基于饮食问题的循证护理在颈髓损伤后低钠血症患者生存质量的影响

霍丽娟

基于饮食问题的循证护理在颈髓损伤后低钠血症患者生存质量的影响

霍丽娟

目的 探讨基于饮食问题的循证护理在颈髓损伤后低钠血症患者生存质量的影响。方法 对照组和观察组颈髓损伤后低钠血症患者100例，采用随机数字表法将患者分为2组，每组50例，对照组采用常规护理，观察组采用基于饮食问题的循证护理，比较2组生存质量的差异。结果 护理前，2组血钠水平与生存质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理后，全部患者上述指标明显高于护理前，其中观察组上述指标明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组平均住院时间与低钠持续时间明显多于对照组，护理满意率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 基于饮食问题的循证护理有助于改善颈髓损伤后低钠血症患者血钠水平，缩短病程，从而改善护理质量与生存质量。

饮食；循证护理；颈髓损伤；低钠血症；生存质量

颈髓损伤严重影响消化系统功能，摄入量减少，消耗增加，从而出现低钠血症[1]。颈髓损伤后低钠血症的临床症状为眼窝内陷、心律增加、呕吐、恶心与乏力等，严重者可能出现意识淡漠与反应迟钝等临床症状，严重影响患者的生存质量[2]。颈髓损伤后低钠血症患者的饮食问题与疾病预后具有紧密的关系，并可能导致病情恶化[3]。循证护理是在护理模式逐渐更新与完善期间发展形成的以人为本的新型护理理想，遵循“以患者为中心”的护理原因，结合患者实际状况、心理诉求与护理需求等情况采用针对性护理对策，以优化护理效果，从而改善生存质量[4]。因此，对于颈髓损伤后低钠血症患者，采用基于饮食问题的循证护理可能有助于明显改善患者生存质量，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2016年7月期间本院神经外科住院部收治的颈髓损伤后低钠血症患者100例，其中男73例，女27例;年龄21～65岁，平均年龄(38.21±6.56)岁；疾病类型：骨折77例，脱位6例，骨折合并脱位17例；病变部位：C4～5 11例，C5～6 77例，C6～7 7例，C5,6,7 5例；Frankel 分级：A级35例，B级17例，C级25例，D级23例；医疗付费方式：医保83例，自费17例；受教育程度：小学及其以下55例，初中24例，大专17例，大专以上4例；婚姻状况：已婚91例，单身5例，离婚3例，丧偶1例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。2组在性别比、年龄、疾病类型、病变部位、病情程度、受教育程度、医疗付费方式、婚姻状况等一般资料间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=50

1.2 诊断标准

1.2.1 颈髓损伤病情程度参照Frankel 分级[5]：其中对于颈髓损伤水平以下肢体运动感觉功能完全丧失则评定为A级；颈髓损伤水平以下肢体运动感觉功能残留部分肢体感觉功能，随意运动功能丧失则评定为B级；对于颈髓损伤水平以下肢体感觉功能存在，部分无实用性的肢体运动功能残留则评定为C级；对于颈髓损伤水平以下肢体运动感觉功能存在，但有神经功能受损的特征则评定为D级；对于颈髓损伤水平以下肢体运动感觉功能正常则评定为E级。

1.2.2 低钠血症：根据血钠水平[6]，将低钠血症分为轻度(血钠>130 mmol/L)、中度(血钠125～130 mmol/L)与重度(血钠<125 mmol/L)。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：患者均符合颈髓损伤后低钠血症诊断标准[7]：颈髓损伤后血钠<135 mmol/L，尿钠>20 mmol/L，血浆渗透压<280 mOsm·kg-1·H2O-1，血浆渗透压<尿渗透压，血糖或血尿素氮正常。患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准：合并消耗性疾病、糖尿病、肝肾功能障碍、四肢外伤、骨盆外伤、胸腹部外伤、颅脑损伤、心肺功能不全、造血系统疾病、肌肉骨骼疾病与精神性疾病等患者。

1.4 护理方法 对照组患者采用常规护理，普食，输液，入院后完善血常规，大便常规、生化检验，胸片检查，若发现病人饮食不佳则应即刻加强营养支持治疗，并加强健康宣传教育、心理支持护理与遵医嘱护理。观察组患者采用基于饮食问题的循证护理。

1.4.1 成立基于饮食问题的循证护理小组：由护理人员、责任组长与护士长组成基于饮食问题的循证护理小组，全部组员均为年资≥5年的护理专业人员担任。对小组成员进行培训与学习，保证小组成员充分熟悉与掌握循证护理理念。明确颈髓损伤后低钠血症的临床症状，总结颈髓损伤后低钠血症患者饮食循证问题，明确关键词，通过检索中英文数据库，获取与整合文献资料，总结基于饮食问题的循证护理对策。

