美学区慢性根尖周炎患牙即刻种植的临床效果*

周 会 ，吕林虎，刘 敏

西南医科大学附属口腔医院口腔修复科 四川泸州 646000

美学区慢性根尖周炎患牙即刻种植的临床效果*

周 会 ，吕林虎，刘 敏#

西南医科大学附属口腔医院口腔修复科 四川泸州 646000

#通信作者，女，1965年9月生，本科，教授，研究方向：口腔颌面修复与再生，E-mail：584494011@qq.com

即刻种植；慢性根尖周炎；美学区；治疗结果

目的：探讨美学区慢性根尖周炎患牙即刻种植修复的可行性。方法：选择要求拔除上颌美学区单颗牙的患者40例，拔牙位点患慢性根尖周炎20例(观察组)，拔牙位点无炎症20例(对照组)。2组均于拔牙后1 d行临时冠即刻修复。比较2组间术前与术后1 a探诊深度和红色美学评分结果以及术后即刻与术后1 a锥形束CT测量种植体肩台下方0、4、8 mm处的唇侧骨厚度。结果：术后1 a观察组与对照组的种植体留存率均为95%；2组在随访期间的探诊深度、各平面唇侧骨厚度的变化以及红色美学评分结果的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：美学区慢性根尖周炎拔牙位点行即刻种植具有可行性。

即刻种植技术由Schulte等[1]首次提出，因具有缩短疗程，减少手术费用，达到与延期种植相同的成功率等优势[2]，目前在临床上广泛应用。由于美学区行即刻种植发生美学并发症的风险较高，需严格掌握适应证。有学者[3-4]认为，慢性根尖周炎会增加种植失败率，残留的瘢痕及肉芽组织亦可导致逆行性种植体周围炎。而与此相反，有研究[5-6]表明只要采取适当的术前、术后治疗措施，在有慢性根尖周炎的拔牙位点行即刻种植是一种安全可行的方法。因此慢性根尖周炎拔牙位点能否进行即刻种植目前在学术界并无定论，需要搜集更多即刻种植的临床和美学结果进一步探究。该研究旨在比较美学区慢性根尖周炎拔牙位点与无炎症拔牙位点即刻种植1 a后的探诊深度、红色美学评分及不同测量平面的唇侧骨厚度，以期为炎症期患牙的种植修复提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年3月至2015年3月在西南医科大学附属口腔医院接受上颌美学区即刻种植的患者。纳入标准：①上颌美学区(切牙、尖牙、前磨牙)无法保留的牙齿。②邻牙健康且为天然牙。③无牙周病史，无全身系统性疾病及其他手术禁忌证。排除标准：①颊侧骨板完全缺失。②夜磨牙和深覆牙合深覆盖者。③吸烟量>10支/d。④依从性差的患者。共纳入患者40例，男18例，女22例，年龄20～52(35.0±10.2)岁。观察组中切牙9例、尖牙4例、前磨牙7例，需拔除的患牙已由临床诊断为慢性根尖周炎，表现为无叩痛或轻度叩痛，伴瘘管6例，无瘘管14例；根尖片显示根尖暗影直径在1～5 mm；拔牙原因：根管治疗失败7例，根折13例。对照组中切牙11例、尖牙3例、前磨牙6例；无任何根尖周炎症状；拔牙原因：残根9例，外伤11例。术前拍摄锥形束CT(cone beam CT，CBCT)了解术区的骨质和骨量情况，告知患者手术方案、时间以及随访要求，所有患者均签署知情同意书并行牙周基础治疗。该研究获西南医科大学附属口腔医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 术前制取藻酸盐印模，在模型上按照对侧同名牙形态制作临时冠。术前0.5 h口服抗生素，复方氯己定含漱液30 mL分3次漱口，每次1 min。种植手术在门诊手术室进行，由同一位外科医生完成。局部浸润麻醉，沿患牙龈沟做切口延伸至邻牙，并于邻牙远中做垂直松弛切口，全层翻起黏骨膜瓣，微创拔除患牙；彻底清创，尤其在有根尖周炎的拔牙窝内，仔细清除所有肉芽组织及病变组织；用复方氯己定含漱液反复冲洗术区；沿腭侧骨壁逐级预备种植窝，预备深度至少超过拔牙窝根方3 mm；植入Ankylos种植体(DENTSPY,德国)，其肩台位于唇侧牙槽嵴顶下方1 mm，植入扭矩至少35 N·cm以获得初期稳定性；用牙周探针测量：若种植体与周围骨壁的水平间隙>2 mm或唇侧骨板部分缺损或厚度<1 mm，则用预备过程中收集的骨碎屑混合植骨材料(Bio-oss,瑞士)充填，覆盖海奥生物膜进行骨引导再生。愈合基台固定胶原膜，松弛软组织瓣，使其无张力对位缝合。所有病例于术后第2天连接临时基台完成即刻行临时冠修复，扭矩为10～15 N·cm，调整咬牙合避免功能性负载。术后口服抗炎药3 d、抗生素7 d预防感染，疼痛时可服止痛片，复方氯己定含漱液漱口2周，软毛牙刷轻刷临时冠，控制菌斑。7～10 d后复诊拆线，术后6个月予以氧化锆全冠永久修复，术后1 a复诊。治疗过程见图1。

