应用足拇展肌肌皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损临床研究

李占国 于金虎 徐伟聪 颜士蕾 龚志鑫 郝陆瑶

·论著·

应用足拇展肌肌皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损临床研究

李占国 于金虎 徐伟聪 颜士蕾 龚志鑫 郝陆瑶

目的 应用足拇展肌肌皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损创面，与传统的修复方法进行比较，探讨该肌皮瓣在足跟负重区创面修复中的临床应用价值。方法 应用足拇展肌肌皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损创面19例，指导患者进行康复训练，定期跟踪随访，术后12个月评定足跟的感觉和运动功能。结果 19例足拇展肌肌皮瓣全部成活，术后随访12个月至36个月，足跟的外形好，皮瓣颜色正常、感觉功能恢复良好、有弹性，无压迫性溃疡等并发症的发生。2组治疗后皮瓣感觉功能比较，差异有统计学意义(u=5.571，P<0.05)。2组治疗后足跟整体功能比较差异有统计学意义(u=3.473，P<0.05)。足拇展肌肌皮瓣组优良率明显高于传统小腿皮瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 采用足拇展肌肌皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损创面是一种理想的选择，皮瓣供区损伤小，能够完全恢复足跟负重区的感觉功能，足跟的外观和运动功能恢复理想，在临床上的推广应用价值较大。

足跟；皮肤缺损；足底内侧动脉；拇展肌；肌皮瓣

足跟底区是身体的一个特殊部位，其组织结构和生理解剖特点明显有别于身体其他部位，该部位的完美与否直接关系到足跟负重和行走功能的发挥，外伤等原因造成的足跟底区皮肤等软组织缺损不仅会破坏保持身体平衡的协调反应，而且修复后如果该部位不耐磨、不耐压，也很难保障足跟功能的充分发挥。修复该区域创面的要求很高，一是组织的弹性和韧性要好，二是能够完全恢复该部位的感觉功能，而一些传统修复方法所应用的皮瓣恰恰不能充分满足这两个方面的要求。自2013年6月至2016年2月，我们应用足拇展肌肌皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损创面19例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2016年2月河北省望都县中医医院和河北医科大学第三医院骨科足拇展肌肌皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损创面患者19例，其中男12例，女7例；年龄19岁～66岁，平均年龄(41.5±10.3)岁；组织缺损原因：各种外伤造成该部位皮肤等软组织缺损或坏死11例，糖尿病足致该区域皮肤坏死4例；足跟底区皮肤黑色素瘤3例；足跟血管瘤致该区域皮肤破溃1例；病程2 h～35个月；组织缺损部位：均在足跟底区，左足6例，右足13例；组织缺损大小：彻底清创、切除坏死皮肤或瘤体后皮肤缺损面积为3 cm×2.3 cm～6.5 cm×4.5 cm，平均4.6 cm×3.2 cm。对照组随机选取同期传统小腿皮瓣修复足跟底区患者20例，其中男11例，女9例；年龄17.5岁～71岁，平均年龄(37.6±12.1)岁；左足9例，右足11例；其中外伤造成该区皮肤等软组织缺损14例，糖尿病足皮肤坏死6例；病程3.5 h～27个月；组织缺损面积3.5 cm×2.5 cm～7.8 cm×4.2 cm，平均4.5 cm×3.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 传统小腿皮瓣修复：对照组采用传统小腿皮瓣修复足跟底区皮肤等软组织缺损，其中包括腓肠神经营养皮瓣11例，胫后动脉皮瓣5例，腓动脉皮瓣4例。

1.2.2 足拇展肌肌皮瓣修复：对于外伤造成该部位皮肤等软组织缺损或坏死的患者，先行清创，彻底切除坏死或无生机组织，使该损伤呈新鲜创面；对于足跟底区皮肤黑色素瘤患者，除完全切除瘤体外，还要在其周缘扩大至少2 cm 的切除范围，深层切除至跟骨；对足跟血管瘤患者，彻底切除瘤体，并阻断其邻近的供血血管，然后根据创面的位置、大小、形状和深浅等设计切取足拇展肌肌皮瓣修复。皮瓣面积3.5 cm×3 cm ～7 cm×5 cm，平均5 cm×3.7 cm。肌皮瓣的供区创面采用植被断层皮片的方法修复。

