棱镜适应技术对脑卒中后单侧空间忽略的改善作用研究

朱华凤 张娟 吴巧芳

·护理研究·

棱镜适应技术对脑卒中后单侧空间忽略的改善作用研究

朱华凤 张娟 吴巧芳

目的 探讨棱镜适应技术(PA)治疗脑卒中后单侧空间忽略(USN)的临床效果。方法 40例脑卒中后USN患者随机分为观察组和对照组，每组20例。2组患者均接受常规康复训练，观察组患者在常规康复训练的基础上进行PA持续治疗。治疗前后采用凯瑟琳-波哥量表(CBS)、Fugl-Meyer评定量表(FM)和改良Barthel指数(MBI)计分法分别评定2组患者USN程度、平衡功能和日常生活能力(ADL)。结果 治疗后2组USN程度均较治疗前改善，其中观察组恢复率40.0%明显高于对照组的5.0%(P<0.05)。治疗结束时，观察组FM评分和MBI评分均明显高于治疗前和对照组(P<0.05)。治疗后随访1个月，观察组FM评分和MBI评分明显高于治疗前和对照组(P<0.05)，但与治疗结束时比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 持续多次棱镜适应训练能有效改善脑卒中后USN程度，提高患者平衡能力和日常生活能力，具有良好的即时疗效和后续疗效。

脑卒中；单侧空间忽略；棱镜适应；平衡能力；日常生活能力

单侧空间忽略(USN)是常见于脑损伤尤其是脑卒中后的一种神经功能障碍，患者表现为无法察觉的来自大脑病灶对侧视觉、听觉、触觉等感官刺激，并伴空间定位等行为能力异常。研究资料表明，约40%以上的脑卒中患者伴有USN，其中又以左侧忽略综合征最为常见[1]。USN不仅影响患者的感觉、运动、认知等功能恢复，造成患者日常生活能力下降，还严重影响其康复效果。因此，采取有效的康复治疗措施对于提高USN患者的生活质量具有重要意义。目前，USN的主要康复方法包括传统的物理疗法、重复经颅磁刺激及近年新兴的棱镜适应技术(PA)。传统的康复疗法短期疗效有限，长期疗效不理想，而PA因对USN具有持久的后续效应而成为国内外研究的热点[2,3]。本研究采用PA技术对20例脑卒中后并发USN患者进行康复治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2015年6月武汉大学人民医院神经科收治的脑卒中并伴有USN患

者40例，其中男23例，女17例；年龄38～65岁，平均年龄(49.2±8.8)岁；病程1～4周，平均病程(2.4±1.0)周。纳入标准：(1)所有患者均为发病后初诊，诊断符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI确诊为右侧脑出血或脑梗死；(2)小学以上文化程度；(3)经线段二等分测试、字母划销实验、画图测试及临摹测试证实USN存在；(4)无精神疾病或服用抗精神疾病药物史；(5)无明显认知功能障碍、记忆障碍和失语症；(6)视力正常或经矫正后恢复正常者；(7)患者及其家属均知情同意。排除标准：(1)生命体征不稳定者；(2)伴有严重心肺、肝肾功能不全者；(3)合并其他神经系统疾病(痴呆、帕金森病等)；(4)有严重认知功能或记忆障碍无法配合检查及康复治疗者；(5)存在视力障碍且未矫正者。40例患者随机分为观察组和对照组，每组20例。根据CBS评分将USN程度分为轻度、中度及重度3个等级。2组性别比、年龄、病程和USN程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=20

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者接受常规康复训练，①健康教育：成立科室健康教育小组，制定合适的健康教育计划，由护士组织和执行健康知识(包括疾病发生的原因、治疗、护理、康复训练等)的讲解和传授，每周1次，每次进行1 h。②心理护理：提供患者心理支持，鼓励患者增强战胜疾病的信心；让患者了解相关的医疗信息，告知患者疾病治疗的专业性和安全性，消除患者对疾病的恐惧，提高患者的依从性。③感觉训练：触摸患者患侧肢体，指导患者练习判断触碰部位；在患者的注意下以毛巾、牙刷等物品摩擦患者肢体，并指导患者利用健侧的手按摩患侧肢体，练习向患侧翻身；患者取仰卧位向左右两侧重心转移，训练坐位及站立平衡，提高忽略侧本体感觉。④视觉训练：指导患者进行书写、阅读训练，特别强调忽略侧的阅读。⑤平衡功能康复训练：帮助患者进行无支撑坐位和站立、支撑下站立、患侧和健侧展翅反应、健侧和患侧单腿站立7个动作的平衡训练。⑥对患者必要的ADL进行监测，帮助矫正其穿衣、修饰、移动、进食、交流等多方面中存在异常的行为表现。

1.2.2 观察组：患者在常规康复训练的基础上进行PA训练，具体方法：受试者暴露于光学角度向右偏移10°的双面棱镜中，进行50次目标指向任务，这些目标放置于受试者正前方左右侧各10°范围内，要求受试者迅速作出反应，受试者在手指向路径后半段时给予视觉反馈，并告知其指向任务结果正确与否。PA训练持续每次进行30 min，1次/d，持续治疗2周。

