聚焦超声消融治疗子宫肌瘤临床疗效评价

彭巧，王薇

（四川省成都市妇女儿童中心医院妇产科，四川成都610091）

聚焦超声消融治疗子宫肌瘤临床疗效评价

彭巧，王薇

（四川省成都市妇女儿童中心医院妇产科，四川成都610091）

目的探讨高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗子宫肌瘤的临床疗效及安全性。方法采用HIFU消融治疗46例子宫肌瘤患者，通过核磁共振（MRI）测量治疗前瘤体体积及治疗后瘤体无灌注区体积计算消融率，并通过超声检测对比治疗前后瘤体体积大小变化，计算靶肌瘤缩小率；结合患者治疗前后子宫肌瘤症状评分判断治疗效果；记录患者治疗中及治疗后的不良反应。结果获HIFU治疗的46例患者中，靶肌瘤消融率为（77.79±11.94）%，治疗3个月后靶肌瘤缩小率为（39.90±11.14）%，且HIFU治疗中及治疗后并发症少。结论HIFU消融为一种无创治疗技术，可安全、有效地治疗子宫肌瘤。

子宫肌瘤；高强度聚焦超声消融；疗效；安全性

子宫肌瘤是临床最常见的妇科肿瘤，发病率高达20%，临床表现包括月经量增多、经期延长、尿频、便秘等，部分肌瘤患者无明显的自觉症状。目前，子宫肌瘤传统的手术治疗途径包括经腹开放性手术及腹腔镜下微创手术，手术方式取决于患者年龄、临床症状、有无生育要求等，两种手术途径均需住院治疗。开放性手术为有创手术，患者治疗后恢复时间长；腹腔镜手术虽为微创手术，仍需住院治疗，恢复时间较长。就保留生育功能的子宫肌瘤剥除术术式而言，两种途径治疗后子宫表面均会留下疤痕。目前，临床开展了一种新型无创治疗子宫肌瘤的方法，即高强度聚焦超声聚焦消融(high intensity focused ultrasound，HIFU)治疗，可在保留子宫的同时消融肌瘤，且不留子宫疤痕[1]。从开放手术至微创手术，再到无创治疗成了医学界的发展方向[2]。本研究中对HIFU治疗子宫肌瘤的临床疗效及安全性进行评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：临床诊断为子宫肌瘤[3]；未绝经妇女；有强烈保留子宫愿望；接受HIFU治疗并签署知情同意书；乳酸脱氢酶正常。

排除标准：妊娠合并子宫肌瘤；肌瘤大于10 cm；严重心脑血管疾病；肝肾疾病；子宫恶性肿瘤或合并恶性肿瘤。

剔除标准：治疗过程中无法耐受治疗；随访期间接受其他方式治疗子宫肌瘤或腺肌症；随访资料不全或失访。

病例选择：收集2013年6月至12月子宫肌瘤患者46例，且宫颈细胞刮片排除宫颈上皮内瘤变及更高级病变，部分异常阴道流血患者同时行诊段性刮宫术排除子宫内膜其他疾病。本研究为非随机前瞻性临床研究。46例患者中，年龄27～55岁，平均（39±5）岁；多发性24例，单发性33例；肌瘤分布为前壁19例，侧壁9例，后壁肌瘤21，宫底部肌瘤5例；浆膜下12例，肌壁间34例；多发性24例，单发22例；肌瘤平均体积50.1 cm3（6.5～226.3 cm3）；无自觉症状27例，有症状19例(包括经期延长、经量增多、尿频、尿频等)。

1.2 仪器与试药

仪器：JC治疗系统（重庆海扶＜HIFU＞技术有限公司）。

试药：硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，规格为每支1mL∶0.5mg）；葡萄糖氯化钠注射液（四川科伦药业股份公司，国药准字H51020631，规格为每瓶500m L）；盐酸昂丹司琼注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H10970065，规格为每支2mL∶4mg）；枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，国药准字H42022132，规格为每支2mL∶0.1mg）；咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份公司，国药准字H20143222，规格为每支2 mL∶10 mg）；磷酸钠盐口服液[四川健能制药有限公司，国药准字H20103154，规格为每支含磷酸二氢钠（水合物）21.6 g与磷酸氢二钠七水合物8.1 g]；注射用六氟化硫微泡（上海博莱科信谊药业有限责任公司，国药准字J20080052，规格为每瓶59mg）。

1.3 方法

治疗前准备：治疗前3 d进流质饮食，治疗前12 h服磷酸钠盐口服液90mL导泻，治疗晨清洁灌肠，并行下腹部及会阴部备皮，治疗前安置尿管。

治疗前30min：应用阿托品0.5mg肌肉注射，昂丹司琼2m L静脉注射解痉止吐，防止胃内容物在治疗过程中误吸反流。芬太尼0.2mg静脉注射及咪达唑仑10mg静脉注射镇静镇痛，使患者达到浅睡眠状态[4]。患者俯卧于介质水中，机载聚焦超声定位后，功率选用160～400W，由深面向浅面、由足侧向头侧由后壁向前壁逐层治疗。全部患者均经1次治疗。

