不同手术内固定方案对股骨转子间骨折患者凝血功能及DVT发生率的影响

汪东 黄环宇 鞠均海 曹朋

·论著·

不同手术内固定方案对股骨转子间骨折患者凝血功能及DVT发生率的影响

汪东 黄环宇 鞠均海 曹朋

目的 探讨动力髋螺钉(DHS)、髓内钉及PFNA-Ⅱ方案对股骨转子间骨折患者凝血功能及DVT发生率的影响。方法 股骨转子间骨折患者共150例，采用随机数字表法分为A组、B组及C组，分别采用DHS、髓内钉及PFNA-Ⅱ方案治疗；比较3组患者手术时间、切口长度，术中失血量、手术前后血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、血小板(PLT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体及下肢深静脉血栓(DVT)发生率等。结果 B、C组患者切口长度均显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者手术时间和术中出血量均显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者术后7 d Hb和Hct水平均显著高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者术后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚体水平均显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组患者术后7dTT水平显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；同时B、C组患者DVT发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P>0.05)。结论 PFNA-Ⅱ方案用于股骨转子间骨折患者治疗可有效减少术后隐性失血量，改善凝血功能，且有助于避免DVT发生，价值优于DHS、髓内钉。

DHS；髓内钉；PFNA-Ⅱ；股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是老年人群常见骨折类型之一，近年来随着世界范围内老龄化加重，其发病率和人数均呈逐年增高趋势[1]。以往保守治疗方案用于股骨转子间骨折患者治疗需长时间卧床及制动，压疮、深静脉血栓等相关并发症发生几率显著上升，严重者甚至出现死亡[2]。已有研究显示，内固定手术治疗股骨转子间骨折可缩短患者下地活动时间，降低因卧床时间过长导致相关并发症发生几率，提高近远期生活质量[3]；而具体手术方案选择已被证实是影响患者术后功能恢复及并发症风险重要因素之一。目前股骨转子间骨折内固定治疗方案主要包括动力髋螺钉(DHS)、髓内钉及PFNA-Ⅱ[4]，但有关三种方案对于股骨转子间骨折患者凝血功能及DVT发生率方面随机对照研究仍较为缺乏。本次研究选取我院骨科收治股骨转子间骨折患者共150例，分别采用DHS、髓内钉及PFNA-Ⅱ方案治疗，探讨三种内固定方案对老年A1、A3.2型股骨转子间骨折患者围手术期临床指标、凝血功能及DVT发生率的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取2011年7月至2016年7月我院骨科收治股骨转子间骨折患者共150例，采用随机数字表法分为A组、B组及C组，每组50例。A组中，男27例，女23例；平均年龄(61.34±5.77)岁；平均受伤至手术时间(3.72±0.95)d；按照AO分型划分，A1型30例，A3.2型20例；按照受伤原因划分，车祸伤26例，坠落伤20例，压砸伤4例。B组中，男29例，女21例；平均年龄(61.92±5.84)岁；平均受伤至手术时间(3.80±0.99)d；按照AO分型划分，A1型34例，A3.2型16例；按照受伤原因划分，车祸伤23例，坠落伤22例，压砸伤5例；C组患者中男30例，女20例；平均年龄(61.58±5.81)岁，平均受伤至手术时间为(3.84±1.01)d，按照AO分型划分，A1型28例，A3.2型22例，按照受伤原因划分，车祸伤30例，坠落伤17例，压砸伤3例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①依据临床症状、体征及影像学检查确诊股骨转子间骨折；②AO分型为A1和A3.2型；③单侧骨折；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者或家属知情同意。

