MELD分级与Child分级对LDLT患者的短期预后分析比较

章 迪，许 欢，唐少华

（中南大学湘雅三医院检验科，长沙 410013）

MELD分级与Child分级对LDLT患者的短期预后分析比较

章 迪，许 欢，唐少华

（中南大学湘雅三医院检验科，长沙 410013）

目的：通过对活体肝移植（LDLT）患者术后短期预后的评估，比较MELD分级与Child分级的评估差异。 方法：回顾26例终末期肝病患者的移植病例，计算患者入院当天MELD和Child分值，结合患者移植术后短期生存状况，利用统计学原理比较两者之间的差异，绘制ROC曲线，并根据线下面积比较两者预测的准确性。 结果：LDLT患者根据其术后短期预后情况分为好转、较差和死亡三类，MELD评分根据分值分为评分≦10、10﹤MELD≦15、﹥15三级，统计结果显示组间及组内均有显著差别，差异具有统计学意义。Child分级为A、B、C三级，结果显示B级、C级组内差异不明显，不具有统计学意义，组间差异显著。ROC曲线显示MELD对应的线下面积较Child线下面积大，表明在LDLT患者术后短期预后方面，MELD分级较Child分级更为准确。结论：MELD分级与Child分级均可用于活体肝移植患者术后短期预后的评估，且在预测的准确度方面MELD较Child分级要高。

终末期肝病模型；Child-Pugh分级；活体肝移植；术后短期预后

肝移植被认为是晚期肝病患者唯一有效的治疗方法［1］。但由于供肝匮乏，美国2000年统计表明肝病患者等待肝移植的平均时间为486d，等待期间的病死率高达15%～20%［2］。1969年Smith首次提出活体亲属供肝肝移植（living-related liver Transplantation，LRLT）的设想，1988年巴西的Raia实施首例LRLT，随后得到迅速发展，逐渐由原来的仅有父母及亲属供肝扩大到非亲属供肝，至此LRLT亦改名为活体肝移植（1iving donor liver transplantation，LDLT）。LDLT的提出对尸肝匮乏的国家与地区有着重要的意义，它是器官移植领域的前沿技术，且具有尸体供肝无法比拟的优点，如：供肝来源广泛、供肝质量保证、手术时机从容、移植费用少、免疫排斥发生率低等。因此从20世纪90年代至今，活体肝移植在世界各地得到了普遍的认同和积极的开展，在移植学界被公认为挽救生命、解决日益尖锐的供肝需求矛盾最为有效的途径之一［3］。随着活体肝移植技术的日益成熟，接受移植手术的病人日益增多，新的问题与及供需矛盾再次出现。如接受移植的患者术后并发症的出现，短期及长期生存状况以及生活质量，供体-受体的风险与利益如何平衡……一系列问题都亟待解决，其中完善的受体病情评估及预测体系可帮助解决部分问题。目前临床上常用的评估体系为Child-Pugh分级和MELD（modle for end-stage liver disease，终末期肝病模型）分级。前者已沿用多年，但存在许多缺陷；后者自提出后便被证实能够对肝硬化患者的预后做出较准确的判断，但其短期预后的准确性是否优于传统的Child分级尚未得到证实。本文通过对MELD和Child分级对26例LDLT患者术后短期生存状况进行回顾性研究，旨在比较两体系的评估差异，优化选择方案，帮助医生与患者在移植前作出合理决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院移植中心自2012年4月～2016年2月共计26例LDLT患者资料。平均年龄49.7岁（范围：21～65岁），其中男性21例（80.7%），女性5例（19.3%）。病因：病毒性20例（乙肝19例、丙肝1例）；酒精性1例；胆汁淤积性1例；肝糖原贮积症1例；其他原因3例。术后1个月内死亡病例6例，预后较差者6例，好转者14例。

1.2 摘录数据及评分摘录患者入院当日的生化全套指标、凝血酶原时间和凝血酶原时间国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）及阳性体征（见表1）。计算每个肝硬化患者的MELD、CTP分值。MELD计算公式为R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（胆红素mg/ dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1），结果取整数。Child-Pugh分级评分标准见表2。

表1 患者一般情况

表2 Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级标准

1.3 统计处理将患者按术后1个人月内预后情况分为好转、较差、死亡三类。将MELD及Child根据计算的分值划分组别，采用统计学t 检验法比较各组间、组内差异。绘制受试者特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线），根据线下的面积（Area Under roc Curve，AUC）比较两体系。

2 结果

2.1 MELD评分结果按照MELD模型公式对患者进行评分，据其分值分为三组：MELD ≦10，共计14例，占53.9%；10

2.2 Child分级结果按照Child-Pugh分级标准对患者进行评分，其中A级8例，占30.8%；B 级13例，占50%；C级5 例，占19.2%。6例死亡患者的Child平均分值为（8.66±1.46），生存患者的平均分值为（7±1.73），两者无明显差异。Child分组中，各组间有显著差异（P< 0.01），B级、C级组内无显著差异（P> 0.01）。见表4。

表3 MELD评分与LDLT患者术后短期生存状况

表4 Child评分与LDLT患者术后短期生存状况

2.3 ROC 曲线及线下面积AUC利用诊断实验的四格表法得到相应真阳性值 、假阳性值 、真阴性值和假阴性值，继而求得相应的敏感性和特异性，以敏感性为纵坐标，（100-特异性）为横坐标，得到 ROC 曲线，线上每一点代表特定临界值下敏感性和特异性的组合，曲线下面积越大，则预测精确性越好 。结果显示MELD的ROC曲线下面积AUC较Child大，这说明在LDLT患者术后短期生存 预 测方面，MELD分级较Child分级更加准确。见图1.