停止治疗时机：靶区出现明显的灰度变化，超声造影显示肌瘤内部无造影剂填充体积与肌瘤大小符合。

1.4 疗效评估

靶肌瘤消融率：通过增强MRI测量治疗后1个月内靶肌瘤体积及靶肌瘤无灌注区体积，计算消融率。瘤体体积V(cm3)＝0.523 3×a×b×c（a为长径，b为前后径，c为横径）。靶肌瘤消融率(%)＝靶肌瘤无灌注区体积／靶肌瘤体积×100%。

靶肌瘤缩小率：治疗前、治疗后3月个患者进行阴道彩超检查，测量靶肌瘤体积，计算缩小率。靶肌瘤缩小率(%)＝(术前靶肌瘤体积－治疗后靶肌瘤体积)／术前靶肌瘤体积×100%。

症状评分：通过子宫肌瘤症状评分表（UFS）[5]对患者症状进行定量评分。评分表中设立经血成块、下腹不适、月经周期变化、月经量增多、经期延长、日间尿频、夜间尿频和乏力8项症状。每个症状根据严重程度计1～5分，症状越重，分值越高。单项1分为无症状，最低评分8分。治疗后较治疗前减少10分者为有效。

1.5 安全性评估

评估患者治疗后不良反应。收集治疗后并发症情况，如腹部治疗区域不适感、骶尾部疼痛、腹股沟疼痛、下肢胀痛、阴道流液、乏力、治疗区域皮肤损伤、发热、阴道出血、心肺骤停等，通过国际介入放射治疗学会（SIR）标准评价患者治疗后不良反应的发生情况及严重程度[6]，见表1。

1.6 统计学处理

表1 SIR标准

2 结果

2.1 疗效评价

靶肌瘤消融变化：46例患者共52个肌瘤完成HIFU消融治疗，治疗1个月时靶肌瘤消融率为（77.79± 11.94）%。靶肌瘤治疗前及治疗后3月超声测量瘤体计算体积(n＝19)分别为（40.86±19.37）cm3和（24.97±14.15）cm3(见图1)，两者比较，差异有统计学意义（P＝0.000）。计算其缩小率为（39.90±11.14）%。

术前治疗后症状：随访至治疗后3个月，46例患者完成治疗后问卷调查，治疗前症状评分大于等于10分者共5例，其中治疗后症状评分改善10分者3例。

2.2 安全性评价

治疗中及治疗后所有患者生命体征平稳，治疗后2 h可恢复正常活动。治疗后23例患者出现下腹痛，其中22例患者于1周内消失，1例缓解，且治疗后2周消失；4例骶尾部疼痛，均为后壁肌瘤，其中2例患者于1周内消失，2例明显缓解且于治疗后2周内消失；3例患者出现腹股沟轻微痛，其中2例患者于1周内消失，1例明显缓解且于治疗后2周内消失；3例患者治疗后出现乏力，均于1周内缓解；2例患者下肢酸胀痛，均于治疗后3 d内消失；1例患者出现阴道排液，治疗后5 d消失；3例患者出现治疗区皮肤浅二度烧伤，1个月后治愈，3例患者烧伤局部未见瘢痕形成。结果见表2。

3 讨论

子宫肌瘤是一种雌激素依赖性的疾病。绝经前患者肌瘤可能持续增大，绝经后因激素水平衰退而逐渐缩小。子宫肌瘤患者可出现月经量增多、贫血、乏力、尿频、大便习惯改变等症状，也常无临床症状，大部分患者因患有子宫肌瘤而造成心理负担。子宫肌瘤传统的治疗方式包括随访观察，药物治疗、经腹部／腹腔镜子宫肌瘤剥除术／子宫切除术、子宫动脉栓塞等。对于子宫肌瘤所致的严重贫血、尿频、大便习惯改变的患者，常因需手术治疗而感到恐惧不安。随着医疗技术的进步，目前的手术途径由有创的开放性手术发展为经腹腔镜的微创手术。但育龄期并有生育计划的患者常常因子宫肌瘤剔除术后需至少等待1～2年才能计划生育，且可能出现子宫瘢痕部位妊娠而感到苦恼。子宫肌瘤需行子宫切除者，又将因体内器官的缺失而感到困扰。近年来，一种新的子宫肌瘤治疗方式HIFU因其可以保留子宫、不开刀、不出血、不麻醉、不住院，无创等优势在国际、国内获得高度重视并迅猛发展[7]。

HIFU是一种无创性肿瘤热消融治疗技术，治疗机理是在现代影像的严格监控下实时准确地从患者体外将高强度聚焦超声消融于体内的靶组织（肿瘤）内，通过焦点区高强度聚焦超声产生的能量得到数千倍放大，通过聚焦特定靶区的特性，产生瞬间高温(65～100℃)和空化效应，令肿瘤凝固性坏死，空化效应使细胞膜、核膜破裂，失去扩散能力。焦点以外的组织相对安全，通过控制靶区内焦点的运动，最终完成对预定靶组织的整块灭活，灭活后的靶组织将被机体逐渐消化吸收。目前，聚焦超声消融技术不仅应用于子宫肌瘤，子宫腺肌症等良性疾病患者的治疗，且成功应用于多种恶性实体肿瘤的治疗，如肝癌[8]、胰腺癌[9]、结肠癌[10]、乳腺癌[11]、前列腺肿瘤[12]等，并取得了良好的疗效。

