中医护理在人工肝血浆置换治疗肝衰竭中的应用研究

赖姿娜 张思容 卓晓英 陆秋萍 廖冬梅

中医护理在人工肝血浆置换治疗肝衰竭中的应用研究

赖姿娜 张思容 卓晓英 陆秋萍 廖冬梅

目的 探讨中医护理在人工肝血浆置换治疗肝衰竭中的应用价值。方法 将应用人工肝血浆置换治疗的60例肝衰竭患者随机分为试验组和对照组各30例，试验组采用中医综合护理，对照组采用常规护理，观察两组患者护理效果。结果 试验组护理满意率83.3%，对照组护理满意率53.3%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组并发症发生率为10.0%，对照组为33.3%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者首次治疗后HAMD评分无明显差异，末次治疗后均有变化，试验组HAMD评分显著低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗前MELD评分无明显差异，治疗后试验组MELD评分显著低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 人工肝血浆置换治疗肝衰竭中开展中医综合护理措施，可提高护理满意度，降低并发症发生率，减轻患者焦虑症状，改善预后。

肝衰竭；人工肝；血浆置换；中医护理

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，病死率高，目前尚无特效疗法，提高患者生存率是肝病学界研究的热点之一[1]。肝衰竭在中医属“瘟黄”、“肝瘟”、“臌胀”、病范畴[2]，主要分为4型：毒邪蕴盛，热瘀气营；毒瘀互结，化生痰火；毒瘀互阻，水气内停；正气耗竭，气虚及阳。随着医学的发展，目前人工肝血浆置换是治疗肝衰竭有效的方法之一[3]，然而，倘若该疗法没有配合安全有效的护理措施，会导致治疗效果不佳以及产生并发症。为探求合理有效的中医护理措施，我们进行了如下应用研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010-01—2015-12肝衰竭患者60例为研究对象，均符合中华医学会制定的肝功能衰竭诊疗指南诊断标准[4]。其中，急性肝衰竭14例、亚急性肝衰竭8例、慢加急性肝衰竭18例、慢性肝衰竭20例，均进行人工肝血浆置换治疗2～4次，每次置换血浆量3 000 mL，治疗时间4 h。纳入标准：符合肝衰竭诊断标准；18～80岁；配合研究。排除标准：严重心、肺、肾功能不全者；严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；对治疗过程中所用血制品或药物过敏者；认知障碍、交流障碍者；合并精神疾病者；妊娠晚期者。将60例患者随机分为试验组和对照组各30例，其中试验组男20例，女10例，年龄18～46岁，平均年龄(31.80±7.40)岁；对照组男16例，女14例，年龄19～58岁，平均年龄(32.60±9.24)岁。两组在年龄、性别、肝衰竭类型、肝功能等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究方案上报医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均在常规药物治疗基础上行人工肝血浆置换术，且采用日本可乐丽KM-8800人工肝治疗仪和16号单针双腔管股静脉穿刺建立体外循环通路和肝素钠生理盐水封管。血流速度为90～120 mL/min，血浆分离速度为20～30 mL/min。每次置换血浆3 000 mL，每隔3～5 d治疗1次。对照组采用常规护理，试验组在常规护理基础上开展中医综合护理措施。

1.3 试验组中医综合护理措施

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 护理评估 通过皮肤、巩膜、二便的颜色、有无传染性、腹痛、出血、生活自理能力、心理社会情况等对患者进行评估，进行辨证分型。

