“亮肝”“淤胆”

陈建华+程苾恒

妊娠期急性脂肪肝相当罕见，发生率万分之一。它曾有很多名字，“产科急性假性黄色肝萎缩”“妊娠特发性脂肪肝”“妊娠期肝脏脂肪变性”，现在统称为“妊娠期急性脂肪肝”。也许看到这里，你会忍不住摸摸自己的右上腹，心想“体检时也说我有脂肪肝，原来这么要命啊”。然而，此脂肪肝非彼脂肪肝。一是男女老幼都可能得、调整饮食加强锻炼都可能消失的脂肪肝，一是仅仅发生于孕期尤其是孕晚期35周后、爱找上初产或多胎准妈妈、令母胎九死一生的“冷血杀手”。

要讲清楚这个病凶险的原因，先得了解怀孕期间肝脏的特有变化。怀孕后母亲机体保证胎盘优势供血，且孕期营养消耗大，血液稀释，肝脏营养相对缺乏；母亲和胎儿的代谢产物解毒及排泄都要依靠母体肝脏完成，肝脏负荷明显加重；孕期激素水平影响使肝糖原的合成与储备降低。总而言之，孕期的肝脏工作辛苦又比较脆弱，即使没有任何诱因，有时也会出现肝功能異常；一旦风吹草动，“一根稻草压断骆驼背”，就可能发生严重的病变。科学家发现，患此病的孕妇或胎儿细胞内负责代谢脂肪酸的线粒体酶有功能缺陷，无法代谢的脂肪酸逐渐堆积在母体肝细胞内导致脂肪变性，至孕晚期达到某一触发点时导致发病。孕晚期激素水平变化、感染、药物等因素，均可能随时放上这根“稻草”，促发疾病。肝脏细胞变性丧失功能，合成凝血因子的功能受损———凝血功能受损、全身出血不凝；代谢胆红素能力受损———胆红素升高、皮肤黏膜变黄；代谢血氨功能受损———血氨增高、肝性脑病、昏迷；肾功能也受到明显损伤。如治疗过晚或无效，常因产后大出血或多器官功能衰竭致死。20世纪90年代前患此病的母儿死亡率曾高达75%和85%，可谓“九死一生”。近年来随着对此病认识的加深和医疗水平的进步，母儿死亡率已经分别下降至18%和23%。

什么样的人会成为这不幸的一份子呢？研究发现，决定结局的重要因素是发病到分娩的时间：起病1周以内分娩，100%存活；起病2周以上分娩，1/3于分娩当天或次日死亡。所以，早发现、早诊断、早分娩是“虎口余生”的关键。非常可惜的是，急性脂肪肝的起病症状太不典型了，常常仅有恶心、呕吐、乏力、右上腹不舒服或轻微疼痛，持续1～2周后才会有皮肤、眼白变黄的黄疸表现。曾经有多少患者起病之初被当成胃肠炎、消化不良而延误了病情？出现黄疸时再想到急性脂肪肝，晚了。后续化验检查有助于确定诊断，除了上述的凝血功能、肝肾功能指标异常外，超声还可能发现肝脏区域呈雪花状增强，称“亮肝”。

急性脂肪肝游离于产科和内科之间，从产科医生角度，治疗此病第一要务是一经诊断，不论任何孕周，尽快终止妊娠。然而分娩并不意味着好转，此病常常在产后2～3天内呈急进性恶化，故产后需要住在重症监护室，联合多个科室进行护肝、输血甚至换血治疗，病情危重，花费巨大，对家庭而言是沉重的心理和经济负担。除了孕期尽量避免使用对肝功能有害的药物外，此病几乎无从预防，唯一能做的就是对于初产妇、多胎、合并妊娠期高血压疾病等高危人群严密监测，一旦在孕晚期出现消化道症状，一定要排查妊娠期急性脂肪肝这个不轻易出招却杀伤力十足的“冷血杀手”。

