腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流在治疗胆总管结石中的临床应用

郝帅

腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流在治疗胆总管结石中的临床应用

郝帅

目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流在治疗胆总管结石中的临床应用。方法 回顾性分析2013-01—2016-01在某院行胆总管切开探查的120例病例，将所有患者随机分为观察组与对照组，每组60例，观察组患者实施腹腔镜胆总管探查一期缝合，对照组患者实施腹腔镜胆总管探查T管引流，比较两组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间和住院时间，并对比两组患者的术后并发症发生情况。结果 观察组患者的术中出血量明显少于对照组，且手术时间短、患者术后排气时间更早，住院时间也明显少于对照组，各项比较，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)；本研究的术后并发症以术后出血、术后感染、胆漏为主，观察组患者的术后并发症总发生率为8.3%(5/60)，明显低于对照组的15.0%(9/60)，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，本组未发现有残余结石病例。结论 对胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合，手术时间短、术中出血量少、患者术后排气时间早，患者恢复好，住院时间短，且并发症发生率低。

腹腔镜胆总管探查；一期缝合；T管引流；胆总管结石

胆总管结石是临床常见疾病，指胆总管内的结石，多位于胆总管下端，其形成与胆汁淤积、胆道感染或胆道蛔虫有关[1]，患者多表现为胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆囊炎，多因疼痛、发热、黄疸等就诊，临床通过对胆管结石的位置、数量、形态以及是否结石嵌顿来选择治疗方案，若出现梗阻或严重炎症时，保守治疗一般难以见效，且易复发[2]，随着医学微创治疗的发展，腹腔镜胆总管切开探查术已经广泛应用于临床治疗胆总管结石，但关于腹腔镜胆总管切开取石后是否放置T管一直存在争议，本文结合我院病例，对胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查后给予一期缝合和T管引流两种处置方案进行研究探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013-01—2016-01在我院行胆总管切开探查的120例病例，其中男性65例，女性55例，年龄24～60岁，平均(46.3±5.4)岁，胆总管直径(1.57±0.60)cm，所有患者行B超、MRCP确诊为胆总管结石，本研究排除急性重症胆管炎、局部炎症重症需中转开腹以及合并胆管狭窄畸形者。将所有患者随机分为观察组与对照组，每组60例，观察组共有男性32例，女性28例，年龄24～60岁，平均(46.0±5.8)岁，胆总管直径(1.60±0.57)cm；对照组共有男性33例，女性27例，年龄24～60岁，平均(46.6±5.0)岁，胆总管直径(1.54±0.63)cm。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 给予患者气管插管全麻，常规建立气腹，分别在剑突下、脐下缘、右侧腋前线肋缘下以及右侧锁骨中线肋缘下作孔行腹腔镜手术，切除胆囊，显露胆总管十二指肠上段前壁，解剖位置辨认胆总管，穿刺胆总管确认，以尖刀或电凝钩沿穿刺孔纵形切开总胆管前壁1.0～1.5 cm，选择在胆囊管与胆总管交汇处无血管区切开胆总管前壁，依据结石情况选择取石钳轻取或冲洗器冲洗出，在腹腔镜胆总管切开探查术后选择4-0～5-0吸收缝线行一期缝合胆总管前壁。

1.2.2 对照组 依观察组腹腔镜手术法行胆总管切开探查，术后置入乳胶T管，T管的断壁修建成槽沟状，选择4-0可吸收缝线间断缝合胆总管切口，采用注水试验确认无胆汁渗漏后，于右肋缘下锁骨中线戳孔引出T管。

1.3 观察指标 比较两组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间和住院时间，并对比两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均值±标准差表示，进行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间和住院时间(表1) 观察组患者的术中出血量明显少于对照组，且手术时间短、患者术后排气时间更早，住院时间也明显少于对照组，各项比较，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1比较两组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间和住院时间(±s)

表1比较两组患者的术中出血量、手术时间、肛门排气时间和住院时间(±s)