1.3.1.2 心理调护 中医学认为肝主疏泄以调畅情志。正常的情绪活动得益于气血正常运行，情志异常也能干扰气血正常运行。故肝疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，情志舒畅。而当肝之疏泄功能异常，则心情抑郁或性情急躁。而肝之为病在于“损在肝，病在气血”。对肝衰竭患者治疗过程中予以心理调护可使患者心情舒畅，以促进气机调畅、气血调和，使临床治疗取得更好疗效。由于肝衰竭患者病情较重，常常持有情绪低落、焦虑等不良情绪，且患者或家属常常不了解病情发展及治疗的重要性等因素，难以配合治疗。若不及时给予心理调护，可使死亡率升高。故治疗过程中医护者应主动与患者或家属交谈，讲解肝衰竭的病因及发病机制，通过有效的治疗手段血浆置换术能提高疗效及降低死亡率；告知血浆置换术的治疗方法及治疗经过，治疗前后及治疗过程中的注意事项，使患者及家属保持稳定情绪，梳理并调节好自身的情志，让治疗顺利进行。

1.3.1.3 术前准备 术前仔细观察患者精神状态、舌苔、脉象、有无恶寒发热、出汗等情况。人工肝治疗室保持室温为22～25℃，湿度为50%～55%，用紫外线消毒，床单位一人一换并用臭氧消毒。保持床铺清洁，床前备齐尿壶及便盆，准备好抢救器械及相关药物消毒。患者术前抽血检查血常规、血型、肝肾功能、凝血酶原时间、血氨，行交叉配血试验，指导患者训练穿刺侧肢体的制动及练习在床上大小便。选择股静脉处穿刺，对手术区域的备皮，切勿划伤皮肤，以防感染。血浆置换必须依靠有效而稳定的体外循环血量，治疗前仔细查看手术区域有无渗血、淤血，注意血管壁弹性，避免在股静脉处做穿刺抽血。详细检查人工肝血浆置换管路有无破损，正确连接管路，用生理盐水冲洗管路，尽量排尽管路和血浆分离器内的空气。

1.3.1.4 术前监测 记录生命体征，准备好抢救物品并仔细检查血浆等。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 基础护理 按中医内科一般护理常规进行。疑似传染性疾病时，严格消毒隔离，防止交叉感染。肝衰竭患者术中应保护性隔离、禁止探视，治疗时必须严格执行无菌操作原则。

1.3.2.2 严密观察 密切观察黄疸部位、色泽、程度，体温、血压、舌脉、二便以及有无呕吐、腹胀、腹水、神昏等情况。24 h尿量少于400 mL或黄疸急剧加深时，或言语不清、神昏谵语或四肢震颤时，或呕血、便血或高热、烦渴、恶心、呕吐时都应及时报告医师。治疗过程中给予心电监护，并记录治疗过程中的动脉压(Pa)、静脉压(Pv)、跨膜压(TMP)、血流速度和血浆回流速度等参数，如有异常，及时报告医生。

1.3.2.3 设定参数变化的观察及调整 在血浆置换的过程中对监护仪参数观察非常重要。尤其是Pa、Pv、TMP，参数的变化都有不同的意义。

1.3.2.4 不良反应的观察与护理 ①过敏反应。引起过敏反应的主要原因是新鲜冰冻血浆含有各种异性蛋白质，其过敏反应发生率为0～12%[5]。治疗过程中严密观察患者有无过敏情况发生，告知患者如有异常及时报告。治疗开始时静脉推注地塞米松5 mg；输注速度不宜过快，为患者轻按皮肤，保持舒适体位，可以降低过敏反应发生率。②寒战发热。患者出现寒战发热，可能与大量血浆输入引起的过敏反应有关。治疗中的温度应维持在22～25℃，密切监测水浴箱的温度，严格控制置换液的输入速度。患者一旦发生不适，首先要减缓置换速度，及时报告医生。③低血压。由于肝衰竭患者常常合并有腹水、恶心、呕吐等，故有效循环血容量多数减少致血压降低；大剂量血浆置换时，血浆渗透压下降，血管内水分移入组织中造成血容量减少或血浆置换过程中血液输出速度过快、输出量过多等造成血压下降[5]。治疗过程中，应持续心电监护，每30 min测量心率和血压1次，严格遵守置换液的补充原则，合理安排置换液的输入，尽量避免血容量的不足。若发生低血压现象可减慢置换液输入速度，取头低足高位，以增加回心血量[6]。④电解质紊乱。治疗中，患者易发生低钙、低钾、低氯和低钠血症等，注意观察患者有无口周麻木、肌肉痉挛、震颤和手足抽搐等低血钙症状，以及头晕、腹胀、恶心、呕吐等低钾、低钠症状。如发现异常，及时补充电解质，纠正水与电解质紊乱。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 穿刺部位护理 穿刺局部按压止血要彻底，动脉端压迫40 min，静脉端压迫30 min，沙袋压迫穿刺部位至少4 h，护士加强巡视，观察穿刺部位有无出血及血肿，双下肢是否对称，肢体末梢循环情况，观察置管侧下肢有无血栓形成，并嘱患者穿刺部位肢体不要用力过度。