孕期肝事多，我们文题中的“淤胆”代表的是另外一种妊娠期特有肝脏疾病———妊娠期肝内胆汁淤积症。胆汁淤积症发病率为0.8%～12%，具有明显的种族和地域差异，我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是高发地区。与急性脂肪肝不同，胆汁淤积症对孕妇是一种良性疾病，对胎儿却有不可预测的严重影响，导致医源性早产、胎儿缺氧、死胎、新生儿窒息，危害一样不容小觑。怀胎不易，谁也不想孩子临盆在即却发生这样的事情。有一些人群就应特别当心，包括有慢性肝胆疾病如丙型肝炎、肝硬化、胆结石或胆囊炎的人；有胆汁淤积症家族史的人；上一次怀孕患过此病的人；多胎妊娠；人工授精怀孕的人。

怎么个当心法呢？好在此病的首发症状比较有特征性———皮肤瘙痒，从手心、脚心、肚皮开始痒，大多数患者都存在此症状。所以，如果准妈妈因为瘙痒去看产科大夫，她让你抽血化验甚至做肝胆B超检查时，千万不要跳起来。抽血验的是总胆汁酸，只要这个指标正常，一般就不会是胆汁淤积症。要知道，绝大部分的孕期瘙痒还是因为妊娠特异性皮炎、妊娠期痒疹或湿疹所致，排除了胆汁淤积症，就可以安心去看皮肤科了。

万一确诊患了胆汁淤积症也不要慌了手脚，它与急性脂肪肝不同。如果病情不是特别严重，孕周又小的话，不需要马上分娩，积极治疗即可。病情轻的可以只口服熊去氧胆酸，减轻瘙痒，门诊复查。但是由于此病容易引起不可预测的胎儿死亡，所以孕晚期要特别特别小心，注意胎动，一旦胎动增多或减少，要立即去医院就诊，适时终止妊娠。其他的检查手段包括胎心监护、B超等，都没有办法预测胎儿安危，唯一可靠的目前只有这个孕妇本人能做到的———自计胎动。常常有准妈妈问，这个胎动怎么个计法？多少又算是正常？我们说正常胎动12小时内一般会超过20次。“难道我得12小时啥也不干，就躺那儿数胎动？”当然不是，孕妇只需要早中晚各数1个小时，3次结果相加乘以4，就估算出了12小时的胎动。一般建议在三餐后各休息侧卧1小时数胎动，12小时少于10次为不正常，要赶紧去医院就诊。

病情重的孕妇需要住院治疗，除了和轻型患者一样口服熊去氧胆酸外，静脉使用S腺苷蛋氨酸联合降胆，肝功能不正常的接受护肝治疗；此外，还有非常重要的一件事是促胎肺成熟，因为医生很可能会做出终止妊娠决定以策宝宝安全。何故？前面说到，此病容易引起不可预测的胎儿死亡，所以病情轻的患者在38～39周间分娩可尽量减少死胎风险，千万不要以为可以和普通孕妇一样等到预产期自己发作再生，是顺产还是剖宫产要看孕妇自身产道条件和胎儿方位、大小；病情重的患者根据化验结果、治疗效果、宝宝情况、是否多胎或有其他合并疾病于34～37周间剖宫产分娩。分娩后瘙痒症状和增高的胆汁酸会迅速恢复正常，结局良好。

胆汁淤积症难以预料，准妈妈们还是应当多留个心减轻不良后果。比如说，生活在长江流域的高发地区、有过肝胆疾病病史、多胎妊娠等的妈妈，产检时要主动报告特殊病史，28～30周左右检测总胆汁酸，平时重视异常的皮肤感受，关注胎动变化，等。饮食上注意低脂、容易消化，多左侧卧位休息。有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等的孕妇应谨遵医嘱，积极治疗合并症。

十月怀胎，一朝分娩，能顺利产下健康的宝贝，真心是件不容易的事，愿每位妈妈远离疾病、平安顺遂。