图1.MELD与Child分级对LDLT患者术后短期预测的ROC曲线

3 讨论

慢性肝病究竟发展到何种程度才适宜进行肝移植，如何在术前预测移植患者术后的生存状况，等待移植的病人的手术优先权怎样才是合理的，这些重要的难题通过Child分级以及MELD评分的提出，都得到了解决。Child 分级最初由Child 和Turcotte 于1964 年提出，用于评估肝硬化患者的预后。由于CT 法划分笼统，腹水、肝性脑病、营养状况等指标易受临床医生的主观影响，1972 年Pugh 对其修改，用凝血酶原时间代替营养状况，形成现在的Child 分级。MELD评分即终末期肝病模型，最初被用来预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率，他们利用Cox比例风险回归的统计学方式，确定了四个实验室和临床指标：血清肌酐、胆红素、凝血酶原时间的国际化比值（INR），由这四个指标的回归系数和自然对数值组成死亡风险预测公式R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（胆红素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1）。后经不断拓展研究，2002年2月，美国器官分配联合网络（the United Network for Organ Sharing，UNOS）将MELD 评分采纳入肝移植的肝脏分配系统当中［4，5］，来代替以往的单纯以等待时间或者疾病严重程度作为标准的分配原则。

研究表明，患者早期的肝脏功能是影响其术后存活率的最主要的因素［6］。本资料采用MELD评分系统与Child分级系统对我院移植中心自2012年4月～2016年2月的26例活体肝移植病例进行回顾性分析，评价其术前肝功能。分析结果显示MELD分值越高，术后短期生存状况越差，死亡风险越高；MELD分值越低，术后短期预后情况越好；Child分级A级患者情况依次较B级、C级术后短期预后好。MELD评分结果显示6例死亡患者的MELD平均分值为（17.75± 2.94），存活患者的平均分值为（7.12±5.20），差异有统计学意义，这提示我们在对受体进行术前MELD评估时，要特别注意分值在18分以上的的患者，警惕他们出现死亡的可能性。使用Child-Pugh分级，6例死亡患者的Child平均分值为（8.66±1.46），生存患者的平均分值为（7±1.73），两者无明显差异，未能推测出高位分值的范围。即便如此，但通过分析也能看出，分级越低术后短期预后越好，分级越高短期预后越差，所以依然要警惕那些术前评估分级较高的患者，要做好预防措施。

ROC曲线图可以用来比较两种诊断试验或评价标准的临床意义，通过图形可清楚地对比出两种方案的价值大小。本次资料分析后，根据分析结果绘制的ROC曲线显示，MELD-ROC曲线的线下面积较Child-ROC线下面积大，这表明两种评价方案，在预测活体肝移植患者术后短期预后方面，MELD预测的准确性要高于Child分级。这提示我们，在临床实际应用中，医护人员及移植中心可考虑优先使用MELD分级。

此次研究从搜集来的病例来看，患者病因多为病毒性肝炎，这也与其他中心的研究资料相符。而病毒性肝炎在移植后1至2年内非常容易复发，这需要医护人员及病人警惕，做好预防措施。

与Child-Pugh分级相比较，MELD分级有以下优点：首先，MELD分级中无腹水、肝性脑病等主观性指标。MELD分级中的三个指标均以客观的实验室检查作为依据，惟一需人为解释的指标是病因，但去掉病因后，对MELD分级的功能并无明显影响；其次，Child-Pugh分级把病情限定在10分的狭窄分级范围之内，不可避免的存在同一分级中有很多分值相同的患者，在这种情况下，只有把等待时间作为筛选肝移植患者的标准。而MELD分级中，MELD分值无界限现象，评价病情的范围增宽了，且分值是连续的，能较好的区分出病情的轻重；第三，Child-Pugh分级中使用的白蛋白和凝血酶原时间等指标在各个地区间差别很大，而MELD分级中使用的三个指标在各实验室之间差别并不是很大，而且易获取、可以重复测定。另外，Child-Pugh分级是由创造者根据临床经验总结所得，而MELD分级是由前瞻性分析统计资料所得，因而具有更好的预测作用。但我们还应清楚的认识到MELD分级标准也有许多不足之处，如MELD分级中使用的血清肌酐、胆红素、INR等指标，易受非肝病因素影响，如血清肌酐易受受血容量状态的影响，血清胆红素等指标也会受到诸如全身感染等情况的影响而出现波动，这将直接影响判断真实的肝病病情。针对不足之处，有学者提出了动态MELD评分（DeltaMELDT），随时间变化的MELDT评分能为预测提供更准确的信息［7］。

