再生育孕妇临床特点及妊娠结局分析

程贤鹦，钱林华，程 丽，孟盎盎

·论著·

再生育孕妇临床特点及妊娠结局分析

程贤鹦1*，钱林华2，程 丽3，孟盎盎4

背景 “全面二孩”后再生育人群结构发生变化，给围生医学领域带来新的挑战，为此，总结再生育孕妇的临床特点和妊娠结局以提高其围生期保健水平，保障母婴安全。目的 探讨再生育孕妇临床特点及妊娠结局。方法 选取2016年3月浙江大学医学院附属妇产科医院再生育分娩的孕妇372例为研究组，选取同期非再生育分娩的孕妇300例为对照组。查阅两组孕妇病历资料，收集基本情况、妊娠并发症、产科并发症、产后并发症、围生儿并发症的发生情况。结果 两组年龄、孕周、流产次数、学历、受孕方式、无创产前基因检测、羊水穿刺检查率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组胎盘早剥、羊水过少、胎儿生长受限、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿窘迫、胎膜早破发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组孕妇妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘植入、羊水过多及早产发生率高于对照组(P<0.05)。两组产褥感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组阴道分娩比例低于对照组，产后出血、产后贫血发生率高于对照组(P<0.05)。两组低出生体质量儿、新生儿呼吸窘迫综合征、死胎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿畸形发生率高于对照组(P<0.05)。结论 再生育孕妇年龄较大，多继发不孕，辅助生育率高，妊娠期并发症和产科并发症发生率、剖宫产率升高，巨大儿、新生儿窒息、新生儿畸形等不良围生儿结局增多。

妊娠次数；妊娠并发症；妊娠结局

程贤鹦，钱林华，程丽,等.再生育孕妇临床特点及妊娠结局分析[J].中国全科医学，2017，20(20)：2485-2489.[www.chinagp.net]

CHENG X Y，QIAN L H，CHENG L，et al.Clinical characteristics and pregnancy outcome of re-birth pregnant women[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2485-2489.

随着国家“全面二孩”政策的落实，要求再生育的孕妇数量不断增加，然而其多数为高龄孕妇，受各方面因素影响再次妊娠时面临巨大的风险[1]，给围生医学领域带来新的挑战。总结临床特点，提高围生期保健水平，改善妊娠结局，是广大围生医务工作者追寻的目标。然而，目前再生育孕妇临床特点及妊娠结局方面的文献报道较少。为此，本研究通过对浙江大学医学院附属妇产科医院住院分娩的再生育孕妇的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床现状，并与同期分娩的非再生育孕妇比较，分析两者在妊娠合并症、产科并发症、分娩方式和围生儿结局方面的差异，以期提高临床对再生育孕妇的围生期保健水平，保障母婴健康。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月浙江大学医学院附属妇产科医院再生育分娩的孕妇372例为研究组，选取同期非再生育孕妇300例为对照组。纳入标准：单胎妊娠，妊娠前无高血压、糖尿病、慢性肾炎及精神疾病史。研究对象对本研究知情同意，本研究获得浙江大学医学院附属妇产科医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 查阅两组孕妇病历资料，收集以下信息：(1)基本情况：年龄、孕周、流产次数、学历、受孕方式、产前检查；(2)妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病；(3)产科并发症：前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、胎儿生长受限、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿窘迫、胎膜早破、早产；(4)产后并发症：产后出血、产后贫血、产褥感染；(5)围生儿并发症：巨大儿、低出生体质量儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、死胎、新生儿畸形。妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、巨大儿、新生儿窒息等诊断标准参考第3版《妇产科学》[2]及第3版《儿科学》[3]。

2 结果

2.1 再生育孕妇临床现状及基本情况比较 研究组年龄26～44岁，>35岁182例(48.9%)；流产次数0～9次，产次1～3次；距前次分娩间隔时间1～12年，间隔10年以上32例(8.6%)，间隔5～10年228例(61.3%)，间隔5年以内112例(30.1%)；既往有剖宫产分娩史162例(43.5%)；分娩孕周28～41周。两组年龄、孕周、流产次数、学历、受孕方式、无创产前基因检测(NIPT)、羊水穿刺检查率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 妊娠并发症、产科并发症发生率比较 两组胎盘早剥、羊水过少、胎儿生长受限、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿窘迫、胎膜早破发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组孕妇妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘植入、羊水过多及早产发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。其中，研究组发生凶险型前置胎盘4例，对照组无凶险型前置胎盘发生。

2.3 分娩方式及产后并发症比较 两组产褥感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组阴道分娩比例低于对照组，产后出血、产后贫血发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。其中，研究组发生出血>1 000ml的严重产后出血5例，1例切除子宫，而对照组无此病例发生。

表3 两组分娩方式及产后并发症发生率比较〔n(%)〕

Table3Comparisonofdeliverymodeandpostpartumcomplicationsratebetweentwogroups

组别例数阴道分娩产后出血产后贫血产褥感染对照组300212(70.7) 4(1.3) 12(4.0)10(3.3)研究组372190(51.1)16(4.3)30(8.1)12(3.2)χ2值26.525.074.680.01P值<0.0010.0240.0300.938