1.2.2 排除标准:①病理性骨折；②股骨内侧弓缺损；③股骨后侧皮质粉碎；④多发骨折；⑤严重脏器功能障碍；⑥临床资料不全。

1.3 治疗方法 入选患者均行硬膜外麻醉，仰卧位下行X线透视完成牵引复位；A组患者采用DHS方案治疗，即自大转子起纵行切开，切口长度9～10 cm，有效显露大转子及骨折端；于大转子下1.5～2.0 cm处朝股骨头方向置入导针1枚，确定导针置入满意后沿导针拧入DHS，并顺股骨走向放置并拧入螺钉及钉帽；再行透视确认骨折复位及对线良好后放置引流管，最后关闭切口。B组患者采用InterTan髓内钉方案治疗，即自大转子顶端起纵行切开，切口长度6 cm，有效暴露大转子尖端；于大转子尖端稍内侧钻入导针并进行扩髓；将髓内钉主钉及导向器沿股骨颈走向置入股骨头，并于导针下方钉孔置入防旋刀片，方向与导针平行；再沿导针扩孔拧入拉力螺钉，最后拔出防旋刀片，加压钉及远端锁钉固定。C组患者采用PFNA-Ⅱ方案治疗，即术前通过影像学检查对患者骨折髓腔大小进行评估，确定骨主钉直径和长度；待骨折端有效复位后，自大转子顶端起纵行切开，切口长度6 cm，有效暴露大转子尖端；于大转子尖端稍内侧依次行导针钻入、扩髓及主钉置入；通过近端瞄准器引导拧入螺纹导针，行角度调整后再钻孔并拧入长度适宜螺旋刀片，远端置入锁钉1枚并安置尾帽，最后透视确认骨折复位及对线良好后关闭切口。

1.4 观察指标 (1)记录患者围手术期临床指标，包括切口长度、手术时间及术中出血量；(2)隐性失血量评价指标包括血红蛋白(Hb)和血细胞比容(Hct)；(3)凝血功能指标包括血小板(PLT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)及D-二聚体；(4)记录患者术后7 d下肢深静脉血栓(DVT)发生例数，计算百分比；以肢体广泛性肿胀，皮肤暗红，温度升高，浅静脉怒张，Homans征和Neuhof征阳性作为判定标准[5]。

2 结果

2.1 3组患者围手术期临床指标比较 B、C组患者切口长度均显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者手术时间和术中出血量均显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者围手术期临床指标比较 ±s

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.2 3组患者手术前后Hb和Hct水平比较 3组患者术后7 d Hb和Hct水平均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者术后7 d Hb和Hct水平均显著高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组患者手术前后凝血功能指标水平比较 3组患者术后7 d PLT、TT、APTT、PT、FIB及D-二聚体水平均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者术后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚体水平均显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组患者术后7 d TT水平显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别Hb(g/L)术前术后7dHct(%)术前术后7dA组125.55±18.6395.30±10.21△39.21±5.6030.35±3.28△B组128.73±19.97106.55±13.72*△38.94±5.3733.03±4.20*△C组127.35±20.30113.10±16.52*#△40.05±5.6936.85±5.08*#△

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与术前比较，△P<0.05

表3 3组患者主钉抵触股骨前皮质发生率和术后Harris髋关节功能评分比较 ±s

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与术前比较，△P<0.05

2.4 3组患者DVT发生率比较 A组、B组及C组患者DVT发生率分别为8.00%(4/50)，2.00%(1/50)，0(0/50)；B、C组患者DVT发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折好发于老年人群，因全身基础状态差、血液黏稠度高等因素影响，手术治疗方案以髓外固定和髓内固定为主[6]；其中DHS是目前主要髓外固定方案之一，其在治疗过程中可实现滑动加压，有助于避免髋部活动引起应力集中现象[7]；但DHS的结构中缺乏有效抗旋转功能，且钢板处于负重线外侧，固定螺钉需承受较大剪切应力，故不稳定型股骨转子间骨折患者应用后极易出现螺钉切割股骨头、钢板断裂及螺钉滑出，远期髋内翻畸形几率居高不下[8]。InterTan髓内钉方案较传统接骨板固定方案可有效提高术后的牢固性、改善防旋转性能；同时交锁钉应用可进一步提高内固定系统抗切出和加压效果，且手术损伤程度较髓外固定系统明显降低；但操作技术水平要求高，治疗费用较为高昂等制约其临床普及应用[9]。而PFNA-Ⅱ方案实施过程中以螺旋刀片直接切入股骨头，可避免扩孔所致的骨质丢失，且较髓外固定系统骨质接触面积更大，有助于提高防旋转、防切出及固定稳固性；同时PFNA-Ⅱ方案操作步骤更为简便，手术创伤程度明显降低[10]。已有的研究显示，股骨转子间骨折患者内固定治疗方案选择主要依据骨折稳定性，对于稳定型骨折一般采用DHS方案，而对于不稳定型骨折则多选择PFNA-Ⅱ和髓内钉固定方案[11]；本次研究中所选A1和A3.2型股骨转子间骨折均属于稳定型骨折，但不同内固定方案应用于此类患者在机体凝血功能和DVT发生率发生率方面是否存在差异尚无明确定论。