1.2.2.1 肌皮瓣设计:①点：内踝尖下垂线与足跟底区内侧缘交点作为该肌皮瓣的旋转点；②线：跟骨结节内侧突与第一跖骨头底部中心的连线作为该肌皮瓣的设计轴线；③面：a解剖面：足拇展肌的深层或肌肉中间层；b切取面：前界可达第一跖骨籽骨的近侧缘处，后界一般位于内踝尖下垂线以远，外界不超过足底中内1/3处，内界可达足内面的背侧缘；④弧：顺行肌皮瓣可旋转修复足跟底区、足跟内区或内踝区域的皮肤等软组织缺损创面，逆行肌皮瓣可翻转修复足拇趾、前足足底或足内侧的创面。

1.2.2.2 手术步骤:①根据术前的设计，在足跟内区靠近足底取弧形切口，切开皮肤和筋膜，向两侧适当分离，注意保护筋膜层内支配皮瓣区域的隐神经皮支，显露并切开跗管，确认胫后动、静脉及胫神经，沿着血管和神经束仔细向远侧分离至足拇展肌的起点处，在此处的深面，胫后动脉分为足底内侧动脉和足底外侧动脉，为了便于肌皮瓣向足跟底区旋转，可于肌肉起点处切断足拇展肌的前半部分；②沿足拇展肌向远侧适当分离，注意保护足底内侧动脉至肌肉浅层、筋膜层及皮肤的分支，保护胫神经足底内侧分支的肌皮支，同时使筋膜层隐神经终末皮支贴附于足拇展肌表面；③分别切开肌皮瓣的内、外侧缘皮肤筋膜，显露足拇展肌，在肌肉中间层分别向外、内钝性分离并会合，保留部分足拇展肌于肌皮瓣内，结扎足底内侧动脉向深部的分支，向肌肉浅层和筋膜皮肤的分支均予以保留，切开肌皮瓣远侧缘的皮肤和筋膜，切断浅层足拇展肌，将肌皮瓣向近侧掀起，切开肌皮瓣近侧缘皮肤，完成肌皮瓣的切取；④在肌皮瓣供区创面与足跟底区创面之间打通一宽松隧道；通过隧道将肌皮瓣引至足跟底区创面内，充分止血后将肌皮瓣边缘与创面周缘皮肤间断缝合，完成足跟底区创面的修复；⑤肌皮瓣的供区创面采用植被断层皮片的方法修复。

1.3 疗效评价方法 术后定期随访12～36个月，测量并记录皮瓣感觉(触觉、痛觉及两点辨别)及足踝功能(外观、疼痛、步态、稳定性和活动幅度等)相关数据，采用Glickman-Mackinnon方法[1]评定皮瓣的感觉恢复状况，根据Maryland评分系统[2]综合评定足跟的功能。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 本组19例修复足跟底区皮肤等软组织缺损创面所应用的19块足拇展肌肌皮瓣全部成活，术后对19例患者全部进行了12个月至36个月的跟踪随访，足跟的外形满意，皮瓣的颜色正常，弹性良好，触觉、痛觉和两点辨别觉等感觉功能基本恢复，无压迫性溃疡等并发症的发生，足跟的负重和行走功能基本正常。随访期内无黑色素瘤和血管瘤转移或复发。

2.2 2组治疗后皮瓣感觉功能比较 2组治疗后皮瓣感觉功能比较，差异有统计学意义(u=5.571，P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后皮瓣感觉功能比较 例

2.3 2组治疗后足跟整体功能比较 2组治疗后足跟整体功能比较差异有统计学意义(u=3.473，P<0.05)。足拇展肌肌皮瓣组优良率明显高于传统小腿皮瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后足跟整体功能比较 例(%)