2.4 围生儿并发症发生率比较 两组低出生体质量儿、NRDS、死胎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿畸形发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3 讨论

3.1 再生育孕妇临床现状 随着国家“全面二孩”政策的落实，要求生育的高危孕妇数量不断增加[4]。然而该部分孕妇多数已超过最佳生育年龄，为高龄孕妇，卵巢功能减退，不孕发病率高，自然受孕率低，常需借助辅助生育技术[5]。本研究结果表明，再生育孕妇年龄、低学历比例、辅助生育率均较高。高龄是导致胎儿发生染色体数目异常较为明确的危险因素[6]，高龄再生育孕妇的增加，胎儿异常风险增加，致产前诊断工作量亦增加，研究组行NIPT或羊水穿刺检查率均高于对照组。

3.2 再生育孕妇妊娠并发症、产科并发症发生率较高 随着再生育孕妇的增多，在年龄、生育间隔时间长、流产次数多、高瘢痕子宫率及辅助生育技术等因素影响下，妊娠并发症、产科并发症发生率也随之增加。妊娠期高血压疾病是产科常见并发症，病情严重时可发展为子痫，甚至引起多脏器功能衰竭，对孕产妇及胎儿的生命造成威胁。本研究结果显示，研究组孕妇妊娠期高血压疾病发生率高于对照组。分析可能的原因为，随着孕妇年龄增长，血管内皮损害进行性加重，妊娠后随着机体负荷的加重，更易引起外周血管痉挛，子宫胎盘缺血，进而发生妊娠期高血压疾病[7]。在妊娠期应加强产前检查，筛选妊娠期高血压疾病的危险因素进行干预，适时进行预防性治疗[8]。

表1 两组孕妇基本情况比较

注：NIPT=无创产前基因检测；a为χ2值

表2 两组妊娠并发症、产科并发症发生率比较〔n(%)〕

表4 两组围生儿并发症发生率比较〔n(%)〕

注：NRDS=新生儿呼吸窘迫综合征

年龄是妊娠期糖尿病的高危因素，随着年龄增长，胰岛素受体及胰岛素亲和力下降[9]，且进入中年后，孕妇易发生肥胖，肥胖本身即为糖尿病的独立危险因素[10]，同时，经产妇患妊娠期糖尿病的风险较初产妇更高，妊娠期糖尿病的发病风险还会随着妊娠次数的增加而升高[11]。本研究结果显示，研究组妊娠期糖尿病发生率高于对照组，进一步导致羊水过多，提示再生育孕妇应及时产前检查，及早发现和处理妊娠期糖尿病。

前置胎盘及胎盘植入是妊娠期严重并发症，可致妊娠晚期大量出血而危及母婴生命。再生育孕妇有复杂孕产史和宫腔操作史，子宫内膜受损引起子宫内膜炎或萎缩性改变，胎盘供血不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，延伸到子宫下段，形成前置胎盘[2]。另一方面，随着孕妇年龄的增加，越来越多的胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分。这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张，继而影响胎盘的血运[12]，增加了前置胎盘的发生风险。此外，前次剖宫产手术瘢痕病灶可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性，如此次妊娠时是前置胎盘，则多为凶险型前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[13]。本研究显示，再生育孕妇前置胎盘、胎盘植入发生率均高于对照组。

产后出血是分娩期严重并发症。本研究显示，研究组孕妇产后出血、产后贫血发生率高于对照组。分析其原因主要为，再生育孕妇再次受孕困难，精神过度紧张，产程中体力消耗大，同时，孕产次多，子宫肌纤维损伤严重，羊水过多和巨大儿使子宫肌纤维过分伸展，均易引起子宫收缩乏力性产后出血[2]。孕妇年龄较大，再生育间隔长，软产道弹性差，易引起宫颈阴道裂伤，增加产后出血的发生风险[14]。另外妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘植入等均是进一步导致产后出血的重要原因[2]。

研究组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘等发生率高，妊娠对其生命威胁和死胎的概率较大，多需提早终止妊娠而导致早产[15]。此外，由于受既往生育政策影响，导致研究组孕妇流产次数多，且多采取人工流产，手术机械扩张宫颈可能引起宫颈不同程度损伤，使子宫内口松弛，妊娠中晚期宫颈内口功能不全而致早产[16]。

3.3 再生育孕妇剖宫产率高 本研究显示，研究组孕妇既往有剖宫产史者达43.5%，两次分娩间隔5年以上的比例达69.9%，即便是既往阴道分娩的产妇也已不具备经产妇优势，骨盆及韧带功能退化、软产道弹性差，再次阴道分娩难产率高[17]。而瘢痕子宫阴道分娩比例本身就较低，加上再生育孕妇不孕史或辅助生育率较高，精神紧张，对分娩过程安全性期望值较高，考虑妊娠合并症、并发症增加等因素影响[13]，再次生育时阴道分娩率进一步降低，剖宫产率进一步增加，达到48.9%。由此可见，再生育妇女降低剖宫产率的目标更加严峻。

