机械通气联合连续性血液净化治疗严重乳酸酸中毒的疗效

邵宝德

机械通气联合连续性血液净化治疗严重乳酸酸中毒的疗效

邵宝德

目的 探讨机械通气联合连续性血液净化治疗严重乳酸酸中毒的疗效。方法 选择2014-01—2016-12某院收治的严重乳酸酸中毒患者25例，在常规治疗基础上给予机械通气联合连续性血液净化治疗。观察患者治疗前，治疗12、24、48 h后二氧化碳结合力(CO2CP)、血乳酸、pH值和治疗前、治疗48 h后血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、钾(K+)、血糖(Glu)水平的变化，治疗前，治疗12、24 h后APACHEⅡ评分及预后。结果 25例患者治疗12、24、48 h后CO2CP、pH值均明显高于治疗前，血乳酸水平和治疗48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明显低于治疗前，均P＜0.05；25例患者治疗前APACHEⅡ评分为(22.6±3.3)分，治疗12、24 h后APACHEⅡ评分分别为(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治疗12、24 h后APACHEⅡ评分均明显低于治疗前(均P＜0.05)；25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢复至正常范围，治疗48 h后pH＞7.30。结论机械通气联合连续性血液净化有助于改善乳酸酸中毒患者血乳酸水平，维持内环境稳定，有助于改善预后。

乳酸酸中毒；机械通气；血液透析

乳酸是人体内葡萄糖无氧酵解的最终产物，是由丙酮酸还原而成，在体内堆积可导致代谢性酸中毒，重度乳酸酸中毒病情危重，症状不典型，病死率高，多见于肝肾功能不全及服用双胍类药物者，临床治疗难度较大[1-2]。持续性血液净化技术具备血流动力学稳定、迅速的优点，可在较短的时间内改善内环境，利于补液及营养支持，是治疗重度乳酸酸中毒的重要辅助治疗手段[3]。我院应用持续性血液净化联合机械通气治疗重度乳酸酸中毒取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014-01—2016-12我院收治的严重乳酸酸中毒患者25例，均符合乳酸酸中毒的诊断标准。其中男14例，女11例；年龄33～87岁，平均(61.2±3.7)岁；严重肺部感染9例，脑血管疾病5例，胆道感染4例，急性心肌梗死4例，急性腹膜炎3例；临床表现为不同程度呕吐、意识障碍、休克、过度通气和循环衰竭。25例患者均有糖尿病病史，服用双胍类药物，血糖(11.5±4.9)mmol/L；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(22.6±3.3)分。

1.2 实验室检查 乳酸检查结果：13例患者10～15 mmol/L，8例患者＞15～20 mmol/L，4例患者＞20 mmol/L；pH值：6.55～7.20，PaO2：45～60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.3 方法 所有患者均给予纠正休克，密切观察患者的中心静脉压、心功能，补充生理盐水、平衡液及多巴胺、去甲肾上腺素，小剂量胰岛素加入生理盐水中静脉滴注，5%碳酸氢钠静脉泵泵注。建立人工气道，经口气管插管10例，经鼻气管插管9例，气管切开6例。通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)，呼吸机参数依据患者体征、病情调整，维持呼吸稳定，保证氧合功能正常。22例患者SIMV为容量型，3例患者SIMV为压力型。血液净化：采用美国百特公司生产的BM25型连续性肾脏替代治疗机(CRRT机)，建立临时血液通路，选择连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式，前稀释方法输入碳酸氢盐置换液，血流量150～200 mL/min，置换液流量2 000 mL/h，超滤率50 mL/h；肝素：首次剂量20 g，维持剂量4～6 mg/h，凝血功能差者需适当减量，连续性血液净化直至pH≥7.30。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件包，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各指标变化 25例患者治疗12、24、48 h后CO2CP、pH值均明显高于治疗前，血乳酸水平和治疗48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明显低于治疗前(均P＜0.05，表1～2)。

2.2 治疗前后APACHEⅡ评分变化 25例患者治疗前APACHEⅡ评分为(22.6±3.3)分，治疗12、24 h后APACHEⅡ评分分别为(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治疗12、24 h后APACHEⅡ评分均明显低于治疗前(均P＜0.05)。

