儿童起搏器患者不同起搏部位的临床效果观察

王顺保 张嘉莹 宋卫锋

(河南省人民医院 心内科 河南 郑州 450003)

儿童起搏器患者不同起搏部位的临床效果观察

王顺保 张嘉莹 宋卫锋

(河南省人民医院 心内科 河南 郑州 450003)

目的 探讨右室心内膜心尖部起搏和右室间隔部起搏对儿童患者起搏电极参数及心功能的影响。方法 选取2005年1月至2015年1月在河南省人民医院行心脏人工永久起搏器植入的患儿39例，根据心室电极植入部位分为RVA组(心尖部起搏)18例和RVS组(右室间隔部起搏)21例，随访18个月。观察两组患儿术中、术后18个月电极参数(感知值、起搏阈值、阻抗)的变化；比较两组患儿术前、术后18月心脏彩超、脑钠肽(BNP)变化，应用组织多普勒测量记录两组患儿不同阶段的收缩达峰时间，并进行统计学分析。结果 两组患儿术中、术后18个月电极参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿不同阶段的收缩达峰时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿心脏左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)比较，均无统计学意义(P均>0.05)。两组患儿术前、术后18个月BNP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于儿童患者心尖部和室间隔起搏术后起搏电极参数均较好，心脏功能良好。

右室心尖部；右室间隔；心功能；起搏电极参数

右室心尖部(right ventricular apex，RVA)起搏能增加心力衰竭及心房颤动的发生率，右室间隔部(right ventricular septal，RVS)因接近His束，被称之为“生理性起搏”，能改善血流动力。河南省人民医院的临床研究也注意到这一现象[1-2]，但多数临床研究结果来源于成人，心室不同部位起搏在儿童患者中的观察资料较少。本研究对儿童患者右室心尖部(RVA)和右室间隔部(RVS)起搏进行观察分析，探讨不同部位起搏对儿童心室电极参数及心功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2005年1月至2015年1月在河南省人民医院行心脏人工永久起搏器植入的患儿39例，根据心室电极植入部位分为RVA组(心尖部起搏)18例和RVS组(右室间隔部起搏)21例。39例患儿包括男18例，女21例；平均年龄为(12.8±3.6)岁；平均体质量(36.6±4.2)g。其中高度及Ⅲ°房室传导阻滞(AVB)26例，窦房结功能障碍(SSS)13例。所有患儿术前6 min步行实验，NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级，均植入双腔起搏器。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检测方法 所有患儿术中记录测试的右室电极参数(感知、阈值、阻抗)。术后24个月随访时程控起搏器，测试右室电极参数(感知值、起搏阈值、阻抗)。随访时做6 min步行实验，NYHA分级仍为Ⅰ～Ⅱ级。起搏器术后24个月同一起搏频率下用彩超测定左室射血分数，心输出量。应用组织多普勒测定室间隔及左室基底段、心尖段的收缩达峰时间。应用酶联免疫吸附实验检测血浆BNP。

2 结果

2.1 起搏电极参数 起搏器植入时两组间电极参数(起搏阈值，阻抗，感知值)比较，无统计学意义(P>0.05)。两组阻抗值术后18个月相较术中，均有统计学意义(P<0.05)，起搏阈值、感知值比较，均无统计学意义(P>0.05)。两组起搏参数比较，均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组起搏参数比较

2.2 左室射血分数和心输出量 两组患儿心脏左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)组内组间比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组间LVEF、CO的比较

2.3 BNP 两组术前BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。RVS组术后BNP水平低于RVA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前术后BNP水平比较

2.4 收缩达峰时间 两组不同部位的收缩达峰时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同部位的收缩达峰时间比较±s，ms)

3 讨论

心内膜起搏仍是国内外儿童起搏器植入的主要途径，右室电极植入部位多选择右室心尖部[3-4]。右心室心尖部起搏因房室传导顺序异常会引发心室运动不同步，产生血流动力学异常，增加患儿心房颤动及心力衰竭的发生率，对于儿童患者无论有或无器质性心脏疾病，长期右室心尖部起搏并不会导致心功能下降。有学者通过观察右室不同部位起搏对儿童患者心功能的影响发现，在平均起搏5.4(3.1～8.8)a后，起搏位置在右心室流出道和右心室侧壁的儿童患者左室射血分数小于45%，左心室功能下降，而起搏位置在右心室心尖部的儿童患者未出现心脏功能降低[5]。有研究通过随访64例右心室心尖部心内膜单腔永久性起搏儿童患者发现，与术前相比，患儿收缩功能参数未出现恶化，而心脏彩超参数(左心室舒张末期内径、短轴缩短率、左室射血分数)等明显改善[6]。儿童患者植入起搏器时年龄小，发育尚不完全。应用起搏器的时间长，因此对于儿童患者，更需要了解长期右室心尖部起搏对心功能的影响。

通过组织多普勒技术定量观察室间隔和左室基底段、心尖段的收缩达峰时间发现，右室间隔部位的起搏比较接近常人心脏各节段的收缩。间隔部位的起搏能较好地接近正常的心脏电激动传导顺序，使心室舒张与收缩过程协调，心室同步，更好地改善心功能。本研究观察发现，随访24个月两组患者的LVEF和CO比较无显著性差异，该结果与有些学者报道存在差异[7]；临床观察中未发现患儿心功能异常，血流动力学稳定，心功能分级(NYHA分级)正常；在血液生化检查中脑钠肽(BNP)水平存在显著性差异。BNP主要是由心室分泌的循环激素。心室的压力和容量负荷过重或心室扩张是BNP释放的刺激因素。BNP的升高提示可能有心室重构。本研究随访中发现两组电极参数差异无统计学意义，提示心室的心尖部和间隔部均可有效起搏，且长期参数较为稳定。本研究的不足之处在于观察的样本量较少，且随访时间不够长，观测的指标也有限，需要大样本、更长时间的临床研究进一步评价不同部位起搏在儿童患者中的安全性以及心功能的影响。

综上，对于儿童患者心尖部和室间隔均可有效起搏，且长期参数较为稳定，心脏功能良好。

[1] 王顺保,刘鹏,王山岭,等.右室不同部位起搏的临床观察[J].第四军医大学学报,2009,30(23),2838-2840.

[2] 宋卫锋,臧小彪,王顺保,等.不同心室起搏策略对病窦综合征患者心室起搏百分比及心功能的潜在影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2015,29(4):299-302.

[3] Sweeney M O,Bank A J,Nash E,et al.Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node diease[J]. N Engl J Med, 2007,357(10):1000-1008.

[4] 于君,陈柯萍.儿童心脏起搏技术[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(5),447-451.

[5] Janousek J,van Geldovp I E,Krupickova S,et al.Permanent cardiac pacing in children：choosing the optimal pacing site a multicenter study[J].Circulation,2013,127(5):613-623. [6] Lotfy W,Hegazy R,Abdelaziz O,et al.Permanent cardiac pacing in pediatric patients[J].Pediatr Cardiol,2013,34(2):273-280.

[7] Czosek R J,Meganathan K,Anderson J B,et al.Cardiac rhythm devices in the pediatric population:utilization and complications[J].Heart Rhythm,2012,9(2):199-208.

河南省科技攻关计划项目(112102310265)。

王顺保，E-mail：wsbl9999@163.com。

R 654.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.012

2016-12-07)