组别 例数 术中出血量/mL 手术时间/min 肛门排气时间/h 住院时间/d观察组 60 26.4±3.1 104.3±12.6 30.4±3.3 6.1±1.3对照组 60 37.6±5.2 157.9±19.4 42.5±5.1 10.2±2.5P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 比较两组患者的术后并发症发生情况(表2)本研究的术后并发症以术后出血、术后感染、胆漏为主，观察组患者的术后并发症总发生率为8.3%(5/60)，明显低于对照组的15.0%(9/60)，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，本组未发现有残余结石病例。

表2 比较两组患者的术后并发症发生情况[n(%)]

3 讨论

传统的治疗胆总管结石的方法是开放式胆总管切开取石，该方法强调放置T管引流，随着医疗器械的发展和医疗水平的进步，微创、快速康复的理念逐渐被患者所强调，腹腔镜胆总管探查术以其微创、术野清晰等优势，已经被广泛应用于胆总管结石患者的治疗当中，但该术式是否需要放置T管引流在学者中一直存在不同意见，能否换为一期缝合成为争论焦点。

腹腔镜胆总管切开探查术后置T管引流能降低患者的胆道压力，并且为术后处理胆道残留结石提供了途径，对术后进一步检查和处理残石具有重要价值[3]；另者，胆道的逆行感染是术后胆管结石复发的首要原因，而留置T管可减少十二指肠液反流而致的胆道感染[4]。但放置T管，则术后需调整T管和腹腔引流管，在腹腔镜手术解除气腹的同时，随着腹腔的塌陷，要提拉T管，调整松紧适宜，防止因在腹腔内留置过长而弯折，以保证引流的通畅，最后缝扎固定，T管固定线牵拉患者皮肤造成痛苦，置T管后1～2周时间行造影、闭管、出院，配管期间还需随时注意保护T管，防止折压、牵拉，如果T管折断、脱出可能导致患者再次行手术治疗[5-6]。并且留置T管也存在一定的弊端，有研究表明[7]，T管可增加胆道感染的概率(本研究有6.7%的患者发生术后感染)，长时间体外引流可能导致患者水、电解质紊乱，并且增加了并发胆漏、胆汁性腹膜炎的可能(本研究1.7%患者发生腹膜炎，3.3%发生胆漏)；这都不利于患者术后的恢复。

腹腔镜胆总管探查一期缝合，一般3 d后正常进食、术后7 d拆除缝合线后即可出院，早期进食对胃肠道功能恢复有重要意义[8]，减少了患者长时间卧床的机体感染可能 (本研究仅1.7%患者发生术后感染)，免除患者长时间带管的痛苦，也没有因T管折断、脱出等再次行手术的担忧[9]，留置T管期可造成胆汁的丢失，而一期缝合则不必担心因此造成的术后消化酶丢失、电解质紊乱[10]，这样以来患者的住院时间也随之缩短，弥补了留置T管的诸多不足，本研究中使用一期缝合的患者，其手术时间短、术中出血量少、患者术后排气时间更早，住院时间也明显少于对照组，且并发症的总发生率明显低于对照组。但是一期缝合也存在弊端，术后胆漏是腹腔镜胆总管探查一期缝合胆总管最常见的并发症(本研究中有5.0%并发胆漏)，这可能与胆管是纤维肌性管道，平滑肌较少，管壁较薄有关，加之缝合胆管的粗针粗线和取石过程中的机械性损伤，以及胆管残留结石导致下端胆管梗阻是诱发胆漏的重要原因[11]。

值得注意的是，为了保证一期缝合的安全性，应严格把握对适应证患者实施手术，对于胆总管下端狭窄的患者慎行此手术，并且应该有具备胆道取石与腹腔镜的熟练操作的医师，术前行B超、MRCP等检查，掌握患者胆总管结石的大小、部位、数目等发病情况，做好充分的术前准备。

综上所述，对胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合，手术时间短、术中出血量少、患者术后排气时间早，患者恢复好，住院时间短，且并发症发生率低，值得临床推广。

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2017-03-16)

1005-619X(2017)07-0729-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.024

110036 沈阳医学院附属第二医院普外科