应用神经刺激器辅助定位观察单点法高位肌间沟神经阻滞对锁骨手术麻醉效果的影响

2017-07-18刘枧辉曹保锋陈文娟张亚军

河北医药 2017年15期

刘枧辉曹保锋陈文娟张亚军

刘枧辉曹保锋陈文娟张亚军

目的应用神经刺激器辅助定位观察相同容量局麻药单点法高位肌间沟与双点法颈丛联合臂丛神经阻滞用于锁骨手术的临床效果。方法在2015年1月至2016年5月行锁骨相关手术的患者中选取符合条件的病例57例，将其随机分为试验组与对照组。试验组28例，神经刺激器引导下于高位肌间沟神经单点注射0.45%的甲磺酸罗哌卡因25 ml。对照组29例，神经刺激器引导下于臂丛注射0.45%的甲磺酸罗哌卡因20 ml，并于颈丛注射0.45%的甲磺酸罗哌卡因5 ml。记录锁骨手术涉及的主要部位、不同时间段血流动力学变化、穿刺操作时对所有患者进行疼痛视觉模拟评分(VAS)、完成穿刺操作所需时间、切皮与骨膜上操作时的VAS评分、麻醉效果评定、辅助用药情况、手术总时间以及围术期的不良反应。结果穿刺操作时试验组的VAS评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。完成穿刺操作所需的时间试验组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。围术期对照组出现5例不良反应(2例颈交感神经麻痹综合症即Horner’s综合征、2例出现喉返神经阻滞、1例出现膈神经阻滞)；试验组出现3例不良反应(均为膈神经阻滞)。结论神经刺激器引导下的单点法高位肌间沟神经阻滞的麻醉效果完善，并发症少，是锁骨部位手术的一种安全、有效、可行的麻醉方法。

高位肌间沟；锁骨手术；神经刺激器；甲磺酸罗哌卡因

目前临床上锁骨的常见手术有锁骨骨折开放复位内固定术、锁骨骨折术后内固定物取出术，满足此类手术要求的麻醉方式包括：全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉、颈深丛神经+颈浅丛神经阻滞、颈丛神经+臂丛神经阻滞和臂丛神经阻滞。由于全麻存在操作上较复杂、费用较高及其对呼吸循环的影响等不足，实际临床工作中较少使用[1]，颈丛臂丛神经均被椎前筋膜及其延续筋膜所包绕，颈丛和臂丛在相同平面，相互连接。据此推测，肌间沟阻滞注入的局麻药可以向上和向下扩散，只要药量足够就能充分阻滞这些神经。为此，本研究对临床锁骨手术中尝试在神经刺激器引导下应用单点法高位肌间沟神经阻滞，观察并比较与神经刺激器引导下的肌间沟加颈丛双点神经阻滞的麻醉效果的差异，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会的同意和患者的知情同意，在我院2015年1月至2016年5月拟行锁骨相关手术的患者中随机选取符合条件的患者57例，男30例，女27例；年龄21～58岁；体重50～76 kg；身高156～173 cm；ASA分级1～2级。无大血管损伤、气胸及神经损伤病例。排除标准：(1)非ASA1或2级；(2)受伤时伴有大血管损伤、气胸及神经损伤；(3)神经及神经肌肉疾病；(4)心脑血管疾病、高血压、糖尿病；(5)有周围神经阻滞禁忌症：凝血功能异常、局麻药过敏、注射部位感染；(6)近期用过大量镇痛药的患者；(7)安装有心脏起搏器的患者；(8)语言上不能有效沟通的患者。将以上研究对象随机分为试验组和对照组。试验组28例，其中男14例，女14例；年龄(40.7±14.9)岁，体重(59.6±8.9)kg；身高(165.1±6.2)cm；ASA 1级12例，ASA 2级16例，神经刺激器引导下于高位肌间沟神经单点注射0.45%的甲磺酸罗哌卡因25 ml。对照组29例，其中男16例，女13例；年龄(43.0±12.1)岁，体重(63.7±12.1)kg；身高(164.2±8.1)cm；ASA 1级14例，ASA 2级15例，神经刺激器引导下于中位肌间沟+颈丛神经阻滞双点分别注射0.45%的甲磺酸罗哌卡因20 ml+5 ml。

