我院358例血小板减少住院患者的临床特征分析

叶芳++王玲++孙剑笠++王欢++李宁宁++舒亚南++张立男++童春

[摘要] 目的 探讨清华大学附属北京市垂杨柳医院（以下简称“我院”）住院患者血小板减少的科室分布及病因。 方法 从我院信息管理系统（HIS）中调取2015年8月～2016年7月住院的358例血小板减少成人患者的临床资料，对血小板减少程度、科室分布情况及病因进行回顾性分析。 结果 358例患者中血小板计数≤20×109/L占5.86%；血小板计数>20×109～50×109/L的患者占16.76%；血小板计数>50×109～100×109/L的患者占77.38%。该358例患者主要分布在呼吸内科、普通外科、ICU、妇产科、神经内科、心内科、血液科等科室。43例患者明确诊断血液系统疾病引起血小板减少，315例患者因非血液系统疾病引起血小板減少，其中感染及药物影响为主要原因。 结论 我院2015～2016年度住院患者血小板减少的病因主要为非血液系统疾病引起，需重视药物及感染等对血小板的影响，但大多这类患者血小板减少程度较轻，通过积极控制原发原因可使血小板恢复。

[关键词] 血小板减少；住院患者；分布；病因

[中图分类号] R558 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0046-04

Analysis of clinical characteristics of hospitalized thrombocytopenia patients in our hospital

YE Fang WANG Ling SUN Jianli WANG Huan LI Ningning SHU Ya′nan ZHANG Li′nan TONG Chun

Department of Hematology， Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University， Beijing 100022， China

[Abstract] Objective To investigate the department distribution and the causes of hospitalized patients with thrombocytopenia in Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University （"our hospital" for short）. Methods 358 hospitalized patients with thrombocytopenia were retrospectively analysed in our hospital from August 2015 to July 2016 through the hospital information management system （HIS）， the degree of thrombocytopenia， department distribution and pathogeny were monitored. Results The patients of platelet count ≤20×109/L accounted for 5.86%， the patients of platelet count >20×109～50×109/L accounted for 16.76%， the patients of platelet count >50×109～100×109/L accounted for 77.38%. The 358 patients were mainly distributed in Department of Respiratory Medicine， Department of General Surgery， Department of ICU， Department of Obstetrics and Gynecology， Department of Neurology， Department of Cardiology， Department of Haematology and other departments. 43 patients of thrombocytopenia were diagnosed with hematological system disorders， and 315 patients were diagnosed with thrombocytopenia because of other reasons， such as infection and drugs. Conclusion The main cause of thrombocytopenia patients from our hospital between 2015 and 2016 are the non-hematological system disorders. We need to attach importance to the effects of infection and drugs on thrombocyte. However those patients suffer to a lesser degree， and can be recovered by positive control of the primary reasons.

[Key words] Thrombocytopenia； Hospitalized patients； Distribution； Pathogeny

临床各科室均可见到血小板减少的患者。通常血小板>50×109/L一般不会引起严重出血，凝血功能及血小板功能正常时，血小板>20×109/L较少出现自发性出血[1]。血小板减少可由多种原因引起，大致可分为骨髓性血小板生成减少、脾源性破环过多，免疫因素导致的血液中血小板寿命缩短[1]。本文对清华大学附属北京市垂杨柳医院（以下简称“我院”）收治入院的358例血小板减少患者的临床资料进行回顾性分析，探讨三级综合医院住院患者血小板减少的科室分布及病因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院信息管理系统（HIS）中调取2015年8月～2016年7月住院的358例血小板减少成人患者的临床资料，对患者的性别比例、年龄分布、科室分布、血小板减少程度及病因等进行分析。

1.2 血小板减少诊断标准

根据张之南等[1]主编的《血液病诊断及疗效标准》，血小板减少标准为住院期间静脉血血常规出现至少两次血小板<100×109/L。并根据出血风险将其按照血小板计数≤20×109/L，血小板计数>20×109～50×109/L，血小板计数>50×109～100×109/L进行病例数统计，取同一患者多次复查血常规血小板最低值纳入本研究。

1.3 血小板减少的病因学分类

将血小板减少的病因分为血液系统疾病和非血液系统疾病[2]。血液科疾病主要包括免疫性血小板减少性紫癜（iopathic thrombocytopenic purpura，ITP）、骨髓增生异常综合征、急性白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血等。非血液科疾病主要有感染或药物相关血小板减少、肝硬化引起脾功能亢进、妊娠相关血小板减少、恶性肿瘤放化疗后、EDTA抗凝剂相关血小板减少、结缔组织病等。

2 结果

2.1 血小板减少患者性别比例及年龄分布

358例患者中男195例，女163例，其中男性患者血小板中位计数为75×109/L，女性患者血小板中位计数为73×109/L；358例患者的中位年龄为74岁（19～99岁），其中≤60岁患者为41例（占11.45%），>60岁患者為317例（占88.55%）。