1.3 评定标准 于治疗前、治疗结束时采用凯瑟琳-波哥量表(CBS)、Fugl-Meyer评定量表(FMA)和改良Barthel指数(MBI)计分法分别评定2组患者USN程度、平衡功能及日常生活能力(ADL)；治疗后随访1个月，再次评定2组患者平衡功能和ADL。CBS评分[5]：总分30分，0分为无忽略(治疗后恢复正常)，1～10分为轻度忽略，11～20分为中度忽略，21～30分为重度忽略；恢复率=(恢复正常例数/总病例数)×100%。FM评分标准：总分14分，最低0分，<14分说明存在平衡功能障碍，评分越低，平衡功能障碍越严重；改良Barthel指数(MBI)计分标准[6]：内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制等10项内容，总分100分，评分分值为5个等级(15、12、8、3、0；10、8、5、2、0；5、4、3、1、0)。

2 结果

2.1 治疗结束时2组患者USN程度比较 观察组恢复率为40.0%明显高于对照组的5.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗结束时2组患者USN程度比较 n=20，例(%)

2.2 2组平衡功能比较 治疗前，2组FM评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束时，观察组FM评分明显高于对照组(P<0.05)；治疗后1个月，观察组FM评分仍明显高于对照组和治疗前(P<0.05)，但与治疗结束时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组FM评分比较 n=20,分，

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组患者ADL比较 治疗前，2组MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束时，观察组MBI评分明显高于对照组(P<0.05)；治疗后1个月，观察组MBI评分仍明显高于对照组和治疗前(P<0.05)，但与治疗结束时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组MBI评分比较 n=20,分,

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

USN又称为半侧空间忽略或USN单侧忽略综合征，是一种因无法察觉大脑病灶对侧身体或空间的刺激而不能引起相应反应和定位的症状[7]。目前USN的神经机制以及控制症状的脑区尚未完全明确，但有学者认为USN的发病机制与注意-觉醒机能的障碍以及中枢表象机能障碍有关。研究表明，左、右大脑半球卒中后均可引起USN，并且右测大脑半球损伤引起的左侧空间忽略发生率更高、症状更严重持久[8,9]。虽然USN的发生率较高，但仅少数卒中患者进行过标准化的USN评价，大多数USN患者因漏诊而缺乏及时和有效的康复治疗。目前国内对USN的治疗手段有限，常用的方法如视觉搜索训练疗法、视觉-前庭-本体性刺激技术、经颅磁刺激和棱镜适应训练等，其中PA技术是使用最广泛、研究最深入的方法[10,11]。

PA是一组简单的视觉指向目标任务，主要通过光学原理使忽略侧视野中的物体向对侧偏移，患者通过这种过程的适应性训练达到治疗目的[12,13]。PA分为纠错和空间重组2个过程，两者同时进行却又相互独立[14]。研究认为，小脑和顶叶同时参与了纠错和空间重组过程，而忽略症状与后顶叶皮层受损有关[15]。PA过程中，右侧小脑和后顶叶、左侧丘脑、颞枕叶及颞中叶皮质等脑区被激活，其与健康受试者PA过程中的顶内沟和顶上小叶激活存在部分重叠，这种重叠可能提高了视觉搜索[15]。

USN的治疗效果通常采用纸笔测试、行为注意障碍测试(BIT)、CBS等方法评定。本研究采用的CBS评定方法是目前唯一一个集自身忽略、近空间忽略、远空间忽略以及感知、表象、运动、疾病失认于一体的标准性功能评估方法，具有较好的信效度和灵敏度，其主要通过观察患者日常活动评定USN程度[5]。USN对脑卒中患者生活质量的影响包括身体平衡功能障碍和日常生活能力(ADL)的降低，因此最大程度的生活自理是患者康复的最终目标。本研究中，平衡功能采用Fugl-Meyer(FM)评分法，ADL评定采用BI量表。

PA是一种主动适应过程，其疗效不仅与患者疲劳效应及是否合并其他损伤等自身因素有关，还与PA的持续时间、疗效评定检测时间相关，单次PA治疗其效应只能持续24 h，而长期(至少持续2周)PA训练其疗效可长达几周、几个月，甚至1年[16-18]。本研究对脑卒中后USN患者采用常规康复训练+PA技术持续治疗2周，并于治疗结束时、治疗后1个月进行疗效评定，结果表明，相较于治疗前其USN程度，平衡功能及ADL均得到了明显改善，且其改善程度明显高于只进行常规训练的USN患者，证实了PA技术能有效改善患者USN程度和生活质量，具有较好的即时效应和持续效应。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.047

430060 武汉市，武汉大学人民医院神经科(朱华凤、张娟)；华润武钢第二职工医院(吴巧芳)

R 473.74

A

1002-7386(2017)14-2235-03

2016-12-12)