HIFU可导致肌瘤组织的凝固性坏死，通过机体的吸收，使得瘤体缩小，通过影像学随访其治疗效果。发生凝固性坏死的肌瘤组织在MRI中表现为无增强的无灌注区，通过检测无灌注区的径线，计算出无灌注区的体积，即为发生凝固性坏死的组织的体积。通过测量整个瘤体的径线计算出瘤体体积，从而得到HIFU的消融率。研究表明，当肌瘤体积消融率大于10%即可得到临床缓解[13]，缓解的程度与消融率呈正相关。影响消融率的主要因素包括子宫肌瘤自身的血供、治疗者对肌瘤设计的治疗方案等。陈文直等[14]报道其聚焦超声治疗子宫肌瘤的消融率达76%，与本研究结果相当。研究表明，消融率大于70%的肌瘤2年复发率低于子宫肌瘤剥除术[15－16]，可见HIFU治疗子宫肌瘤是一种成熟有效的治疗方式。通过阴道彩超随访检测靶肌瘤体积的变化发现，与治疗前相比，治疗后3个月较治疗前靶肌瘤瘤体明显缩小，证实HIFU治疗子宫肌瘤的有效性。

本研究结果显示，就子宫肌瘤症状评分而言，评分超过10分的5例患者，3例症状改善大于10分，暂不能证明HIFU对肌瘤患者症状的改善情况。可能与样本中缺乏伴有自觉症状者有关，故在后续的研究中需继续扩大样本进行随访，以获得确切结论。

本研究中患者经治疗后未出现发热、感染、大量出血、心肺骤停或治疗后因治疗不适而返回住院及出现危及生命的不良反应者，术后2 h均可自行活动，但术后出现腹部治疗区域不适较常见，可能与治疗后治疗区域发生凝固性坏死，局部出现炎症反应有关。本研究中23例患者出现下腹疼痛，均可耐受，其中22例患者腹痛于1周内消失，1例缓解，均无需特殊治疗。4例患者出现骶尾部疼痛，肌瘤分布均为子宫后壁，这可能与治疗区靠近骶尾部区域热量传导、声波反射等影响所致[17]。极少部分患者出现腹股沟疼痛、下肢酸胀痛、阴道流液，均在术后7 d内缓解。皮肤损伤是HIFU治疗较常见的不良反应，3例患者出现皮肤损伤，这与HIFU治疗的过程有关。因HIFU治疗是以循环脱气水为耦合介质，气泡含量小于3×10－6，以避免其他通过反射、散射或折射使部分能量集中在皮肤上以造成皮肤损伤。如治疗过程中若声通道通过骨骼组织，则有可能将聚焦超声能量反射至皮肤造成损伤；治疗中需加用水囊的患者，可导致水囊压迫的皮肤区域血液循环减少，沉积的能量不易流失以致增加皮肤损伤的风险。因此，在治疗过程中通过避免水泡的产生，避免声通道到达耻骨及减少水囊压迫等以减少治疗处皮肤的损伤[18]。

综上所述，HIFU是一种有效且安全的治疗子宫肌瘤的新技术，术中个体化设计患者的治疗方案可在获得良好的治疗效果外，可更好地避免皮肤损伤等一般不良反应的发生，可保留子宫、不开刀、不出血、不麻醉、不住院且无创，值得临床推广。

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Clinical Efficacy of Ab lation w ith High Intensity Focused U ltrasound for Treating Hysterom yom a

Peng Qiao,Wang Wei

(Department of Gynaecology and Obstetrics,Chengdu Women and Children′s Central Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610091)

Objectives To investigate the clinical effect and safety of ablation with high intensity focused ultrasound(HIFU)for treating hysteromyoma.M ethods Totally 46 patients with hysteromyoma were treated by ablation with HIFU.Tumor volume before treatment and area of no perfusion volume after treatment were measured by magnetic resonance imaging(MRI),and the ablation rate was recorded.Tumor volume was evaluated at before and after treatment,and the decreased rate of tumor volume was calculated by color doppler ultrasound.The efficacy also evaluated by hysteromyoma symptom score.The adverse reactions in and after treatment were recorded.Results In the 46 patients treated by ablation with HIFU,the tumor ablation rate was(77.79±11.94)%.3 month after treatment,the tumor volume reduction rate was(39.90±11.14)%,and fewer complications after treatment were appeared.Conclusion Ablation with HIFU is a noninvasive technique for the safe and effective treatment of hysteromyoma.

hysteromyoma;ablation with high intensity focused ultrasound;curative effect;safety

R454.3；R737.33

A

1006－4931(2017)11－0063－04

2017－02－06；

2017－03－05)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.021

彭巧，女，硕士研究生，住院医师，研究方向为妇科肿瘤，（电子信箱）417906434＠qq.com。

王薇，女，大学本科，主任医师，研究方向妇科肿瘤，（电子信箱）605949079＠qq.com。