婴幼儿先天性心脏病术后急性肾损伤和液体超负荷相关危险因素分析

戴巍+++骆德强+++陈锐+++黄丽华+++祝志刚

[摘要] 目的 探討婴幼儿先天性心脏病（CHD）术后急性肾损伤（AKI）和液体超负荷（FOL）的临床危险因素。方法 选择2012年5月～2016年5月在上饶市第五人民医院心脏外科住院，年龄≤2岁，行体外循环（CPB）手术的CHD患儿共95例。记录术后3 d的血清肌酐水平，依据急性肾损伤网络工作小组（AKIN）诊断标准确定AKI发生率并分组。收集术前、术中、术后的变量并作为AKI的风险因素进行单变量和多因素Logistic回归分析。记录术后24、48、72 h的FOL，分析AKI和FOL对住院时间，术后机械通气时间和死亡率的影响。 结果 AKI发生率为45%其中，AKI 1级占87%。多因素Logistic回归分析显示，基础肌酐值、选择性脑灌注、CPB时间和血管活性药物评分与AKI独立相关（P < 0.05）。总共8例患儿死亡，其中AKI 1级（轻度）5例，AKI 2级（中度）3例。单因素分析显示，AKI组对比无AKI组住院时间、机械通气时间、死亡率均增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后72 h FOL≤15% 62例，FOL>15% 33例。FOL>15%组的婴幼儿相比FOL≤15%组的婴幼儿住院时间、机械通气时间、死亡率均增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 CPB持续时间、基础肌酐值、选择性脑灌注、血管活性药物评分与婴幼儿先天性心脏病术后AKI呈独立相关；术后发生AKI和FOL均增加住院时间、机械通气时间和死亡率。

[关键词] 急性肾损伤；先天性心脏病；婴幼儿；心脏手术；液体超负荷

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0065-04

Analysis of risk factors of acute renal injury and fluid overload in infants after congenital heart disease surgery

DAI Wei LUO Deqiang CHEN Rui HUANG Lihua ZHU Zhigang

Department of ICU， the Fifth People's Hospital of Shangrao City， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical risk factors of acute kidney injury （AKI） and fluid overload （FOL） in infants after congenital heart disease （CHD） surgery. Methods Date of 95 patients aged ≤2 years underwent CPB surgery for CHD were reviewed retrospectively from May 2012 to May 2016. The serum creatinine level was recorded for 3 days after surgery. According to the AKIN standard of AKI， patients were divided into two groups： AKI group and non-AKI group. Preoperative， intraoperative and postoperative variables were collected and analyzed as the potential risk factors of AKI. Percentage FOL was recorded cumulatively at 24， 48， and 72 h after surgery. The influence of AKI and FOL on hospital length of stay， postoperative mechanical ventilation days， and mortality were analyzed. Results The incidence of infants AKI was 45%， of which 87% had AKI at stage I. Multivariate Logistic regression analysis showed factors association with cardiopulmonary bypass time， selective cerebral perfusion， preoperative creatinine value and vasoactive drugs score independently respectively （P < 0.05）. A total of 8 patients died （5 cases of AKI of stage 1， 3 cases of AKI of stage 2）. Single factor analysis showed that patients of the AKI group had longer hospital stay， ventilator days， and a higher mortality rate than the non- AKI group （P < 0.05）. FOL of 62 infants were ≤15% in the first 72 h after surgery， FOL of 33 infants were >15%. Infants with FOL >15% had longer hospital stay， ventilator days， and a higher mortality rate than infants with FOL ≤15% FOL group （P < 0.05）. Conclusion CPB duration， selective cerebral perfusion， preoperative creatinine value and vasoactive drugs score are relative risk factors of AKI after CHD surgery with CPB in infants. Postoperative AKI and FOL increased hospital stay， mechanical ventilation time and mortality.

[Key words] Acute kidney injury； Congenital heart disease； Infants； Heart surgery； Fluid overload

急性肾损伤（AKI）和液体超负荷（FOL）是儿科先天性心脏病（CHD）术后常见而严重的并发症，显著增加患儿的病死率[1-2]。小儿CHD术后有FOL的风险，同时也增加了进展成AKI的风险[3]。对于CHD患儿术后AKI的发生率，各文献报道不一，在15%～59%之间[4-5]。目前评估婴幼儿CHD术后AKI风险因素和发生率的资料有限，本研究对95例CHD患儿的临床资料进行分析，探讨AKI的风险因素和发生率，评估FOL和AKI与重症监护结局的关系，包括住院时间、术后呼吸机使用天数、死亡率等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2016年5月上饶市第五人民医院收治的年龄≤2岁的CHD患儿，均行体外循环（CPB）手术。男48例，女47例；体重3～14 kg。所有CHD患兒均经体检、心脏彩超或心导管造影确诊[6]。排除已有肝肾功能不全及术前使用具有潜在肾毒性药物者，急性感染、电解质紊乱及伴有急性心力衰竭者。