本次研究结果中，B、C组患者切口长度均显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者手术时间和术中出血量均显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示PFNA-Ⅱ方案用于股骨转子间骨折治疗在减少手术创伤和缩短手术时间方面优势明显；DHS方案操作过程中需分离较多肌肉以暴露视野，术中止血及切口关闭所需时间较长，同时较多螺钉置入亦导致手术创伤明显增加[12]；髓内钉和PFNA-Ⅱ方案在切口建立和固定方式方面基本相近，但髓内钉实施过程操作较PFNA-Ⅱ繁琐，而两枚近端螺钉置入进一步延长手术时间，增加手术创伤程度[13]。

近年来，围手术期恢复情况评价中隐性失血量重要性已被广泛认可。本次研究结果中，C组患者术后7 d Hb和Hct水平均显著高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实股骨转子间骨折患者行PFNA-Ⅱ方案治疗有助于降低机体隐性失血量，促进机体功能恢复；大量研究证实，髓外固定系统隐性失血量显著高于髓内固定[14]，与本次结论相一致。而髓内钉方案中双螺钉直径大于PFNA-Ⅱ方案，且操作过程中需移除较多骨质，对髓腔损伤更大可能是其隐性失血量增加主要原因。

本次研究结果中，C组患者术后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚体水平均显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组患者术后7 d TT水平显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，显示PFNA-Ⅱ方案治疗股骨转子间骨折可有效改善患者凝血功能，降低血液黏稠度；笔者认为可能原因如下[15]：(1)髓外固定系统手术时间和围手术期出血量较髓外固定显著增加，术后下地活动时间延长；(2)髓内固定系统中髓内钉操作较PFNA-Ⅱ更为繁琐，造成手术创伤亦更严重。 DVT是股骨转子间骨折患者术后主要危重并发症类型之一，如出现血栓脱落极易导致重要脏器栓塞，致死致残率极高。本次研究结果中，B、C组患者DVT发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P>0.05)，说明髓内固定系统用于股骨转子间骨折患者较髓外固定系统能够降低DVT发生风险，提高治疗安全性，笔者认为这与PFNA-Ⅱ和髓内钉方案应用后对于凝血功能影响更加关系密切。同时手术时间和手术切口长度亦是影响DVT发生重要影响因素之一[16]。

综上所述，PFNA-Ⅱ方案用于股骨转子间骨折患者治疗可有效减少术后隐性失血量，改善凝血功能，并且有助于避免DVT发生，其临床应用价值优于DHS和髓内钉。

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Effects of different kinds of internal fixation schemes on the blood coagulation function and DVT incidence in patients with femoral intertrochanteric fracture

WANGDong,HUANGHuanyu,JUJunhai,etal.

DepartmentofOsteology,TheFourthHospitalofTaizhouCity,Jiangsu,Taizhou225300,China

Objective To investigate the effects of different kinds of internal fixation schemes including dynamic hip screw (DHS),intramedullary nail and PFNA-Ⅱ on the blood coagulation function and DVT incidence in patients with femoral intertrochanteric fracture.Methods One hundred and fifty patients with femoral intertrochanteric fracture who were treated in our hospital from July 2011 to July 2016 were randomly divided into group A (n=50),group B (n=50) and group C (n=50) ,and the patients in group A,B,C were treated by DHS,intramedullary nail,PFNA-Ⅱ,respectively.The surgical duration,incision length,intraoperative blood loss volume,the levels of Hb, Hct, PLT, TT, APTT, PT, FIB and D-dimer and the incidence rate of DVT were observed and compared between the three groups.Results The operation incision length in group B and group C were significantly shorter than that in group A (P<0.05). The surgical duration and intraoperative blood loss volume in group C were significantly less than those in group A and B group (P<0.05). The levels of Hb and Hct on 7d after operation in group C were significantly higher than those in group A and group B (P<0.05). Moreover the levels of PLT,APTT,PT,FIB and D-dimer on 7d after operation in group C were superior to those in group A and group B (P<0.05). The levels of TT on 7d after operation in group B and group C were suprior to those in group A (P<0.05). Moreover the incidence rates of DVT in group B and group C were significantly lower than those in group A (P<0.05). Conclusion The PFNA-Ⅱ scheme in treatment of femoral intertrochanteric fracture can effectively reduce postoperative recessive blood loss volume, improve blood coagulation function,moreover,which can prevent occurrence of DVT,thus,which is superior to DHS and intramedullary nail.

DHS; intramedullary nail; PFNA-Ⅱ; femoral intertrochanteric fracture

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.005

225300 江苏省泰州市第四人民医院骨科

R 683.421

A

1002-7386(2017)14-2101-04

2016-11-30)