1.2 方法

1.2.1 试验组患者穿刺点的定位与给药:患者取仰卧位，暴露颈部皮肤，头稍偏向健侧30度，肩下垫一薄枕，患侧上肢紧贴躯干，嘱深吸气，头部抬高30°，以显露前、中斜角肌，常规标记其走向，并以触及前中斜角肌与锁骨上缘构成的三角的底端的锁骨下搏动的动脉来辅助判断解剖位置的准确性，前、中斜角肌肌间沟定点(*)即为高位肌间沟。采用德国宝雅公司的PAJUNK神经刺激仪和PAJUNK穿刺针，将外周神经刺激器的正极与病人穿刺神经反射区以外的皮肤相连，负极与无菌的绝缘穿刺针相连，启用穿刺针前先以10 mA 的电流在前、中斜角肌与甲状舌骨肌围成的三角顶点稍下方用探测笔诱发锁骨手术相应部位的肌肉运动，以记号笔标记该点，在探路过程中，如出现膈肌运动提示膈神经受刺激，针头偏向前方，而出现斜方肌运动提示针头偏向后方。确定相应区域神经反射存在后，常规消毒铺巾，戴无菌手套，穿刺针为高度绝缘的短斜面刺激针，当针刺入皮肤后改变为针的模式并设定1.5 mA的电流(0.1 ms,1 Hz)作为引导刺激，向内向后进针1.5～2.0 cm出现落空感，通过观察拟手术区域诱发的肌肉收缩，确定刺激针的位置，调整针的位置至锁骨手术区域出现明显的肌肉颤动后，逐步降低刺激电流强度至0.4～0.5 mA时仍有明显的肌颤，视为定位准确，即认为穿刺针尖靠近神经，此时直接通过与神经刺激仪相连的绝缘针给药，回吸后注射1 ml试验剂量药物来排除动脉或蛛网膜下腔给药，注射时出现显著疼痛应当提醒操作者可能是神经轴内注射，此时可以将针快速退出少许，然后继续给药，注入1 ml局麻药，肌颤消失，在注入试验量后，增加电流至1.5 mA肌肉无收缩，即可关闭神经刺激器，注入25 ml全量局麻药，每给药5 ml回抽1次，以防局麻药注入血管。

1.2.2 对照组患者穿刺点的定位与给药:首先在前、中斜角肌间隙，环状软骨水平，确定进针点的位置，即臂丛阻滞的穿刺进针点，在第六颈椎横突水平与前中斜角肌交叉处,并用记号笔作出标示，连接好神经刺激器，并用神经刺激器的探测笔确定拟手术区域神经反射存在，后在穿刺针的模式下诱发出拟手术部位的肌颤，方法同实验组。确定刺激针的位置和深度后，固定好穿刺针的位置，注入20 ml局麻药；然后在胸锁乳突肌后缘中点即胸锁乳突肌锁骨头和同侧乳突连线的中点，即第四颈椎横突的体表投射位置，垂直皮肤进针后，针尖朝向内、前、骶侧，深度1～3 cm，不可过深，当遇到骨质感后，稍稍退针，回抽无血或脑脊液后注入5 ml 局麻药，边注药边观察患者的反应。所有穿刺操作均由同一组麻醉医师完成，该组医生包括一名操作者专门完成穿刺和一名助手专门负责调节神经刺激器，效果评价由随机不知情分组的科室内其他麻醉医生完成。在手术开始切皮前必须评估麻醉的效果，这样可以及时追加麻醉或者更改麻醉方式来弥补不完全的神经阻滞。