2.2 血小板减少的程度

358例患者中血小板计数≤20×109/L的共21例，占5.86%；血小板计数>20×109～50×109/L的患者共60例，占16.76%；血小板计数>50×109～100×109/L的患者共277例，占77.38%。

2.3 血小板减少的科室分布

该358例患者主要分布在呼吸内科、普通外科、ICU、妇产科、神经内科、心内科、血液科等科室，其中血液科占6.98%。具体分布情况见表1。

2.4 血小板减少的病因分布

该358例患者中43例患者明确诊断血液系统疾病引起血小板减少，占总数的12.01%，其血小板中位计数为49×109/L，其中ITP 14例，巨幼细胞性贫血12例，再生障碍性贫血5例，骨髓增生异常综合征4例，缺铁性贫血4例，急性白血病2例，嗜血细胞综合征2例。

315例患者因非血液系统疾病引起血小板减少，占总数的87.99%，其血小板中位计数为74×109/L，其中考虑感染相关血小板减少95例，考虑药物相关血小板减少66例，肝硬化引起脾功能亢进者37例，妊娠期36例，考虑脑出血、外伤等导致血小板消耗引起血小板减少者32例，恶性肿瘤放化疗后30例，结缔组织病引起血小板减少者8例，不明原因轻度降低者11例。

3 讨论

血小板形成止血栓是生理性止血的重要组成部分，同时血小板有助于维持血管壁的完整性。研究表明，当血小板降至50×109/L，人体的毛细血管脆性增高，血压升高或微小创伤会使毛细血管破裂出现出血点[1]；当血小板计数≤20×109/L时，可能会发生的血小板减少性脑出血作为严重危及生命的并发症，其发生原因正是因为毛细血管通透性增加引起的渗血，由于其多部位、广泛等特点，极少有手术机会，死亡率极高[3]。因而应该重视临床中发现的血小板减少。

血液系统疾病是引起血小板减少的主要原因，但本研究中血液系统疾病引起血小板减少患者仅占总数的12.01%，主要与我院血液科2016年6月份开始开放病房，造成之前血液系统疾病患者的流失有关。但从本研究可以发现血液系统疾病引起血小板减少明显严重于非血液系统引起血小板减少，由于其持续时间长，多伴发贫血及白细胞减少，治疗难度大，出血风险更大，但由于本研究的局限性，需更加全面的研究以证实。在本研究中可见ITP是引起三级医院血小板减少的重要原因，免疫性血小板减少症系因各种原因引起产生自身血小板抗体，从而导致血小板被破坏，血小板寿命缩短[4-5]。病毒感染可触发机体的免疫机制，研究表明，明确与ITP发生有关的病毒为巨细胞病毒、人类细小病毒B19、疱疹病毒、流行性出血热病毒、柯萨奇病毒等[6]。幽门螺杆菌也是引起ITP的重要因素，国外早有研究表明了幽门螺杆菌与ITP的相关性[7]，我国学者研究也表明根除幽门螺杆菌治疗后患者的血小板计数可较前明显升高[8]。ITP的发病趋于老龄化，且随年龄增加发病率也在升高[9]。因而就诊中位年龄偏高的三级医院[我院血小板减少住院患者的中位年龄为74岁，其中>60岁患者为317例（占88.55%）]应重视ITP的诊断及及时治疗。

本研究中可见非血液系统疾病引起血小板减少中药物及感染引起临床中血小板减少占很大比重，主要见于呼吸内科及ICU等科室。感染作为引起血小板减少的一个主要原因，导致感染的病原体主要有细菌、病毒、支原体、衣原体等，细菌病毒等不仅可以通过免疫反应破坏血小板，还可以抑制骨髓巨核细胞以及内毒素等可直接破坏血小板[10]。段华新等[11]的研究中报道，在感染中呼吸道感染是引起血小板减少的主要原因，其中病毒感染最常见，包括巨细胞病毒、EB病毒、HIV、乙肝病毒等。重症感染尤其是脓毒血症等可引起血小板快速降低，一项研究267例腹腔感染住院患者的文章中报道，这些患者中血小板减少的发生率为21.73%，并发现血小板减少的发生可延长住院日及增加患者的死亡率，他们认为，腹腔感染更容易引起血小板减少，需要引起重视做好防范措施[12]。感染还可能加重ITP、再生障碍性贫血、急性白血病等血液系统疾病血小板减少的出血风险，增加血液系统疾病死亡率，因而需要得到更多的重视，积极控制感染。

