动态评估及护理对脑卒中吞咽障碍患者的影响

王爱霞 刘延锦 董小方 郭园丽 唐起岚

郑州大学第一附属医院神经内科 1)神经内科 2)护理部，河南 郑州 450052

·护理体验·

动态评估及护理对脑卒中吞咽障碍患者的影响

王爱霞1)刘延锦2)董小方1)郭园丽1)唐起岚1)

郑州大学第一附属医院神经内科 1)神经内科 2)护理部，河南 郑州 450052

目的 探讨动态评估及系统护理干预对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能改善和吸入性肺炎发生率的影响。 方法 将2016-01—12入院、经洼田饮水试验评估吞咽障碍为Ⅱ级及以上的92例患者分为实验组和对照组，其中2016-01—06入院的46例吞咽障碍患者设为对照组，给予常规护理和指导；2016-07—12入院的46例吞咽障碍患者设为实验组，给予动态评估及系统护理干预，于2周后统计实验组和对照组患者吞咽功能情况和吸入性肺炎发生率。结果 经动态评估及系统护理干预，实验组患者吞咽功能改善明显，吞咽功能治愈和显效率明显高于对照组，经秩和检验，2组比较差异有统计学意义(HC=3.343，P<0.05)；实验组吸入性肺炎发生率(13.04%)低于对照组(30.43%)，差异有统计学意义(χ2=5.1155，P<0.05)。结论 动态评估及系统护理干预可有效提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的发生率。

脑卒中；吞咽障碍；评估；护理干预

吞咽障碍是脑卒中患者常见症状之一，其中20%～70%的患者会发生吞咽障碍，轻度吞咽障碍患者常表现为饮水呛咳、反复发热，影响患者进食信心；重度吞咽障碍患者容易诱发吸入性肺炎、脱水、营养不良等，严重影响患者预后，有时甚至会危及患者生命。而护士在吞咽障碍患者的筛查、评估及管理中起着至关重要的作用。本文旨在探讨动态评估及系统化护理干预对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和吸入性肺炎发生率的影响。

1 临床资料

选取2016-01—12在我院神经内科住院的急性脑卒中患者92例，均符合纳入及排除标准。纳入标准：(1)均经头颅CT和(或)MRI检查明确为脑卒中；(2)能够在护士的指导下完成洼田饮水试验；(3)经洼田饮水试验评估存在吞咽障碍；(4)在充分了解本试验的目的及意义后自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)昏迷患者；(2)认知功能有障碍的患者；(3)听力、理解力障碍的患者。将2016-01—06入院的且符合纳入标准的脑卒中患者设为对照组，男30例，女16例；年龄40～74 (63.07±11.50)岁；洼田饮水试验吞咽障碍评估结果：Ⅱ级8例，Ⅲ级18例，Ⅳ级4例，Ⅴ级16例。2016-07—12入院的脑卒中患者设为实验组，男32例，女14例；年龄42～76 (60.38±14.10)岁；洼田饮水实验吞咽障碍评估结果：Ⅱ级8例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，Ⅴ级18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2．1 人员培训 基于医院院情及科室实际收治脑卒中患者情况，由研究者明确了进行护理干预的科室护士应具备的条件：(1)护师及以上资格；(2)有5 a以上神经内科临床护理工作经验且自愿参加本研究；(3)良好的沟通能力和丰富的神经内科专科护理经验。根据以上条件，选取了6名自愿参加本研究的科室护士，3名护师和3名主管护师，吞咽障碍治疗师对这6名参与者进行为期一周的培训，培训时间共24个学时。2015HSFC加拿大卒中最佳实践建议：急性卒中住院患者的护理指南(更新版)指出，多学科团队应接受吞咽障碍管理培训以便能及时评估所有脑卒中患者的吞咽功能。培训内容包括：如何用洼田饮水试验评估脑卒中患者的吞咽功能，吞咽障碍患者进食时饮食改进和姿势改变等可改善吞咽功能的代偿措施，以及食物放置位置，留置胃管的留置要求及注食注意事项，吸入性肺炎临床资料的收集，窒息患者的抢救等。对培训后护士进行考核，达到合格方可进行护理干预，以保证护理干预的统一性与客观性。

2．2 吞咽障碍的评估方法 根据洼田饮水实验对患者进行吞咽障碍程度分级[1]；评估时间及频次：对照组及实验组首次评估均在患者入院2 h内床旁完成；实验组在此基础上根据患者吞咽障碍的轻重程度给予动态评估，如洼田饮水实验Ⅱ级及以上者每周评估2次，病情变化随时评估。根据吞咽障碍评估的分级结果进行系统护理干预。