A:术前残根伴根尖瘘管(箭头所示)；B:术中见根尖区骨缺损；C:即刻植入种植体；D:永久修复后6个月。图1 治疗过程

1.3 观测指标

1.3.1 临床指标 检测术前与术后1 a种植体周围探诊深度和种植体留存率。种植成功的标准：种植体稳定性良好；无疼痛、黏膜化脓；种植体周围无暗影[7]。

1.3.2 美学指标 术前与术后1 a拍摄口内数码照片用于红色美学评分(PES)。该方法包括7个评分项目：近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧正中龈缘、软组织轮廓、牙槽骨突度不足、软组织颜色、软组织质地[8]。每项按照“0、1、2分”评分，2分最好，0分最差。除牙龈乳头按照完整性评估外，其余项目均与天然牙作比较，切牙和尖牙与对侧同名牙比较，前磨牙与相邻前磨牙比较。参照文献[9]，将患者的美学结果分为差(<8分)、中(8～分)、好(≥12分)。

1.3.3 影像学指标 术后即刻和术后1 a拍摄CBCT，分别测量种植体肩台下方0、4、8 mm(A1、A2、A3)处唇侧骨厚度。以上所有指标的测量与评价均由一位不涉及手术和修复过程的医师独立完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0处理数据。采用重复测量数据的方差分析比较2组术前及术后1 a的探诊深度，采用精确概率法比较术前与术后1 a 2组美学结果好、中、差病例分布的差异，采用两独立样本t检验比较2组术后即刻与术后1 a不同测量平面唇侧骨厚度变化的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床结果 该研究共植入40枚Ankylos种植体。观察组和对照组分别在术后3个月及6个月各有1例种植体松动(图2)，CBCT显示种植体周围暗影，翻瓣见种植体唇侧螺纹暴露。2组术后1 a种植体留存率均为95%(19/20)。失败病例经清创、植骨处理，6个月后行延期种植。术前与术后1 a 2组间的探诊深度差异无统计学意义，见表1。

表1 术前与术后1 a的探诊深度 mm

F组间=0.029，P=0.867；F时间=4.060，P=0.051；F交互=0.162，P=0.689。

2.2 美学结果 术前对照组美学结果差、中、好的病例数分别为3、15、2，观察组分别为2、15、3，2组间差、中、好病例分布相比，差异无统计学意义(P>0.999);术后1 a对照组和观察组美学结果差、中、好的病例数均为2、15、5。

图2 失败病例CBCT结果(A)和处理中所见(B)

2.3 影像学结果 2组术后即刻与术后1 a不同测量平面唇侧骨厚度差值的比较见表2。由表2可知，2组术后1 a骨厚度的变化量差异无统计学意义。

表2 2组术后即刻与术后1 a不同测量平面唇侧骨厚度差值的比较 mm

3 讨论

即刻种植需要严格掌握适应证，而目前国际上并无统一标准。有学者[4,10]认为，炎性组织的存在会增加种植体在骨整合期间感染的风险，或增加炎症介导的骨吸收。因此控制感染对慢性根尖周炎即刻种植的成功至关重要[11]。