2.3 预后 25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢复至正常范围，治疗48 h后pH＞7.30。

表1 25例患者CO2CP、血乳酸及pH值的比较(±s)

表1 25例患者CO2CP、血乳酸及pH值的比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

时间 CO2CP 乳酸/(mmol·L-1) pH值治疗前 7.3±0.5 17.1±3.1 7.02±0.01治疗12 h后 18.9±4.9* 9.5±2.5* 7.26±0.05*治疗24 h后 19.9±5.5* 4.9±1.1* 7.33±0.05*治疗48 h后 22.1±5.9* 4.1±0.6* 7.38±0.02*

表2 25例患者血清BUN、SCr、K+、Glu水平的比较(±s)

表2 25例患者血清BUN、SCr、K+、Glu水平的比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

时 间 BUN/(mmol·L-1) SCr/(μmol·L-1) K+/(mmol·L-1) Glu/(mmol·L-1)治疗前 16.9±5.1 288.5±119.2 4.6±1.5 11.5±5.5治疗48 h后 9.2±2.9* 116.3±36.8* 3.9±0.3* 7.6±2.9*

3 讨论

乳酸是丙酮酸还原而成，是糖中间代谢产物。当缺氧或丙酮酸未及氧化时，即还原成乳酸。乳酸酸中毒以有明显的代谢性酸中毒、循环血中乳酸增高而确定。在正常情况下动脉血乳酸＜1.5 mmol/L，静脉血乳酸＜2.0 mmol/L，机体内生成的乳酸大部分会通过肝脏经肝糖原异生作用转化为糖原，少部分经肾脏代谢，不会在体内形成蓄积[4-5]，而当血浆水平下降、pH＜7.30、循环血中乳酸＞5 mmol/L、阴离子间隙＞18 mmol/L时，基本可以确诊为乳酸酸中毒。虽然乳酸酸中毒在临床上并不多见，但治疗不及时，容易导致器官功能衰竭，预后极差，病死率高[6-7]。

避免诱发因素、纠正休克、维持水电解质平衡、控制血糖、根据pH值补碱纠正酸中毒等是临床常用的治疗乳酸酸中毒的手段。虽然在一定程度上可以降低血乳酸水平，但在体内蓄积的部分乳酸只能依靠其他器官、组织代谢，这在一定程度上对其他器官的功能造成影响，抑制了组织内氧的释放和利用，加重了缺氧状态，乳酸生成进一步增多，形成恶性循环，甚至出现休克[8-9]。

随着血液净化技术在急危重症中的广泛应用，乳酸酸中毒也成为血液净化的适应证。有研究表明[10]，连续性血液净化清除体内血乳酸用时短，而机械通气保证了氧合功能正常，改善氧供及缺氧状态，同时可以抑制血PaCO2升高，避免CO2穿过血-脑屏障而导致脑脊液pH值下降。连续性血液净化对血流动力学状态有稳定作用，能够改善患者的内环境，清除患者体内的炎症介质，且安全。

连续性血液净化治疗乳酸酸中毒的优势：乳酸在生理状态下主要以离子状态存在，因此滤器对其具有较好的清除效果，还可以清除SCr、BUN；对血浆渗透压的改变缓慢，不会因渗透压和血容量短时间内的巨大波动而对重要器官和组织的灌注造成影响；可以依据血流动力学的特点对参数随时调整，灵活、方便。

本研究结果显示，25例患者治疗12、24、48 h后CO2CP、pH值均明显高于治疗前，血乳酸水平和治疗48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明显低于治疗前，均P＜0.05；25例患者治疗前APACHEⅡ评分为(22.6±3.3)分，治疗12、24 h后APACHEⅡ评分分别为(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治疗12、24 h后APACHEⅡ评分均明显低于治疗前(均P＜0.05)；25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢复至正常范围，治疗48 h后pH＞7.30。提示机械通气联合连续性血液净化有助于改善乳酸酸中毒患者血乳酸水平，维持内环境稳定，有助于改善预后。

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2017-02-27)

1005-619X(2017)07-0742-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.030

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