1.4.2 饮食原则：根据患者的血钠水平，严格控制水摄入量，遵循扩容补钠的原则，保证每天水摄入量约为900 ml，完善补钠处理，控制输液滴注速度，静脉滴注的条件下补充3.0%高渗透钠溶液，密切监测血钠水平的改变，适当补充白蛋白，以预防脑水肿的发生风险。临床护理期间，护理人员应嘱咐患者应严格遵循“高盐、高碳水化合物、高蛋白、高脂肪与丰富纤维素”的饮食原则，嘱咐多食用咸菜、芹菜、咸肉等高钠食物。饮食干预在颈髓损伤后低钠血症患者中发挥重要的治疗意义。口服补液盐、盐菜汤，确保每日钠盐摄入量>18 g，禁饮或少饮白开水，避免由于低钠血症与静脉不当补钠引发中枢神经系统障碍。

1.4.3 饮食指导：请营养科会诊，根据病人体质量计算日均所需热量，通过给予饮食指导，制定营养餐。对于经口进食困难的患者应采用鼻胃管灌注，6次/d，间隔4小时1次，250 ml/次。鼻胃管灌注或喂食期间，确保患者取半卧位，避免误吸与返流。采用颈托牢固固定颈部，每次灌注肠内营养液前与灌注肠内营养液期间抽吸并预计胃内残留量，对于胃内残留量>100 ml 应延迟灌注，必要时联合应用促胃动力药物，避免胃潴留。进食期间严密观察是否出现呛咳与气促症状，实施咳嗽训练，以有效排出痰液。对于合并消化系统功能异常的患者应采用肠外营养疗法，确保满足患者机体的营养需求，采用深静脉穿刺留置导管输注脂肪乳与氨基酸，采用等渗溶液冲洗与封管，避免刺激静脉与堵塞管腔。全部患者间隔2 d检查血生化指标，及时调整饮食摄入量，补充电解质与蛋白，必要时在餐后辅助口服盐胶囊。

1.4.4 用药干预：口服盐胶囊是颈髓损伤后低钠血症患者的重要手段，但空腹口服盐胶囊可能出现恶心与腹痛等不适，使患者难以配合治疗，因此，将盐胶囊混入饮食中口服。出现颈髓损伤后低钠血症后，注意高盐高营养饮食，确保足够热量摄入，以满足机体需求，维持机体电解质平衡与液体容量平衡，根据低钠血症的严重程度，轻度低钠血症患者口服山楂干淡盐水或钠盐胶囊。严重低钠血症患者采用10%氯化钠溶液微量泵持续泵入，严格控制输液的速度与剂量，若出现贫血应采用输血治疗。

1.4.5 并发症护理：对于无明显腹胀的患者应早期进食，遵循易消化、高盐、高蛋白的半流质饮食。渡过 2～3 d适应期后改为高维生素、高蛋白普食，增加水果与蔬菜的摄入量。遵医嘱在食物中加入健胃消食片、莫沙必利，随患者情况增减药物剂量，以充分预防腹胀的发生风险。患者进食正常后1～2 d通便1次，确保消化系统正常，充分预防便秘的发生，必要时辅以静脉营养处理。

1.4.6 心理护理：护理人员需加强与患者之间的沟通与交流，完善护理记录，关心患者的尊严、人格、需求、权利、健康，体贴患者，形成良好的护患关系，了解患者的需求，认真解答患者的问题，严密观察患者的精神状况，给予心理安慰，建立战胜疾病的信心。

1.4.7 健康教育：全部患者自入院后实施全程健康教育，告知摄盐行为有助于预防低钠血症，树立摄盐理念，并针对性实施健康教育。

1.5 观察指标

1.5.1 临床指标：比较2组患者护理前后血钠水平的差异；比较2组患者住院时间与血钠持续时间的差异。

1.5.2 护理满意度：采用问卷调查护理质量[8]，评定内容包括护理服务积极性(0～20分)、健康教育 (0～20分)、专业护理能力(0～30分)、饮食指导能力 (0～30分 )，共100分，其中评分≥90分评定为非常满意，评分80～89分评定为基本满意，评分<80分评定为不满意。护理满意度=非常满意率+基本满意率。本问卷经信效度评价可知Cronbach’s α系数为 0.857，表明问卷具有良好信效度。

1.5.3 生存质量：采用生存质量评定量表评估生存质量[9]，内容包括物质生活、心理功能、躯体功能、社会功能四个维度，分值越高则提示生存质量越佳。本问卷经信效度评价可知Cronbach’s α系数为 0.861，表明问卷具有良好信效度。

1.5.4 质量控制：由严格培训的神经外科医师指导患者填写护理满意度与生存质量评定量表，一致性检测Kappa值>0.85，由两名非研究参与者评定、录入与核对护理满意度与生存质量等评估指标，避免研究参与者由于个人因素导致评价偏倚，以提高评价客观性。

2 结果

2.1 2组患者护理前后血钠水平比较 护理前，2组患者血钠水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理后，全部患者血钠水平明显高于护理前，护理前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组血钠水平明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别护理前护理后t值P值观察组128．35±2．11141．25±3．1124．2710．001对照组128．41±2．15135．14±2．3416．2790．003t值0．14110．922--P值0．2140．004--