注：与足拇展肌肌皮瓣组比较，*P<0.05

3 讨论

3.1 应用解剖:(1)足拇展肌位于足底内侧缘皮下，为羽状肌，起自舟骨粗隆和跟骨结节的内侧突，肌束向前方移行为腱性组织，主要止于足拇趾近节基底的内侧[3]；(2)钟世镇等[4]解剖发现，足底内侧动脉在胫后动脉分出后很快分为深浅两支，浅支分布于足底内侧的皮肤和肌肉，深支位于足拇展肌和趾短屈肌之间，末端与周围血管吻合成网；足底内侧神经与同名血管伴行关系恒定。(3)蔡锦方等[5]认为，该肌皮瓣的回流静脉包括深浅两组，深组为足底内侧动脉的伴行静脉，浅组为足背静脉弓的属支。

3.2 足跟底区的范围界定及修复该区创面手术方法的比较

3.2.1 足跟底区的范围:关于足跟的分区，以往曾有不同的方法，我们根据跟骨周围皮肤等软组织结构特点和生理功能的不同，将足跟分为负重区和非负重区两个部分，负重区为足跟底区，非负重区包括足跟内区、足跟外区和足跟后区[6]；足跟底区的前界是内外踝前缘的连线，后界为足底的后缘，内界是足跟底内缘，外界为足跟底外缘。该区的组织结构特殊，皮肤厚而韧、耐压、耐磨、感觉良好，皮下有一定厚度的致密组织及脂肪垫。

3.2.2 修复创面手术方法的比较:足跟底区属于人体一个比较特殊的部位，该区的皮肤对于充分发挥足跟负重、行走和缓冲震荡的功能起着非常重要的作用，因此，肌体对该部位皮肤缺损创面修复的要求很高，修复后既要有足够的厚度、富有弹性、耐压和耐磨，能够基本恢复其感觉功能，同时还要有较为满意的外观，不能过于臃肿而影响穿鞋袜等日常生活。临床上用来修复足跟底区创面的方法较多，如腓肠神经营养皮瓣、胫后动脉皮瓣、腓动脉皮瓣或足底内、外侧皮瓣等，但这些修复方法都存在着这样或那样的缺陷，相对于上述这些皮瓣，足拇展肌肌皮瓣具有较为明显的优势，基本能够全部满足肌体对足跟底区皮肤等软组织缺损创面修复的要求，是一种十分理想的选择。

3.3 手术操作要点及术后注意事项

3.3.1 手术操作要点:①创面处理：对各种外伤、炎症或溃疡创面，首先要做到彻底清创，清除创面内的肉芽或无生机组织，使之变为一个新鲜创面，利于肌皮瓣的成活和组织愈合；对于足跟底区皮肤黑色素瘤，应予以彻底的扩大切除，不仅要在瘤体周围扩大，也要在深层彻底切除，应达到跟骨和跖腱膜部；②足底和足内侧皮肤延展性较差，皮瓣部分切取的面积要大于创面，确保肌皮瓣在无张力的情况下修复创面；③切取肌皮瓣时，边切边将皮肤与深筋膜及足拇展肌肌膜间断缝合，确保皮瓣边缘部分与肌肉保持一体，避免因分离而影响皮瓣部分的血供；④该肌皮瓣采用足底内侧动脉供血，解剖切取时要特别注意保护其进入肌肉浅层和皮瓣部分的穿支血管，避免误伤；⑤保护好筋膜层内的隐神经皮支及足底内侧神经的浅出分支，保证肌皮瓣有良好的感觉神经支配，同时还要保留好趾底总神经部分不被破坏而影响足趾的感觉功能；⑥肌皮瓣的供区创面严密止血，以免影响植皮的成活，受区创面充分止血可有效避免形成血肿造成肌皮瓣张力过大而影响其成活；⑦为尽量减少足底负重部位的疤痕形成，我们主张尽量减少足底切口，采用皮下隧道的方式将肌皮瓣引至足跟底区创面，这样要求隧道足够宽松，既可以避免肌皮瓣的肌肉筋膜蒂受压，又能够防止肌肉筋膜蒂翻转时出现纵向扭转而影响肌皮瓣血液循环等情况的发生。