1.3 统计学分析对于数值变量或分类变量资料采用的假设检验包括t检验，U检验或χ2分析，得出t值、U值或χ2值，根据自由度的不同及单侧或双侧分布，用EXCEL中的TDIST或CHIDIST函数计算，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况 2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究不选择ASA分级3级及以上的患者，因为该分级越高，麻醉风险越大，各种因素对患者的生命体征评估的影响越大。见表1。

表1 基本情况比较

2.2 患者锁骨骨折部位比例 2组患者锁骨骨折部位公布范围相近，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 锁骨手术涉及的主要部位比较例(%)

2.3 患者血流动力学变化

2.3.1 患者麻醉前后血流动力学变化比较：2组患者麻醉前后血流动力学变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 麻醉前后血流动力学变化比较 ±s

2.3.2 患者切皮前后血流动力学变化的比较：2组患者切皮前后血流动力学变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 切皮前后血流动力学变化比较 ±s

2.3.3 患者骨膜上操作前后血流动力学变化比较:2组患者骨膜上操作前后血流动力学变化无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表5 骨膜上操作前后血流动力学变化比较 ±s

2.4 患者VAS评分

2.4.1 穿刺操作时患者VAS评分:试验组患者VAS评分均数2.96±1.07；对照组患者VAS评分均数 3.80±1.31。2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4.2 切皮时患者VAS评分:试验组患者切皮时VAS均数1.21±2.45。对照组患者切皮时VAS均数1.07±1.96。2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4.3 骨膜上操作时患者VAS评分:试验组患者骨膜上操作时VAS均数2.18±1.5。对照组患者骨膜上操作时VAS均数2.03±0.9。2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 麻醉操作完成时间试验组患者麻醉操作时间均数6.36±4.42。对照组患者麻醉操作时间均数10.86±6.87。2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 麻醉效果评定结果试验组患者麻醉效果为优者17例，占试验组患者的60.7%；麻醉效果为良者9例，占试验组患者的32.1%；麻醉效果为差者2例，占试验组患者的7.1%。对照组麻醉效果为优者21例，占对照组患者的72.4%；麻醉效果为良者7例，占试验组患者的24.1%；麻醉效果为差者1例，占试验组患者的3.5%。2组麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05)。凡测定麻醉效果评价为差者，一律改行全身麻醉；试验组有2例改全麻，对照组有1例改全麻。

2.7 辅助用药舒芬太尼消耗量试验组患者使用镇痛药共9例，舒芬太尼消耗量的均数(11.9±4.2)μg。对照组患者使用镇痛药共7例，舒芬太尼消耗量的均数(10.9±2.7)μg。2组差异无统计学意义(P>0.05)。该表只录入麻醉评价为良的患者所使用的舒芬太尼的剂量，评价为差的患者由于更改麻醉方式为全身麻醉，使用的镇痛药的剂量和种类都发生很大的变化，故排除在外。

2.8 患者不良反应比较试验组仅有3例发生膈神经阻滞，占试验组患者的10.7%。对照组出现2例颈交感神经阻滞，占对照组患者的6.8%；2例喉返神经阻滞，占对照组患者的6.8%；1例膈神经阻滞，占对照组的3.5%。对照组星状神经节阻滞的发生率高于试验组，但无统计学意义(P>0.05),其中有1例颈交感神经节阻滞的患者同时也出现了喉返神经阻滞。2组均无气胸发生，无椎管内麻醉或局麻药中毒。

2.9 手术总时间比较试验组手术时间(68.11±32.05)min，对照组手术时间(76.93±40.17)min。2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