1.2 方法

研究的主要变量是AKI的进展，采用急性肾损伤网络工作小组（AKIN）标准[7]，见表1。根据术后72 h的肌酐变化确定AKI的诊断。记录术后3 d的血清肌酐水平，出院肌酐值为最接近出院时的肌酐值，如果术后3 d没有血清肌酐值，将不予入组。收集术前、术中、术后的变量并作为AKI的风险因素进行分析。根据Taylor等[4]的报道选取以下几个变量：早产儿、基础肌酐值、心律失常、选择性脑灌注、再次手术、乳酸峰值、低心排、死亡等。记录术后24、48、72 h FOL百分比。按住院期间最大FOL百分比，将患儿分为FOL≤15%和>15%两组[8]。超负荷百分比公式计算：FOL%=每日出入量（进液量-出液量）/入ICU时体重×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；AKI相关影响因素分析采用多变量Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AKI发生情况

共入组患儿95例，术后发生AKI 43例，发生率为45%，其中，1级（轻度）39例（87%），2级（中度）4例（9%），3级（重度）2例（4%）。共8例患儿死亡，其中，AKI 1级（轻度）5例，AKI 2级（中度）3例。

2.2 AKI发生的危险因素分析

单因素分析显示，术中变量的CPB时间、主动脉阻断时间、选择性脑灌注、延迟关胸，术后变量的乳酸峰值、正性肌力药物评分、心律失常、CPR、院内感染、总输红细胞量、低氧，在AKI组与非AKI组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。多因素Logistic回归分析显示，基础肌酐值、选择性脑灌注、CPB时间和血管活性药物评分与AKI独立相关（P < 0.05）。

2.3 AKI和FOL对重症监护结局的影响

AKI组对比无AKI组患儿住院时间、机械通气时间、死亡率均增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。术后72 h FOL≤15%组患儿62例，FOL>15%组患儿33例。FOL>15%组患儿相比FOL≤15%组住院时间、机械通气时间、死亡率均增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

AKI是心脏外科术后的严重并发症之一，不仅影响患者术后心脏功能的恢复、加重经济负担，而且对于远期肾功能的影响也是巨大的[9-10]。本研究中95例先心病CPB术后患儿中45%发生了AKI，1级占87%，2级占9%，3级占4%。多变量Logistic回归分析显示，AKI的独立影响因素有以下4种：基础肌酐值、CPB时间、选择性脑灌注、血管活性药物评分。

大量的AKI影响因素研究显示，基础肌酐值是心外科术后AKI的重要危险因素[11-12]。基础肌酐值的升高反映了术前肾功能状况。本研究也对比发现AKI组患儿基础肌酐值明显高于非AKI组，多变量Logistic回归分析也提示基础肌酐值为AKI独立危险因素。在婴幼儿中，CPB时间越长，手术危险分层越高，AKI的发生率越高[13]。CPB引发全身炎性反应，激活补体系统、单核细胞、中性粒细胞和内皮细胞，导致细胞毒性损伤[14]。CPB的过程中，会产生细胞碎片以及微气栓，阻塞肾小球血管，导致肾脏的损伤。低心排及低血容量导致肾脏灌注不足，使肾脏发生缺血/再灌注损伤[15]。此外，CPB非脉动性搏动、低温以及游离血红蛋白阻塞肾小管等均可导致AKI的发生。选择性脑灌注是AKI的危险因素之一[16]。在本研究中，所有主动脉修复的患儿CPB均使用了选择性脑灌注。在行选择性脑灌注时，主动脉被阻断，导致肾灌注不足引发AKI。如果行选择性脑灌注时，使用降主动脉插管则能改善术后肾功能[16]。CPB心脏手术后95.71%的患儿需使用血管活性药[17]，使用的目的在于增加心脏术后的心排量，改善组织灌注。血管活性药使用的多少，在一定程度上反映了患儿的心功能和病情的严重程度[18]。使用高剂量血管活性药时，心功能差，心排量不足，使得肾脏的组织灌注减少，而且血管活性药物会进一步增加血管阻力，减少肾灌注，容易导致AKI的发生。

FOL增加患儿病死率，也是CHD术后常见的并发症[19]。本研究发现FOL>15%的患儿住院时间和机械通气时间更长，死亡率更高。在8例死亡患儿中，术后第1个72 h FOL均>15%，有1例FOL甚至超过30%。这8例患儿中有2例进行了腹膜透析，在开始腹膜透析时FOL已经>30%。1例行腹膜透析并痊愈出院的患儿，开始透析前后均FOL<30%。提示及早干预FOL，可能降低死亡率。有数据表明，早期腹膜透析可能降低死亡率，而且对CHD术后AKI的肾功能恢复没有不利影响[20]。结合基础肌酐值，可以选择合适的患儿预先放置腹膜透析管。

总之，应关注危险因素，如选择性脑灌注、CPB时间，尽可能最小化这些导致AKI和FOL的风险因素。此外，如果基础肌酐值高，应尽可能限制FOL，减少可能的术后并发症和死亡。本研究存在样本量较少、研究为回顾性等局限性，有待进一步完善和进行前瞻性、多中心、大样本量的研究进一步证实。

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（收稿日期：2017-02-16 本文编辑：程 铭）