药物诱导的血小板减少也是临床中常见的血小板减少的原因，通常可于服用一种新药1～2周后或者间断服用一种药物再次服用单一剂量后突然出现，可造成严重的血小板减少[13]。肝素相关血小板减少是临床中较常见的药物相关血小板减少，通常认为其出现在肝素应用后5～14 d，国外一项研究表明，应用肝素患者中有36.4%会出现血小板减少，我国一项研究中应用肝素患者中有27.6%出现血小板减少，其血小板减少出现的中位时间为应用肝素后8 d[14]；发生肝素相关血小板减少症的概率在外科要高于内科，即在外科使用肝素发生血小板减少的概率更高[15]；尽管肝素相关血小板减少发生的概率不低，但通常认为肝素相关血小板减少是有自限性的，因其产生的自身抗体自循环中只是短暂存在，其出血并发症并不常见，加之输注血小板会增加血栓形成风险，因而临床上不建议此类人群输注血小板。氯吡格雷、阿托伐他汀等也可引起血小板减少，使用氯吡格雷1个月以上的患者其血小板减少症的发生率约为0.2%，使用他汀类药物个别患者也可出现血小板减少[16]。利奈唑胺、万古霉素、利福平等是临床上常见的可引起血小板减少的抗生素，多使用于重症感染的患者，因而加重了重症感染血小板减少的可能及程度，考虑这也是呼吸内科及ICU血小板减少患者分布较多的原因；这些抗生素应用引起的血小板减少可能与药物诱导的血小板活化、细胞凋亡等有关，当然药物直接作用在其中也至关重要。研究发现在万古霉素应用7～10 d后会出现皮肤出血点、瘀斑甚至血小板输注无效等临床表现，这些临床症状将在停止使用万古霉素7 d左右消失，但血小板恢复正常需要延迟，尤其在肾功能不全患者中[17]。迟发性血小板减少在临床上鲜少报道，也有文献曾报道1例應用哌拉西林/他唑巴坦后出现迟发性血小板减少，即在哌拉西林/他唑巴坦疗程结束后4 d出现血小板减少，经丙种球蛋白治疗后血小板恢复正常[18]。相信通过临床医生对药物诱导血小板减少的不断认识，通过及时停药等措施，因药物诱导引起血小板减少造成出血或死亡会大大减少。

本研究中可以看出妊娠期血小板减少也是住院患者血小板减少的重要部分（我院妊娠期血小板减少为36例）。其病因较复杂，主要有ITP及妊娠相关血小板减少[19-20]。妊娠相关血小板减少考虑系生理性原因，是由于血容量增多及胎盘收集增多引起，具有自限性，多发生于妊娠中晚期，血小板减少程度多较轻，无需输注血小板；ITP患者可出现在妊娠早期，其血小板抗体多为阳性，骨髓穿刺检查可发现巨核细胞成熟障碍等，ITP可使血小板破坏增多，血小板下降明显，增多出血风险，需进行积极治疗[21]。

免疫风湿疾病如系统性红斑狼疮（SLE）等临床中也可引起血小板减少。SLE系自身免疫性疾病，临床表现丰富多样，可累及多个器官，并与多种自身抗体有关。其血小板减少的发生率为10%～40%，但重度血小板减少并不常见[22]。一项研究中将SLE中血小板减少的患者按照血小板减少严重程度进行分组，他们发现重度血小板减少即血小板计数≤20×109/L，在SLE患者中其出血倾向及死亡率均升高，他们认为血小板减少的程度为SLE患者评价预后的独立评估因素[23]。

虽然本研究中未出现EDTA相关血小板减少，但临床上偶有发生。EDTA相关血小板减少系应用EDTA抗凝剂引起血小板聚集导致检测仪器血小板计数假性减少现象[24]。其在人群中的发生率大约为0.09%，其发生机制目前并不明确。该类患者虽血小板计数明显减低，但并无明显皮肤黏膜出血、咳血、吐血等出血倾向，可行血涂片检查或换用其他抗凝剂检测以鉴别诊断。因而临床工作中如遇到血小板计数明显降低，但无明显出血倾向者应行血涂片或换用其他抗凝剂进行检测以排除EDTA相关血小板减少，不可盲目进行血小板输注。

综上所述，我院由于血液科病房开放较晚，2015～2016年度住院患者血小板减少的病因主要为非血液系统疾病引起。血液系统疾病引起血小板减少严重于非血液系统引起血小板减少，血液系统疾病中主要引起血小板减少的为ITP；在非血液系统疾病中需重视药物及感染等对血小板的影响，但大多这类患者血小板减少程度较轻，通过积极控制原发原因可使血小板恢复。临床各科室均可见到血小板减少的患者，病情轻重不一，发病原因众多，因而需要我们在临床工作中如遇到血小板减少患者，需积极通过病史采集、骨髓检查等方式进行病因学诊断，总结经验，发现问题，以制订相应的治疗措施。另外还需重视临床中假性血小板的发生，不可盲目输注血小板。

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（收稿日期：2017-02-13 本文編辑：李亚聪）