3.3.2 术后注意事项:①术后要严密观察，特别是在术后3 d之内， 如果发现肌皮瓣颜色苍白或发紫、张力过大表面有水泡、红白反应过快或不明显等情况，应及时妥善处理，确保肌皮瓣能够成活。②术后感染的炎性反应会影响肌皮瓣的成活，与手术治疗的成败密切相关，因此，术后预防感染也非常重要，要时刻注意皮瓣的温度、缝合缘渗出及皮缘有无红肿等情况，出现问题时能够做到及时发现并正确处理。③拆除缝合线后，帮助患者制定科学系统的康复训练计划，尽早负重行走，逐渐加大肌皮瓣承受的压力，使足跟的感觉和运动功能得到尽快恢复。

3.4 该修复方法的优缺点

3.4.1 优点：①足拇展肌、足底内侧动脉和足底内侧神经的解剖恒定，较少出现大的解剖变异，因此，足拇展肌肌皮瓣属于“定型”的肌皮瓣类型，临床应用的可靠性大、实用价值高；②足拇展肌肌皮瓣的供区与足跟底区邻近，皮肤的颜色、厚度及软组织结构特点等相似，修复后既能保证其具有良好的外观，也能充分实现各种感觉和运动功能的完全替代；③部分切取足拇展肌、足底内侧动脉和部分足底内侧神经，组织损伤小，对前足及足趾的感觉和运动功能影响不大；④肌皮瓣包含浅层的隐神经终末皮支及深层的足底内侧神经浅支两套感觉神经支配系统，保证了术后感觉功能能够完全恢复，这样既可以使皮瓣更耐压、耐磨，也能尽快恢复足底神经反射使行走趋于平稳，这一点是其他各种修复方法较难实现的；⑤肌皮瓣包含的肌肉部分本身具有良好的伸缩性和压迫弹性，又有丰富的血供，且其近端保留神经支配，可以有效避免转位后肌肉的纤维化，这些优势能够保证其替代足跟底部脂肪垫的作用，使后期足跟底区承受压迫和摩擦、缓冲震荡的能力得到基本恢复。

3.4.2 缺点：①该肌皮瓣的设计和切取不能位于足底负重区，特别是不能包括第一跖骨头底部区域，因此其切取面积受到一定的限制，不能用于整个足跟底区较大面积皮肤等软组织缺损创面的修复；②由于自身解剖结构特点等原因，足内侧或足底皮肤的延展性较差，皮瓣供区创面一般不能直接缝合，需要采用植被游离皮片的方法修复，会增加身体其他部位的轻微创伤。③足底内侧动脉浅出或进入足拇展肌浅层肌肉的穿支血管存在一定的解剖变异，切取肌皮瓣时需要特别注意并加以保护，一定程度上增加了手术操作的难度。

1 刘志雄主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.第1版.北京:北京科学技术出版社,2005.325-326.

2 Sanders R，Foutin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290：87.

3 高士濂主编.实用解剖图谱(下肢分册).第2版.上海:上海科学技术出版社,2004.270.

4 钟世镇,徐达传,丁自海主编.显微外科临床解剖学.第1版.济南:山东科学技术出版社,2000.103-104.

5 蔡锦方,丁自海,陈中伟主编.显微足外科学.第1版.济南:山东科学技术出版社,2002.585.

6 张建辉,张拥军,龚志鑫,等.应用小腿带蒂皮瓣修复足跟外区皮肤缺损.河北医药,2014,36:1490-1491.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.031

072450 河北省望都县中医医院(李占国、于金虎、徐伟聪)；河北医科大学第三医院骨科(颜士蕾、龚志鑫、郝陆瑶)

颜士蕾,050050 石家庄市，河北医科大学第三医院骨科；

E-mail:gzx5678@sina.com

R 622.12

A

1002-7386(2017)14-2188-03

2016-10-27)