查的患儿78.0%以腹痛为主诉，Hp感染证据、呕吐和可疑消化道异物患儿与胃显著病变呈正相关，腹痛程度≥5分(Wong-Banker面部表情评分法)与胃显著病变正相关。

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(本文编辑：张崇凡)

Across-sectionalstudyofindicationsofesophagealgastroduodenoscopyinchildrenandthecorrelationanalysisofindicationsandsignificantfindings

WANGSheng-nan1),LUXiao-lan1),CHENLian2),HUANGYing1)

(Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 1)GastroenterologyDepartment, 2)PathologyDepartment)

Corresponding Author：HUANG Ying, E-mail: yhuang815@163.com

ObjectiveAn investigation about esophageal gastroduodenoscopy (EGD) was performed, and the association between the symptoms or history and significant findings was analyzed.MethodsThis cross-sectional study was conducted through a questionnaire formulated by ourselves. Then we chi-square statistical test and multivariate Logistical regression were used to analyze the correlation between indications and significant findings. ResultsThe study was conducted from June 10, 2016 to October 7, 2016. And 1298 cases (male 766) were enrolled. The age was from 0.1 to 17.6 (average age: 8.0+0.01) years. Patients with abdominal pain accounted for 78.0%, then anorexia 31.3%, having breath 24.9%, having evidence for Helicobacter pylori infection 18%, nausea 17%, vomiting 16.7%, having a family history of Helicobacter pylori infection 13.4%. Others were all below 10%. There were 49.9 % having a significant lesion through EGD. Evidence of infection of helicobacter pylori (OR=5.10, 95% CI: 3.58 ～7.28), vomiting (OR=1.48, 95% CI: 1.08～2.04)and suspicious foreign body injection 3.25(95%CI: 1.31～8.02)were related with significant findings. While abdominal pain was related with significant findings (OR=0.73, 95% CI: 0.54～0.98), further investigation was made for abdominal pain. And it was found that the degree value of abdominal pain beyond 5 was related with significant findings (OR=1.37, 95% CI: 1.07～1.74). Conclusion78% of EGD patients are with the complain of abdominal pain. Evidence of infection of helicobacter pylori, vomiting and suspicious foreign body injection are positively related with significant findings. And the degree value of abdominal pain beyond 5 is positively related with significant findings.

Children; Esophageal gastroduodenoscopy; Indications

复旦大学附属儿科医院 上海，201102；1)消化科，2)病理科

黄瑛，E-mail:yhuang815@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.03.003

2017-06-1

2017-06-19)