电视胸腔镜脓胸廓清术治疗老年结核性脓胸患者临床研究

白庆文 白 实

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电视胸腔镜脓胸廓清术治疗老年结核性脓胸患者临床研究

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目的 探讨对老年结核性脓胸患者采取电视胸腔镜脓胸廓清术治疗的疗效。方法 选取70例老年结核性胸膜炎患者，均为2014年6月至2015年6月期间我院接收的患者，术前均进行规则抗痨2周以上，均采用电视胸腔镜脓胸廓清术治疗，观察治疗情况。结果 术后1个月复查肺膨隆消失，脓腔消失，且患者肺功能指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，术后5～7天拔管，术后2例阳性，转阴时间分别为1个月、3个月。结论 对于机化初期、纤维素期的老年结核性脓胸，采取电视胸腔镜脓胸廓清术治疗，病灶清除彻底，可取得较好的疗效，具有推广价值。

结核性脓胸 老年 胸腔镜脓胸廓清术

结核性胸膜炎是指肺部结核炎症累及胸膜时引起的胸膜炎，在某些情况下通过血行感染而致病，早期治疗不当或治疗不及时，导致结核菌进入胸腔，引起腔内感染而积脓。临床治疗结核性脓胸的方法有胸廓成形术、胸膜纤维板剥脱术等，这些方法效果良好，但创伤较大[1]。本研究中通过资料回顾性分析，探讨对老年结核性脓胸患者采取电视胸腔镜脓胸廓清术治疗的疗效，现作如下报道。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取70例老年结核性胸膜炎患者，均为2014年6月至2015年6月期间我院接收的患者，患者均符合结核性胸膜炎诊断标准，患者病史为2周～2个月，抗结核治疗2周以上，术前CT显示无胸廓、肋骨变形，无明显增厚纤维板形成，存在胸腔内包裹性积液，无术前重要脏器检查能胜任全麻手术，无全麻手术禁忌症，血象正常、血沉稳定。入选者的70例患者中，女性32例，男性38例，年龄65～80岁，平均年龄72.6±5.3岁，其中右侧30例，左侧40例，病史2周～2个月，平均6.8±1.5周，合并肺结核36例，包裹性脓腔大小7×11×6cm～26×22×10cm。有内科胸腔镜治疗史4例，有胸穿、闭式引流治疗史38例。患者入院后行痰查结核菌检查，2例为阳性。

1.2 方法 术前应用异烟肼0.3g，1次/日，利福平0.45g，空腹顿服；乙胺丁醇0.75g，1次/日；吡嗪酰胺0.75g，1次/日；进行规则抗痨2周以上。患者取健侧卧位，取30°折刀位。于脓腔下方做第一个切口，进入脓腔后，置入trocar后立即将脓液吸除，同时用卵圆钳适当分离粘连，之后将胸腔镜置入探查。若脓腔直径在10cm以上，置胸腔镜进行探查。若病变为纤维素脓液形成期或渗出期，胸膜轻度充血，尚未形成纤维板，胸腔内存在较多纤维素样粘连带，肺组织柔软，表面有胶冻样脓苔，利用胸腔镜于肩胛骨前缘第6肋间，腋前线第4肋间再做1、2个操作孔，电钩分离粘连，并对脓苔进行清理。若病变已进入纤维机化期，镜下见脓腔内有大量干酪样物，脏、壁层胸膜表面存在较多肉芽、坏死组织，大量纤维素附着于脏层胸膜表面，可在镜下于第4、6肋间做另2个操作孔后将脏、壁层胸膜上干酪样物、肉芽及坏死组织用钝头长刮匙彻底刮除，并将纤维板剥除。术中反复用碳酸氢钠(250ml，12.5mg)、甲硝唑(250ml，0.5g)、生理盐水冲洗脓腔，将30mg异烟肼置入胸腔内，之后在置镜口引流胸管，若肺膨胀良好则对操作孔进行缝合。若肺膨胀不佳，应改行胸膜剥脱术。术后充分引流，胸腔内注入尿激酶20万U、异烟肼300mg、阿米卡星0.5g等药物，术后引流量<50ml/d，患者胸片显示肺膨隆佳可将引流管拔除，同时给予有效的抗结核治疗。术后鼓励病例早下床活动，并进行肺功能锻炼，如爬楼梯、吹气球等。