2．3 护理干预

2．3．1 实验组：根据对患者洼田饮水实验首次及动态评估的吞咽障碍级别(Ⅱ～Ⅴ级)来选择具体的进食方法及护理干预措施。

2．3．1．1 对洼田饮水实验Ⅱ级至Ⅲ级的患者按如下步骤指导其经口腔进食：①进食环境：进食前护士为患者提供一个安静和安全的进食环境，指导患者将注意力集中在吞咽上，进餐时尽量做到不与他人交谈，护士停止任何治疗或操作，避免分散患者的注意力。②进食体位：进食时体位是气道保护最重要的因素之一。能坐起的患者取端坐位，颈轻度向前屈曲，不能坐起者把床头摇高30°以上，仰卧位并使头部前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起或选健侧卧位，喂食者位于患者的健侧。进食结束后床头仍抬高保持20～30 min，防止食物反流。③进食器具：根据患者的口型选择长把、表浅、大小合适的勺子，勺子要能够轻松放入患者的口中；每次将食物放置在口腔最能感觉到食物的位置，有利于食物吞咽。④食物性状：食物的性状应密度均一、不易松散、易吞咽，呈粘糊、泥状或经过精细磨碎的柔软食物，如鸡蛋羹、豆腐脑等。避免蛋糕类、馒头等易松散掉渣食物，以免引起呛咳及窒息。告知患者及家属订餐时选择糊状等食物的意义，通过系统的护理教育促进患者及家属的配合。⑤进食方法：在进食时协助患者将食物放在患者健侧颊部或靠近舌根部，不仅能刺激吞咽反射的恢复，还能避免食物从口腔侧面溢出。对会厌部滞留食物的患者，应指导其点头吞咽或向左右侧转头，以清除咽部残留食物。进食后及时观察患者口腔是否有食物残留。

2．3．1．2 对洼田饮水实验Ⅳ级至Ⅴ级者给予留置胃管鼻饲：插管前向患者及家属耐心讲解鼻饲的目的，以取得配合。告知患者及家属因存在吞咽困难，需要插管进食，否则会造成呛咳、误吸等，不但会加重肺部感染的几率，且有可能造成窒息等严重后果，同时造成营养不足，影响疾病康复；鼻饲过程的注意事项等，并请同类情况患者现身说教，消除患者及家属的顾虑，使其能顺利接受鼻饲食物的方法。鼻饲时按照鼻饲相关要求进行护理。

2．3．1．3 床旁吞咽功能训练：①咽部刺激：用棉棒蘸少许水或食醋冰冻后，刺激患者的软腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽动作。5～10min/次，3次/d。②指导患者每天在固定的时间进行如下方法训练：指导患者做开闭颌关节5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽训练各10次，休息2 min后再练习笑和吹气动作，并进行鼓腮、磕牙训练，5～10 min/次，3次/d。

2．3．1．4 预防窒息的发生：凡患者入院时洼田饮水实验Ⅱ级及以上者，床头一律安装负压吸引器，以备急需。如患者出现呛咳，立即使患者上身前倾，头低于胸口位置，给予患者拍背，以使分泌物引流出来。如缓解不了，立即使用负压吸引器吸引，同时关注患者的生命体征。

2．3．2 对照组：遵医嘱应用常规指导方法，指导患者进食种类，进食体位，常规健康宣教。

2．4 评价方法

2．4．1 吞咽功能的疗效评价标准：干预后，若患者洼田饮水实验降为Ⅰ级则为治愈；若洼田饮水实验为Ⅱ级，或治疗前后洼田饮水实验改善为Ⅱ级则为显效；若洼田饮水实验为Ⅲ级或经治疗改善为Ⅰ级则为有效；若洼田饮水实验评分无变化则为无效。

2．4．2 卒中后吸入性肺炎的诊断标准[2]：①既往无支气管及肺部疾病史；②脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咯痰、发热3 d以上；③双肺干、湿啰音，体温>37 ℃；④外周血白细胞>11×109/L中性粒细胞>0.70，肺部CT或胸片提示双肺有片状阴影。2．5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件录入及分析数据，干预前后对照组和实验组吞咽功能改善情况采用秩和检验；吸入性肺炎发生率计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3．1 2组干预前后吞咽功能比较 2组治疗前吞咽功能评级经秩和检验，差异无统计学意义(Hc=0.392，P>0.05)，治疗后吞咽功能评级差异有统计学意义(Hc=15.295，P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后吞咽功能比较 (n)

3．2 2组患者吞咽功能改善比较 实验组治愈和显效率均明显高于对照组，经秩和检验，差异有统计学意义(HC=3.343，P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后吞咽功能改善情况比较 (n)