1.3.3.2 留置管护理 留置管要用肝素钠生理盐水和敏感的抗生素封管，用无菌纱布包裹，并妥善固定，防止导管脱出和打折，告知患者卧床休息尽量平卧，避免侧卧于置管侧。保持插管通畅和插管处皮肤干燥，每天换药1次。指导患者大小便时，避免污染伤口，如果有污染，及时更换敷料。严禁在留置管处采血、输血、输液。

1.3.3.3 饮食指导 《金匮要略》中有云：“凡饮食滋味，以养于身，食之有妨，反能为害，切见时不闲调摄，疾病竟起，以所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾。”因此，中医对饮食调护十分重视。对于进行血浆置换术的患者，饮食调护显得尤为重要，合理、科学的饮食，不仅有助于提高、巩固治疗效果，亦有助于患者的康复。血浆置换术后患者24～72 h要少量多餐，食物应营养丰富和易消化，肝性脑病患者严格控制蛋白质的摄入，此时患者肝功能与胃肠道水肿未完全恢复，忌暴饮暴食。恢复后期可食健脾祛湿之品。护士要正确指导患者及家属，认真制定患者的膳食计划，根据患者不同证型，实施饮食方案。术后肝衰竭患者常常兼夹气滞血瘀，可选适宜的食物，如菜粥、肉粥、新鲜蔬菜、淡水鱼、瘦肉等,宜做成菜泥、肉末食用。注意勿暴饮暴食，少食多餐，肝性脑病患者暂不宜肉食。亦可配食如柑橘、山药、苡仁、大枣、扁豆芽等食物，“肝病忌辛”，辛辣之物能助火伤及肝阴，故葱、蒜、辣椒等应少食为宜；油腻的食物会妨碍脾胃运化,亦应暂时禁食；兼夹有湿的患者，饮食方案以健脾祛湿、消胀养荣为原则，可选用山药、茯苓、鲤鱼、赤小豆、鲫鱼等,忌生冷甜腻之物；兼夹气血亏虚的患者，饮食方案以健脾益气、滋补肝肾为原则，可选用黄芪粥、党参粥、核桃粥、莲子粥、龙眼、牛奶等健脾益肾的食物，忌生冷苦寒之物。

1.3.3.4 给药护理 中药汤剂宜温服。神昏不能口服时遵医嘱鼻饲给药或保留灌肠。

1.3.3.5 辨证施护 属毒邪蕴盛、热瘀气营者，患者有出血倾向时，予中药止血散，少量频服。属毒瘀互结、化生痰火者，患者多有神昏之症，可予服用安宫牛黄丸或用中药醒脑液保留灌肠。属毒瘀互阻、水气内停者，患者黄疸深重而见腹部胀大如鼓或胸憋气短，予利尿剂或予中药熏洗。属正气耗竭、气虚及阳者，患者病情危重，进行相关急诊护理。

1.3.3.6 基础护理 肝衰竭患者抵抗力弱、易感染，应加强口腔护理和皮肤护理，根据口腔pH值选择合适的漱口液，行口腔护理2次/d。观察患者皮肤温度、弹性、颜色、有无皮疹，定期更换敷料，温水擦浴1次/d，保持皮肤清洁干燥。