1.3 观察指标 观察拔管时间、痰查阳转阴时间，此外观察术前、术后1个月肺功能指标变化，并观察术中、术后情况并发症发生情况。

2.结果

2.1 治疗后情况 70例患者均顺利完成手术，其中58例为机化期早期，12例为纤维素期。术后5～7天拔管，平均6.2±0.3天，术后2例阳性，转阴时间分别为1个月、3个月。术后1个月复查肺膨隆消失，脓腔消失。

2.2 肺功能变化 治疗后1个月，患者肺功能指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，见表1。

表1 肺功能变化对比

注：FVC表示用力肺活量。

2.3 术中、术后并发症情况 术中发生15例窦性心动过速，1例复张性肺水肿，经术中处理好转，无皮下气肿、出血、胸膜反应等并发症发生。术后漏气6例，引流治愈。

3.讨论

结核性脓胸在临床上较为常见，临床治疗结核性脓胸主要以消除脓腔、促进肺复张为目的。结核性脓腔起病后7～10天胸膜广泛纤维化、增厚、粘连，胸膜中沉积成纤维细胞生长纤维素，其表面附有稠厚的脓苔和干酪样坏死物质。在4～6周时，可形成包裹肺组织的纤维板。传统治疗为全身应用抗结核药物及抗生素，在脓腔内难以达到有效浓度，往往需要与外科手术治疗相结合[2]。

结核性脓胸分为渗出期、纤维素期及机化期，而处于机化初期的脓胸患者，纤维板与胸膜间的疏松层易分离。一般情况下在常规抗结核治疗基础上，对无胸膜肥厚、病史4周以内的患者采取内科胸腔镜辅助治疗，直视下清除粘连带，清除包裹腔及坏死组织、积液，促使肺复张，其优点为节省费用，且对患者影响小，但其缺点为病灶不易彻底清除，其适应症为纤维素期及部分机化期早期患者[3，4]。对于机化期，病史超过6周的患者，有胸膜肥厚者，可在胸腔镜辅助下行腋下微创小切口治疗，其手术优点是病灶清除彻底，但切口较大，造成的创伤较大。而对于无全麻手术禁忌症，血象正常，血沉稳定，抗结核治疗至少2周，病史在2周～2个月，无胸廓塌陷，探查结核菌阴性，无结核中毒症状，B超声显示脓腔内胸水不纯，形成包裹性积液，但无明显胸增厚，发病初期经内科胸腔镜治疗不彻底，或行胸腔闭式引流效果欠佳，无支气管胸膜瘘的结核性脓胸患者可采用电视胸腔镜脓胸廓清术治疗。对于病灶清除后，有纤维板束缚，肺膨隆不佳的患者，需加用小切口手术。本研究通过资料回顾性分析，结果显示术后1个月复查CT显示，患者治疗后肺脏膨胀良好，脓腔消失，术前痰查阳性2例，术后分别于1个月、3个月后转阴，同时研究显示，术后1个月肺功能指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，可见对于机化初期和纤维素期，无明显胸膜肥厚的结核行脓腔患者，采用电视胸腔镜脓胸廓清术，可取得较好的疗效，与文献报道一致[5，6]。

综上所述，对于机化初期、纤维素期的结核性脓胸，采用电视胸腔镜脓胸廓清术治疗，病灶清除彻底，可取得较好的疗效，具有推广价值。

1 廖勇,韦鸣,许建荣，等.电视胸腔镜治疗胸部结核病变的临床分析[J].广西医学,2012,34(5):572-574.

2 刘玮,韦鸣,廖勇，等.电视胸腔镜手术治疗老年结核性脓胸120例临床分析[J].新疆医科大学学报,2014,37(1):85-88.

3 王钧,崔超,张军，等.结核性脓胸电视胸腔镜胸膜纤维板剥脱术适应证初探[J].中国内镜杂志,2016,22(7):98-101.

4 李辉,魏兰.胸腔镜手术治疗结核性包裹性脓胸的回顾性分析[J].广西医学,2016,38(2):248-250.

5 吴进,邬松波.电视胸腔镜治疗不明原因胸腔积液43例分析[J].现代实用医学,2012,24(8):906-907,914.

6 齐海亮,杜秀然,李亚斋，等.胸膜剥脱术对结核性脓胸患者肺功能的影响[J].蚌埠医学院学报,2015,40(2):194-196.

白庆文，副主任医师，研究方向：原发性胸壁肿瘤切除。

1.沈阳市胸科医院 胸外科 110000 2.中国医科大学 110000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.041

2017-4-26