需要提出的是，除去两种评价标准固有的不足之处外，本次研究也有很多不足之处。首先便是样本量较少的问题，尽管活体肝移植在我们国家发展很快，全国有很多医院及移植中心都在积极开展了本项目，但是这也导致了病例的分散管理，虽说总体势头非常猛烈，但具体到每个中心、每个医院，情况便不容乐观。这不仅加剧了供体来源的不足，也造成了有限的肝移植资源的巨大浪费。这也导致了目前，我国关于活体肝移植供肝者并发症的研究多为来自单中心、小样本的研究［8］。例如我院自2012年至2016年5年的时间内共计开展26例活体肝移植，单独研究的话，样本量太小不足以说明问题，研究得到的结论不具有代表性。所以应加强各个地方的联系与交流，在今后的研究中采用资料共享，合作研究。此外可能在某些方面各中心有自己的标准，这也为合作研究带来很大不便，甚至可能会导致不同中心的病例不具有可比性。因而，制定严格的器官管理和分配体制、成立地区级的器官移植中心和全国统一的器官调配网络，是今后我国肝移植事业走向正规、有序发展的重要基础之一［9］。在此作者提出合作研究及统一标准的模式，希望能为我们今后的研究提供方便。其次是长期研究的问题，活体肝移植术后，不仅要考虑患者短期生存状况，更要考虑长期生存状况。国外的回顾性分析周期长达2年，甚至更长，患者资料长期保持记录在案，这为LDLT的研究提供了更久远的资料。LDLT不仅仅是手术后让病人活下来，更重要的也是要让活下来的病人的健康相关生活质量（living-donor liver transplantation，HRQOL）达到更高的标准，有了长期的研究做支撑，相信开展活体肝移植的过程中面临的方方面面的问题都将会得到解决。作者因为时间、能力以及条件的限制，只做到了术后短期的分析，希望今后的研究能更深更广。

［1］ 范上达, 任祖海. 成人活体肝移植的现状和争议［J］. 临床外科杂志,2005, 13(1): 8—9.

［2］ Broelsch CE, Testa G, Alexandrou A, et a1. Living related liver transplantation: medieal and social aspects of a controversial therapy ［J］. Gut, 2002, 50(2): 143—145.

［3］ Testa G, Malago M, Breelsch CE. From living related to in-situ split liver transplantation: How to reduce waiting-list mortality［J］. Pediatr Transplant, 2001, 5(1): 16—20.

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［5］ 2004 AASLD/ILTS transplant course. Indications for liver transplantation in the MELD era: Evidence-based patiem selection［J］. Liver Transpl, 2004, 10(Suppl2): S1-92.

［6］ Surman OS. The ethics of partial-liver donation. ［J］ N Engl J Med, 2002; 346(14): 1038.

［7］ Huo TI, Wu JC, Lin HC, et al. Evaluation of the increase in model for end-stage liver diease (DeltaMELD) score over time as a prognostic predictor in patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with intial MELD and Child-Turcotte-Pugh score［J］. Hepatol, 2005, 42: 826-832.

［8］ 魏来. 肝移植: 我们面临的新挑战, ［J］ 中华肝脏病杂, 2012, 1(20) 1: 2-4.

［9］ 樊嘉, 徐泱, 周俭. 国内肝移植进展及展望［M］. 国外医学·消化系疾病分册, 3-6.

Comparison between MELD grading system and Child system in short-term prognosis evaluations of patients after LDLT

Zhang Di, Xu Huan, Tang Shao-hua
(Clinical laboratory, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China)

model for end-tage liver disease (MELD); child-pugh systerm; living-donors-liver-transplantation (LDLT); short-term evaluation after transplant

R575.2

A

1673-016X（2017）03-0020-05

2017-02-08

湖南省科技厅科技计划项目（NO.2013FJ6071）

唐少华，E-mail:1667499396@qq.com

[Absract] Objective Through the short-term prognosis evaluations of patients after Living-Donors-Liver-Transplantation, compare the assessing difference between model for end-tage liver disease (MELD) grading system and Child system. M ethods 26 LDLT patients with end-stage liver disease, were computed MELD and Child values of the admission day . Conjuncting with the short-term survival condition after the transplant, compare the difference between them by principle of statistics, and draw the ROC curve, then compare the accuracies of preditence of the tow methods by AUC. Results The patients can be divided into three cases: better、poor and death through the short-term survival condition after the transplant. The score of MELD can be devided into three cases: ≦10、10﹤MELD≦15、﹥15. Statistical results show that between groups and in groups, all had significant differences. Child systerm can be devided into 3 levels: A、B、C, statistical results show that in Level B and Level C, there is no significant differences. But there are significant differences among them. The ROC curve shows the AUC of MELD is bigger than that of Child. That shows MELD is better than Child in the accuracy of preditence. Conclusion Both MELD and Child can accurately evaluate the short-term prognosis of patients after LDLT. And MELD is better than Child systerm in the accuracy of preditence.