锁骨骨折及锁骨骨折后内固定物取出术是临床工作中相当常见的手术，其麻醉常常采取的是颈丛+臂丛神经阻滞。颈丛或臂丛神经阻滞对机体的呼吸循环系统影响小，临床上在颈部或上肢手术中应用非常广泛[2]。影响颈丛或臂丛神经阻滞的因素颇多，主要有入路的部位、阻滞技术药物特性、浓度及容量等。传统的穿刺操作依赖于针刺盲探异感，对医生穿刺经验的依赖程度大，穿刺准确性较差[3]。随着科学技术的不断进步和完善，神经刺激仪得到广泛应用，而且神经刺激仪的引导能为麻醉医生提供一个客观的可见的临床征象，不依赖于患者的主观感受，不受患者的意识清醒程度限制。为避免患者在穿刺操作过程中的紧张不适，采用适当的清醒镇静技术。本文设计是在这一客观征象的前提下，比较单点法高位肌间沟神经阻滞与颈丛+臂丛神经阻滞这两种方法的区别。

锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3～C4神经根的颈丛支配，而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5～C6神经根的臂丛神经支配，所以，锁骨手术须同时阻滞C3～C6(包括颈神经丛与臂神经丛)麻醉效果才完善(庄心良，2003)。临床锁骨骨折部位多较局限，以发生在中份的骨折多见[4]，因为锁骨呈S形，中1/3是锁骨由棱柱向扁平的转化区，此处骨骼较细。我们此次研究中锁骨中外1/3骨折发生的概率在82.1%～86.2%，而锁骨内1/3骨折发生的概率在13.8%～17.9%。根据手术具体部位的不同，使用神经刺激器靶向定位，对神经分支可以做到精确定位[5]，这样可以根据手术要求与病人病情选择更为合适的阻滞，而定位的准确性恰恰是神经阻滞成功的关键[6]。神经从刺激仪穿刺针较细，又不触及神经干即可引起运动反应，通过对运动神经纤维所支配的肌肉运动来确定相应的感觉神经，定位快、客观而准确，对麻醉医生的经验和患者的异感表达依赖小，且可减少盲目进针引起的血管、神经损伤，气胸的发生率也降到最低[7]。单点高位肌间沟法的穿刺点，距离锁骨和肺尖的位置较远，操作时不容易受到拟手术部位淤青水肿的干扰，穿破肺尖的可能性也低，有定位更明确、并发症更少的优势。

肌间沟是前、中斜角肌之间与第一肋骨形成的狭长三角形间隙，前斜角肌起自第3颈椎至第6颈椎(C3～6)的横突前结节，中斜角肌起于C2～7的横突后结节，故C3～7脊神经离开椎间孔后均穿越相应的横突尖端后再分支。由此可知，C3～4神经经过肌间沟的顶端，而臂丛神经的上干、中干、下干则依次排在肌间沟的中下部。肩部和锁骨周围以C4神经分布为主，也有C3、C5脊神经的分支支配，单用臂丛阻滞法或颈丛阻滞法在肩部和锁骨手术中往往阻滞不完全，加上臂丛血管神经鞘充满结缔组织，内有许多隔膜，妨碍局麻药扩散，常常出现阻滞不完全。前斜角肌和中斜角肌之间的颈前筋膜深部即血管神经鞘，在鞘内注射药物从而达到阻滞神经的效果[8]。我们在肌间沟顶端注药，可减少隔膜影响，麻醉药扩散好[9]，效果确切。患者体位、解剖标志的定位及对神经刺激仪的正确操作是提高神经阻滞成功率的关键。在神经刺激仪辅助定位下的神经阻滞准确率高，操作简易，对血管神经损伤性小，是一种简单、安全、有效的方法，可以帮助麻醉医生准确定位，提高麻醉质量与安全。高位肌间沟顶点位于前、中斜角肌间沟顶端，是颈丛与臂丛邻接点，推测假若在此进针注射局麻药后，药液有可能可沿斜角肌间隙上、下扩散阻滞相关的颈、臂丛神经分支，扩散距离的远近与容量有关[10]。单点法高位肌间沟神经阻滞的定位准确，且位置较固定，即前中斜角肌的顶点，我们在实验中用神经刺激笔探测寻找肌颤时很容易成功，神经穿刺针定位不容易发生大的偏差；双点法神经阻滞中，中位肌间沟神经阻滞的定位相对来说比较宽泛，在用神经刺激笔探测锁骨手术部位的肌颤时，位置容易发生偏差，在用穿刺针定位时寻找手术部位稳定的肌颤相对较难。因此，本研究采用单点高位肌间沟神经阻滞方法麻醉与颈丛+臂丛神经阻滞方法麻醉相比较，结果发现：穿刺操作时试验组的VAS评分2.96±1.07，对照组3.80±1.31；完成穿刺操作所需的时间试验组(6.36±4.42)min，短于对照组(10.86±6.87)min，且有显著性差异；切皮、骨膜上操作2组VAS评分差异无统计学意义；麻醉效果、辅助用药及手术时间2组间差异无统计学意义。高位肌间沟法阻滞锁骨区域神经使该手术区域无痛，肌肉松弛良好，便于手术操作，能够达到双点法颈丛+臂丛阻滞的麻醉效果。单点法较双点法而言减少患者在穿刺过程中的疼痛不适，减少神经损伤的几率，同时能为手术提供良好的肌肉松弛效果，为手术者提供一个安静的手术氛围，也保障了麻醉安全。