3.3 2组吸入性肺炎发生率比较 实验组吸入性肺炎6例(13.04%)，对照组14例(30.43%)，差异有统计学意义(χ2=5.115，P=0.023)。

4 讨论

4．1 脑卒中吞咽功能评估、筛查的必要性 近年来，国内外学者致力于研发关键医疗质量指标以期提高脑卒中住院病人的医疗质量，使治疗更加规范[3-4]。比如：吞咽困难筛查、溶栓 (r-tPA)DNT时间的控制、48 h抗血小板药物应用、48 h内不能活动者VTE预防、康复干预、戒烟、卒中健康教育等。但这些诊疗的指南推荐与临床实践方面存在较大的差距。使得这些行之有效的方法及措施不能转化为临床实践，相关脑血管病医疗质量关键指标临床实践执行率低下。我国脑卒中急性期，吞咽障碍筛查率仅为36.4%，康复干预率49.3%[5]。国外脑卒中吞咽障碍筛查的执行率已达到80.0%～90.0%，德国国家卒中登记(german stroke register study group)项目对全国627家医院260 000名脑卒中患者的调查显示，脑卒中急性期吞咽障碍筛查率达86.2%[6]。一项澳大利亚的调查数据显示，83.0% 的急性脑卒中患者可以在入院24 h内得到专业的吞咽功能评估[7]。尽管我国的脑卒中医疗质量持续改进项目显示，我国脑卒中绩效诊疗指标有所提高(包括吞咽障碍筛查和早期康复)，但脑卒中关键医疗质量指标也不尽如意。与国外的指南和指标相比，仍存在诸多需要完善和提高的地方。本研究通过首次、动态评估，能及时发现存在吞咽障碍的患者，并关注此类患者的风险管理。

4．2 动态评估及系统化护理干预能改善患者吞咽功能 本文表1、表2显示，经过动态评估及系统护理干预，患者吞咽功能改善明显，实验组治愈和显效例数明显高于对照组，经秩和检验，2组比较差异有统计学意义(HC=3.343，P<0.05)；吞咽作为一项基本生理反射，其过程相当复杂，但因中枢神经系统受损后在结构或功能上具有重塑能力的特点，就构成了吞咽障碍患者经过康复训练恢复吞咽功能的生理基础。因此，在入院时尽快对脑卒中患者进行吞咽障碍评估，并根据评估结果实施针对性的康复护理措施，能有效促进吞咽障碍患者吞咽功能的恢复。有研究[8]显示，对脑卒中患者进行吞咽障碍评估本身就是一项重要的康复措施。本研究由经过统一培训的护士对新入院的患者进行床边吞咽障碍的筛查，并通过动态吞咽评估及时发现患者病情变化，为采取有效的护理措施、预防并发症提供了良好依据。在对实验组患者动态评估中，及时发现患者因病情变化，吞咽障碍由Ⅱ级变化为Ⅲ级者4例，由Ⅲ级变化为Ⅴ级者3例，准确掌握了不同患者的吞咽能力，结合吞咽障碍程度，对洼田饮水实验Ⅱ级至Ⅲ级的患者指导其经口进食，从进食环境、体位、方法、器具、食物性状等方面进行指导，有计划地进行系统护理干预及吞咽训练，既避免了留置胃管的带来的痛苦，也促进了吞咽功能的恢复。

4．3 动态评估及系统化护理干预能降低吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率 任琳等[9]研究显示，从患者入院到出院给予动态的吞咽功能评估，不仅可以及时掌握脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能变化情况，还可以针对不同的吞咽功能给予有针对性的护理康复措施，这些都可有效降低患者吞咽障碍并发症的发生，节约医疗成本。本研究只对吞咽障碍Ⅳ级至Ⅴ级患者给予留置胃管鼻饲，而对Ⅱ级至Ⅲ级的患者指导其经口腔进食，从进食环境、进食体位、进食器具、食物性状、进食方法五个方面进行关注及干预，预防性地备好床头吸引设备，强化床旁吞咽功能训练，有效降低了吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率，表3结果显示，实验组吸入性肺炎发生率(13.04%)低于对照组(30.43%)，差异有统计学意义(χ2=5.115 5，P<0.05)，改善了患者的预后，与相关报道一致[10]。

综上所述，对脑卒中吞咽障碍患者动态进行洼田饮水实验评估，方法简便，无创且可操作性强，护士能及时发现患者潜在的进食隐患，针对评估结果对患者进行个体化、系统化的护理干预，降低其吸入性肺炎的风险，改善了患者的预后。之前关于吞咽障碍人群的研究多从训练步骤等角度入手，本次研究在前人的基础上对患者进行动态评估，及时掌握患者吞咽功能的变化，并对患者按吞咽能力给予分级管理，强化进食过程的关键点、关键环节的评估及护理干预，通俗易懂，简单易行，使患者及家属也能够掌握，在患者吞咽能力恢复、预防误吸感染的角度起到了良好的协助作用。

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[10] 曾西，许予明．实用吞咽障碍治疗技术[M]．北京：人民卫生出版社，2014：152．

(收稿2017-01-22)

河南省教育厅科研基金资助课题，编号：16A320080

R473.74

B

1673-5110(2017)12-0125-03