3.4 围生儿并发症 孕妇妊娠及产科并发症可导致围生儿出现各种并发症。由于生活水平的提高，多数再生育孕妇孕期体质量增加，造成孕妇肥胖、胎儿发育过度，加上再次妊娠胎儿体质量常较上次有所增加、妊娠期糖尿病导致胎儿营养过剩[18]，使得再生育妇女巨大儿发生率高。本研究显示，研究组巨大儿发生率高于对照组。妊娠期糖尿病导致胎儿体内高浓度血糖可增加机体耗氧量，导致胎儿酸中毒、窒息、低血糖发生率显著增加[19]。研究组新生儿畸形发生率高于对照组，可能是随着年龄的增加，卵子及精子质量下降[20]以及辅助生育的原因，导致了新生儿畸形率升高。

综上所述，“全面二孩”后，再生育孕妇将进一步增多，该部分孕妇年龄较大，多继发不孕，辅助生育率高，妊娠期合并症、并发症发生率、剖宫产率升高，巨大儿、新生儿窒息、新生儿畸形等不良围生儿结局增多。临床应重视再生育孕妇的临床特点，加强妊娠期保健和宣教，积极处理妊娠并发症，对危险因素及早发现、及时处理，使母婴安全度过妊娠和分娩期，减少母婴并发症，获得良好妊娠结局。

作者贡献：程贤鹦、程丽进行文章的构思与设计、数据整理；程贤鹦进行研究的实施与可行性分析，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；程贤鹦、钱林华、程丽进行数据收集；程贤鹦、孟盎盎进行统计学处理；程贤鹦、钱林华、孟盎盎进行结果的分析与解释。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Clinical Characteristics and Pregnancy Outcome of Re-birth Pregnant Women

CHENGXian-ying1*，QIANLin-hua2，CHENGLi3，MENGAng-ang4

1.DepartmentofObstetricsandGynaecology，ZhejiangHospital，Hangzhou310013，China2.DepartmentofObstetricsandGynaecology，Women′sHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity，Hangzhou310008，China3.DepartmentofObstetricsandGynaecology，HangzhouXixiHospital，Hangzhou310028，China4.DepartmentofObstetricsandGynaecology，ZhejiangUniversityInternationalHospital，Shulan(Hangzhou)Hospital，Hangzhou310022，China

*Correspondingauthor：CHENGXian-ying，Attendingphysician；E-mail:13491159@qq.com

Background The structure of re-birth pregnant women has changed after "comprehensive two-children policy "，which brings new challenge in the perinatal medical field.In order to improve the level of perinatal health care and safeguard mother-to-child safety，the clinical features and pregnancy outcomes of re-birth pregnant were summarized in this paper.Objective To explore the clinical features and pregnancy outcome of re-birth pregnant women.Methods Three hundred and seventy-two cases of re-birth pregnant women in Women′s Hospital School of Medicine Zhejiang University，were selected as the study group in March 2016，and 300 cases of non-re-birth pregnant women in the same period were selected as the control group.The medical records of the two groups of pregnant women were consulted，and the basic conditions，pregnancy complications，obstetric complications，postpartum complications，and perinatal complications were collected.Results There were significant differences between the two groups in age，gestational age，abortion，education，conception and rate of non-invasive prenatal gene detection and amniocentesis(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of placental abruption，oligohydramnios，fetal growth restriction，intrahepatic cholestasis of pregnancy，fetal distress and premature rupture of membranes(P>0.05).The incidence of hypertensive disorder complicating pregnancy，gestational diabetes mellitus，placenta previa，placenta accreta，hydramnios and premature birth in the study group were higher than those in the control group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of puerperal infection between the two groups(P>0.05).The incidence of vaginal delivery was lower in the study group than in the control group，the incidence of postpartum hemorrhage and postpartum anemia in the study group were higher than those of the control group(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in the incidence of low birth weight infants，NRDS and fetal death(P>0.05).The incidence of macrosomia，neonatal asphyxia，neonatal hypoglycemia and neonatal malformation in the study group were higher than those in the control group(P<0.05).Conclusion The re-birth pregnant women are older，most associate with secondary infertility and need reproduction assisted，and the rate of pregnancy complications，obstetric complications，cesarean section increase，and macrosomia，neonatal asphyxia，neonatal malformations and other adverse perinatal outcomes increase too.

Pregnancy time；Pregnancy complications；Pregnancy outcome

R 173

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.012

2016-10-15；

2017-04-25)

1.310013浙江省杭州市，浙江医院妇产科

2.310008浙江省杭州市，浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科

3.310028浙江省杭州市西溪医院妇产科

4.310022浙江省杭州市，浙江大学国际医院 树兰(杭州)医院妇产科

*通信作者：程贤鹦，主治医生；E-mail:13491159@qq.com