该研究中，2组患者均口服抗生素预防感染，其中观察组术中彻底清创，并以大量复方氯己定含漱液反复冲洗术区。复方氯己定含漱液含葡萄糖酸氯己定和甲硝唑，其中葡萄糖酸氯己定具有广谱杀菌和减少菌斑形成的作用[12]；由于此次纳入无牙周病史的患者，根尖感染多来自牙髓以梭杆菌、放线菌等厌氧菌为主的混合感染[13]，而甲硝唑对多数厌氧菌有抗菌作用。因此用复方氯己定含漱液冲洗术区可以防止细菌污染，利于组织愈合，进而提高种植成功率。研究结果显示，术后1周复诊拆线时所有种植体稳定性尚可，未见明显异常。术后3个月及6个月观察组与对照组分别有1例种植体出现松动。CBCT显示种植体周围暗影，口内检查发现局部黏膜红肿，翻瓣见种植体唇侧骨吸收致种植体螺纹暴露，无骨结合形成。分析原因如下：①观察组失败病例患者自诉过于关注治疗效果，术后频繁牵拉、按压术区黏膜，或由此引发黏膜源性种植体周围炎导致骨结合失败。同时，过度按压使植骨材料发生移位并可导致骨吸收。②对照组失败病例患者有吸烟史，术后早期未遵医嘱控制吸烟数量，可能对骨愈合产生不良影响[14]。③临时冠颈部未充分抛光，菌斑堆积不易清除，加之患者未能保持口腔清洁，微生物渗入引发种植体周围组织炎症反应，破坏种植体骨结合，进而导致种植失败。其余38例患者种植体未见明显异常。Hita-Iglesias等[15]在修复完成1 a时，发现慢性根尖周炎拔牙位点的种植体留存率为90.8%，低于健康拔牙位点98.1%。该研究结果显示术后1 a观察组与对照组种植体留存率差异无统计学意义，均为95%。

Jung等[16]使用Jemt牙龈乳头指数[17]对龈乳头进行美学评估。该研究采用PES评价软组织外观，除龈乳头外，PES还包括唇侧正中龈缘和牙槽骨突度不足等影响种植体周围软组织稳定的因素，可更全面地评估软组织美学效果。此外，刘文芳等[18]证实单颗上颌前牙即刻种植即刻临时冠修复能获得良好的美学效果，该研究在保证种植体初期稳定性≥35 N·cm的基础上进行了即刻临时冠修复，观察组和对照组在术后1 a软组织美学效果较好。

术后1 a CBCT显示2组唇侧骨厚度均减小，该结果可由拔牙后牙槽骨生理性改建解释：拔牙伴随牙周膜韧带及血管损伤，拔牙窝内束状骨因缺乏血供而迅速吸收，愈合时牙槽嵴外侧骨板亦被吸收，同时拔牙窝内新骨形成，从而牙槽骨水平宽度明显减小[19]。该研究结果显示2组术后1 a骨厚度的变化量差异无统计学意义。

综上所述，通过严格控制感染，保证种植体初期稳定性，在美学区有慢性根尖周炎的拔牙位点行即刻种植可获得成功，术后1 a与无炎症拔牙位点的临床、美学、影像学结果相似。该结果可为临床炎症期患牙的种植修复提供一定参考。但由于该研究样本量较小，观察时间短，所以接下来需要加大样本量，长期随访，增加观察指标如患者满意度等来进一步研究其远期效果。

致谢：感谢导师刘敏教授的指导以及吕林虎同学在研究过程中的帮助。

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(2016-09-29收稿 责任编辑徐春燕)

Effects of immediate implant in sockets with chronic apical periodontitis in esthetic zone

ZHOUHui，LYULinhu，LIUMin

DepartmentofOralProsthodontics,HospitalofStomatology,SouthwestMedicalUniversity，Luzhou,Sichuan646000

immediate implant;chronic apical periodontitis;esthetic zone;treatment outcome

Aim: To explore the feasibility of immediate implant in sockets with chronic apical periodontitis in esthetic zone.Methods: Forty patients requiring extraction of single tooth in the maxillary esthetic zone were selected and allocated into 2 groups：20 patients with chronic apical periodontitis(test group) and 20 without chronic apical periodontitis(control group)

immediate implants placement with temporary crowns one day after teeth extraction. The differences in probing depth(PD) and Pink Esthetic Score(PES) before surgery and at 1 year of follow-up were compared between the 2 groups. Cone beam computed tomography(CBCT) was performed immediately after surgery and 1 year after surgery to evaluate the facial bone thickness measured at 0, 4 and 8 mm apical to the implant platform.Results: After 1 year the implant survival rates of the 2 groups were both 95%. Concerning PD and PES examination, and the facial bone thickness at different levels, no statistical differences were found between the 2 groups(P>0.05). Conclusion: It is feasible to implant immediately in sockets with chronic apical periodontitis in esthetic zone.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.030

*四川省科技厅课题 14JC0122

R783.4