1.3.3.7 术后常见并发症的中医特色护理 ①便秘。可根据患者体质予以复方大黄灌肠液灌肠。使用方法：复方大黄灌肠液稀释至200～300 mL，150 mL/次，1次/d,若效果不明显，可改2～3次/d；大便若通畅或次数过多,则减少灌肠次数。②术后穿刺口瘀肿疼痛。由于肝衰竭患者凝血功能较差，血浆置换术后难免出现穿刺部位的瘀肿。临床上我们经常运用中药制剂双柏散外敷瘀肿部位，2次/d，一般外敷2～3 d便可散瘀止痛，效果较明显。

1.4 观察指标 比较两组患者护理满意度、治疗后并发症发生情况、首末次血浆置换治疗术后的汉密尔顿焦虑(HAMD)评分、首末次人工肝血浆置换术后HAMD评分[7]共14项，包括：焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境、躯体性焦虑、精神焦虑、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状、自主神经系统症状和会谈时行为表现。评分标准：1分为症状轻微；2分为肯定症状，但不影响生活与活动；3分为症状重，需加处理，或已影响生活及活动；4分为症状极重，严重影响生活。HAMA总体评分分为五级：0级(0～6分)无症状，1级(7～14分)轻度，2级(15～20分)中等度，3级(21～29分)重度，4级(＞29分)极重度。以及终末期肝病(MELD)评分。根据两组患者治疗前后MELD评分[8]预测肝病患者预后情况，MELD分值＝3.8×ln[胆红素(mg/dL)]＋11.2×ln(INR)＋9.6×ln[肌酐(mg/dL)]＋6.4×病因(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)，分值越高表明风险越大，生存率越低。

1.5 统计学分析 数据采用统计软件SPSS 22.0进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用双侧检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理满意度比较 试验组患者满意率83.3%(25/30)；对照组患者满意率53.3%(16/30)，两组满意度比较差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 不同治疗方案组疗效比较[n(%)]

2.2 两组并发症发生情况 试验组并发症发生率为10.0%(3/30)，包括：感染1例，过敏1例，电解质紊乱1例；对照组并发症发生率为33.3%(10/30)，包括：肝性脑病1例，感染3例，过敏2例，低血压1例，电解质紊乱3例；两组差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 首末次人工肝血浆置换术后HAMD评分 两组患者首次治疗后HAMD评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者末次治疗后HAMA评分比较差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表3 首末次人工肝血浆置换术后的HAMD评分(±s)

表3 首末次人工肝血浆置换术后的HAMD评分(±s)

组别试验组对照组t值P值例数30 30首次治疗后 末次治疗后19.63±2.83 10.40±2.75 19.50±2.85 18.27±2.43 0.18 －11.73 0.86 0.00

2.4 两组患者治疗前后MELD评分情况比较 治疗前两组患者MELD评分差异无统计学意义P＞0.05)，试验组显著低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05,表4)。

表4 两组患者治疗前后MELD评分(±s) 单位：分

表4 两组患者治疗前后MELD评分(±s) 单位：分

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值试验组 30 25.00±4.74 19.63±2.20 7.925 0.000对照组 30 25.20±3.94 24.77±3.40 1.718 0.097t值 －1.78 －6.952P值 0.860 0.00