颈丛或臂丛神经阻滞的并发症主要有局麻药毒性反应、药物误入椎动脉、蛛网膜下腔或硬膜外腔、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、颈交感神经节阻滞(Horner’s综合征)和气胸[11]。严格按照标准规范操作来预防局麻药的毒性反应，高度重视耳鸣舌麻这些一过性的先驱症状，确保患者的安全。本次研究选用的甲磺酸罗哌卡因就是人们继布比卡因之后开发出来的一种新的长效酰胺类局部麻醉药，该药毒性较小，具有在高浓度下感觉阻滞和运动阻滞优于布比卡因和利多卡因的特点，而在低浓度下又具有感觉阻滞和运动阻滞分离的特点，对于肌松要求不是太高的锁骨手术而言，使用适当浓度和适当容量的罗哌卡因可以既有满意的麻醉效果，又对机体的影响最低[12]。本研究中57例患者中未出现局麻药毒性反应，未出现药物误入椎动脉、蛛网膜下腔或硬膜外腔，也未出现气胸的并发症。膈神经(C3～C5)为混合性神经，是颈丛主要分支，发出后经前斜角肌前面下行；喉返神经也为混合神经，返回颈部后沿气管食管沟上行，在环甲关节后方入喉；颈交感神经分布于C2～C7横突附近[13]；若阻滞它们后均被视为臂丛或颈丛神经阻滞的并发症。单侧膈轻瘫的发生率可以高达100%[14]，而对于膈神经阻滞的患者予以吸氧5 L/min，呼吸困难的症状逐渐缓解，单侧喉返神经阻滞的患者及颈交感神经阻滞的患者均无需特殊处理，随药物代谢，1～3 h后症状自行缓解。本研究围术期不良反应实验组出现3例膈神经阻滞，并发症发生率为10.7%。对照组出现Horner’s综合征2例，出现喉返神经阻滞2例，出现膈神经阻滞1例，对照组并发症发生率为17.1%。与对照组相比，试验组并发症的发生率较低。

总之，甲磺酸罗哌卡因高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术具有操作简便，易于掌握，损伤小，麻醉阻滞完善等优点。同时由于穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生，提高了麻醉的安全性。操作完成所需时间短，穿刺疼痛小，并发症少，易被患者所接受。

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5 吴川,王秀丽,刘朋,等.神经刺激器引导下喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞的效果.临床麻醉学杂志,2015,31:92-93.

6 李鹏,蔡兵,李美亭,等.改良 Raj 锁骨下入路与经腋路臂丛神经阻滞麻醉效果的比较.实用医院临床杂志,2015,12:100-102.

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10 冯卫雨.神经刺激器定位静脉留置针臂丛神经阻滞的临床分析.母婴世界,2015,2:33-36.

11 张立伟,杨春华.MultiStimSENSOR刺激器在肌间沟入路臂丛神经阻滞中的应用.中国伤残医学,2016,24:5-7.