2.2 2组患者平均住院时间与低钠持续时间比较 观察组患者平均住院时间与低钠持续时间明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者平均住院时间与低钠持续时间比较 ±s

2.3 2组患者护理满意度比较 观察组患者护理满意率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者护理满意度比较 n=50，例

2.4 2组患者护理前后生存质量比较 护理前，2组患者物质生活、心理功能、躯体功能与社会功能四方面的生存质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，护理后，2组上述指标明显高于护理前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者上述评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者护理前后生存质量比较 n=50,分,±s

注：与护理前比较，*P<0.05；与观察组比较，#P<0.05

3 讨论

3.1 基于饮食问题的循证护理在颈髓损伤后低钠血症的应用意义 颈髓损伤后由于肢体感觉功能障碍与肢体运动功能障碍，可能出现心率异常、便秘与低钠血症等多种并发症。低钠血症是颈髓损伤的常见并发症，其发生率甚至高达45%～100%，严重影响疾病预后状况与生存质量。正常成年人群钠生理需要量约为4.5 g/d，颈髓损伤患者在盐补给或摄入正常的条件下出现低钠血症[10]。颈髓损伤后渗透压调节中枢功能与下丘脑-垂体功能障碍导致抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌异常增加，机体水潴留导致抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate ADH，SIADH)，即稀释性低钠血症[11]。低钠血症严重影响中枢神经系统(central nervous system，CNS)功能，对于血钠<125 mmol/L者可能出现意识功能障碍或精神障碍[12]。对于缓慢型的低钠血症患者由于脑细胞通过适当游离氨基酸、细胞内钾钠而明显降低细胞内渗透压，同时由于颅内脑脊液转移至蛛网膜下腔，从而缓解颅内高压，并未出现任何临床症状，容易缺乏重视[13]。对于颈髓损伤后低钠血症应及时静脉给予高渗盐水，但应严格掌握合理的补钠剂量与速度，要求血钠水平增加速度不应大于8 mmol·L-1·d-1，否则可能出现脑桥脱髓鞘[14]。因此，在临床护理期间需严密监测水电解质水平，定时检测尿钠与尿量。颈髓损伤后低钠血症患者的饮食状况与患者预后与生存质量具有密切的关系，合理饮食有助于加强全身免疫力，为安全渡过低钠血症奠定基础[15]。循证护理是运动最合适的护理研究依据，结合护理人员的临床经验、个人技能，患者的个体特点、护理需求与价值观，树立以循证问题研究为指导的护理手段[16]。因此，护理期间应关注对于颈髓损伤后低钠血症患者采用基于饮食问题的循证护理对策在改善生存质量具有重要的意义。

3.2 基于饮食问题的循证护理改善颈髓损伤后低钠血症患者生存质量 循证护理是由循证实践思想而形成的新型护理理念，其护理本质为循证实践。随着社会人群对健康服务要求与意识的逐渐变化，从而促使以科学依据为本的临床护理模式的形成与发展，满足病人优质护理服务的需求，并促进护理事业的发展[17]。基于饮食问题的循证护理在护理人员计划护理活动期间将护理人员工作经验、科研结合患者需求、意愿与价值观等因素采集循证依据，以指导饮食方案的制定。基于饮食问题的循证护理主要强调以饮食循证问题寻找科学循证依据，并在此基础上制定综合护理对策。基于饮食问题的循证护理通过将护理实践与护理理论相结合，从而改变护理人员主观护理习惯与护理行为，避免护理操作的主观性与盲目性[18]。基于饮食问题的循证护理确保基于饮食问题的循证护理有据可依，有证可循。本研究在颈髓损伤后低钠血症患者护理期间引进基于饮食问题的循证护理理念。根据导致颈髓损伤后低钠血症的饮食原因，收集整合循证依据，总结有效的饮食原则、饮食方案与饮食注意事项，采用有效的护理对策。同时，基于饮食问题的循证护理要求护理人员需加强与患者之间的沟通与交流，完善护理记录，持续观察患者是否出现意识变化与消化道症状，完善补钠护理，遵医嘱准确用药，仔细记录补液量，加强护理巡视，合理制定补液方案，强化基础护理、心理护理与饮食护理，从而优化生存质量。

本研究结果显示，与常规护理患者比较，基于饮食问题的循证护理有助于显著改善血钠水平，缩短住院时间与低钠血症持续时间，改善护理质量，最终提高生存质量。因而，基于饮食问题的循证护理更全面与更及时提供科学有力的护理指导，从而显著改善颈髓损伤后低钠血症患者的血钠水平，缩短住院时间，提高患者对护理的满意度，最终改善患者的生存质量。但在治疗期间，基于饮食问题的循证护理存在一定的问题，因此，为患者制定家庭煎煮简便的膳食方案有助于为促进病情恢复与改善机体营养程度提供保障，并减轻患者用于支付营养定制餐的家庭经济负担。

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