3 讨论

肝衰竭在中医属“瘟黄”“肝瘟”“臌胀”等疾病的范畴，可见于《素问·六元正纪大论》载：“湿热相搏……民病黄瘅”。清·沈金鳌《沈氏尊生书》载：“天行疫疠以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。根据以上记载可发现，本病是临床上的急危重症，临床上常表现为发病急、进展迅速、并发症多、病死率高等特点[9]。中医学对肝衰竭病因、病机的认识尚无统一标准，目前国内学者比较趋向于与热毒、瘀热、水湿、正气亏虚等因素有关，造成机体阴阳失调，气机不畅，久病则阳气虚弱发为本病。肝衰竭时肝细胞大量坏死，肝脏合成解毒功能严重障碍，导致体内代谢产物蓄积，成为新的致病因素，抑制肝细胞再生，晚期常并发多器官功能衰竭，病情急剧恶化而危及生命。人工肝血浆置换可以清除肝衰竭患者体内大量的中、小分子毒素，稳定内环境，阻断恶性循环，为损伤肝细胞的再生赢得时间[10]。然而，血浆置换过程中占有重要地位的护理措施工作，一切仍在探索中。本次研究我们针对肝衰竭患者应用人工肝血浆置换疗法的同时，配合系统有效的中医综合特色护理措施，不仅提高患者对医护人员的满意程度，最重要的是降低了疾病死亡率及诸多并发症的发生率，减轻了患者对治疗持有的焦虑心理状态，也很大程度上改善了预后转归情况，为患者延长了生存时间。由此可见，临床治疗的同时，中医综合特色护理措施干预必不可少，值得临床广泛推广应用。

[1]Mao W，Ye B，Lin S，et al.Prediction value of model for endstage liver disease scoring system on prognosis in the acute on chronic liver failure patients with plasma exchange treatment[J].ASAIO Journal，2010，56(5)：475-478.

[2]沈南兰，郭丽颖，时海艳，等.肝衰竭中医证候归纳及演变规律研究[J].中国中医急症，2014，3(8)：1434-1435，1446.

[3]Hassanein TI，Schade RR，Hepburn IS.Acute-on-chronic liver failure：extracorporeal liver assist devices[J].Current Opinion in Critical Care，2011，17(2)：195-203.

[4]中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝功能衰竭诊疗指南[J].中华病杂临床感染病杂志，2012，5(6)：321-327．

[5]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992：199-213.

[6]狄庆芬.29例重型肝炎患者行血浆置换治疗的护理[J].全科护理，2010，8(6A)：1431-1432．

[7]贾晓静.柴胡疏肝散治疗抑郁症35例临床观察[J].实用中医内科杂志,2015，29(11)：32-34.

[8]周青，谭德明，易钊泉，等.血清降钙素原、内毒素和常用炎症指标结合MELD评分对慢性重型肝炎预后价值的评价[J].中南大学学报：医学版，2013，38(4)：388-394.

[9]毛德文，王娜，唐农，等.广西地区232例肝衰竭患者中医体质调查研究[J].中西医结合肝病杂志，2015，25(4)：201-219.

[10]BacherA.Extracorporeal liver support with multi pass albumin dialysis or plasmapheresis and filtering systems in acute liver failure[J].Liver International，2011，31(53)：16-18.

Objective To explore application value of traditional Chinese medical care for hepatic failure patients undergoing artificial liver plasma replacement.Methods 60 hepatic failure patients who underwent artificial liver plasma replacement were randomly divided into observation group and control group.30 cases in the observation group were treated with comprehensive traditional Chinese medical care.30 cases in control group were treated with conventional nursing measures.The nursing effects of each group were analyzed.Results The nursing satisfaction rate of observation group and control group were 83.3%and 53.3%respectively which was statistically significant(P＜0.05).The incidence of complications of the observation group and control group were 10%and 33.3%respectively which was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the score of HAMD between the two groups after the first treatment while after the last treatment the score of HAMD were improved in both groups and the difference between the two groups was significant(P＜0.05).There was no significant difference of the scores of MELD between two groups.After treatment the score of MELD of the observation group was significantly lower than that of the control group which enjoyed statistical significance(P＜0.05).Conclusion The comprehensive traditional Chinese medical care for hepatic failure patients who underwent artificial liver plasma replacement can improve nursing satisfaction，reduce the incidence of complications and relieve patients' anxiety while improve their prognosis at the same time.

Hepatic failure；Artificial liver；Plasma replacement；Traditional Chinese medical care

2017-02-15)

深圳市卫生和计划委员会项目(201402082)

1005-619X(2017)07-0685-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.006

518033 广东省深圳市中医院肝病科