摄食指导及功能训练对伴有吞咽功能障碍的多发性肌炎和皮肌炎患者吞咽功能的影响

何国霞 刘 波 丁 玉

·康复护理·

摄食指导及功能训练对伴有吞咽功能障碍的多发性肌炎和皮肌炎患者吞咽功能的影响

何国霞 刘 波 丁 玉

目的： 探讨摄食指导及功能训练对伴有吞咽障碍的多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM) 患者吞咽功能的影响效果。 方法：选取2015年1～12月我院风湿免疫科住院的PM/DM并发吞咽功能障碍患者60例，随机等分为对照组和干预组，对照组采用常规护理，干预组采用洼田饮水试验对PM/DM患者进行吞咽功能评估，并根据评估结果对PM/DM患者进行摄食指导及吞咽功能训练，比较对照组和干预组入院时、入院4周后吞咽功能和吸入性肺炎发生情况。 结果：干预组入院4周后吞咽功能评分低于对照组，干预组出现吸入性肺炎发生率低于对照组。结论： 基于洼田饮水试验的个体化的摄食指导及吞咽功能训练，可提高患者吞咽功能，降低吸入性肺炎等并发症。

摄食指导；功能训练；多发性肌炎；皮肌炎；吞咽功能障碍

多发性肌炎(Polymyositis，PM)和皮肌炎(Dermatomyositis，DM)是一类以侵犯横纹肌为主的系统性自身免疫性疾病，常累及全身多个脏器和系统，亦可伴发于肿瘤[1]。PM指无皮肤损害的肌炎，伴有皮疹的肌炎称为DM。约14.1%的PM/DM患者可发生吞咽功能障碍，吞咽功能障碍也是PM/DM常见的临床症状之一[2]。吞咽功能障碍如长期得不到改善，可导致患者营养不良、脱水及电解质紊乱等。约15%～20%的PM/DM患者可发生吸入性肺炎[3]。在有吞咽困难表现的患者中，吸入性肺炎的发生率高达40%～45%[4]。如不能及时清除被吸入喉部的食物，易导致吸入性肺炎和肺部感染，严重者可窒息死亡。因此对PM/DM患者及时进行准确吞咽功能评估有着重要的临床意义。根据吞咽功能障碍分级提供个体化的摄食指导及吞咽功能训练，有助于改善吞咽功能，减少误吸及吸入性肺炎的发生。我科将洼田饮水试验用于PM/DM患者吞咽功能评估、摄食指导和吞咽功能训练，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2015年12月我院风湿免疫科住院的PM/DM并发吞咽功能障碍的患者60例作为研究对象。纳入标准：(1)符合PM/DM的诊断标准[1]。(2)自愿参加本研究。(3)患者神志清，无沟通障碍。(4)存在吞咽困难症状。排除标准：(1)神志不清，不能很好配合的患者。(2)合并严重的心、肾及肺部疾病或恶性肿瘤患者。(3)其它原因引起的吞咽困难。随机等分为对照组和干预组，干预组男8例，女22例;平均年龄(50.43±16.77)岁；PM 12例，DM 18例；病程(12.70±16.82)个月；肌酸激酶(2071±2959)U/L。对照组男9例，女21例；平均年龄(53.37±13.29)岁；PM15例，DM15例；病程(14.70±20.06)个月；肌酸激酶(1744±2472)U/L。两组患者在性别、年龄、疾病分类等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理(包括对症、药物、心理、饮食护理、健康教育)及出院后电话随访。干预组除常规护理外，进行个体化摄食指导和吞咽功能训练，具体如下：

1.2.1 评估吞咽功能障碍分级 采用洼田饮水试验评估量表评估患者在护理干预前后的吞咽功能障碍分级[5]。洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫提出即患者取端坐位，喝下30 ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。该量表分级明确清楚，操作简单。用1～5级分级法代表吞咽功能障碍分级：1级：能顺利地1次将水咽下；2级：分2次咽下，不发生呛咳；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。得分越高代表吞咽功能障碍越严重：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级。

1.2.2 具体干预方法

1.2.2.1 摄食指导 (1)体位。四肢肌力5级的患者给予抬高床头取半坐位或坐位进食；卧床患者取斜坡位，给予抬高床头30°～60°[6]，头部前屈，双上肢肌力3级及4级的患者护士协助其进食，进食时头偏向一侧，以防食物溢出，控制进食速度及每次喂食的量；对于双上肢2级及1级的患者，护士给予喂食，头偏向一侧。(2)食物的选择。食物的形态根据患者的具体情况及吞咽功能障碍的程度和分级进行选择，本着先易后难的原则进行，遵循从浓流质→糊状→半固体→固体的模式。一般先进食糊状或浓流质饮食，不宜单独使用极易引起呛咳的温开水或汤类；随着吞咽功能的恢复及病情的平稳，逐步给予半固体食物，半固体食物选择密度均匀、有适当的黏性、需要一定咀嚼的食物，如稠厚的土豆泥、菜泥、水果泥、烂面条等。除此还应注意食物的色、香、味和温度，同时根据患者的喜好选择食物的种类，以有利于增加患者食欲。指导患者摄入食物时，应尽量将食物送至咽部，以防溢出，喂时保证一口量，即最适合吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20 mL，开始训练初每次摄入量从3～5 ml开始，逐步增加到正常量，如果量过多，可引起误咽；过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。(3)进食后。进食后不易立即平躺，应取半坐位，进食2 h内勿剧烈活动，对卧床患者勿随意搬动。并密切观察有无剧烈咳嗽、食物反流、误吸等情况的发生。

1.2.2.2 吞咽功能锻炼 (1)吞咽方法。①声门上吞咽法：先吸气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺内气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。② Mendesohn 法：通过延长环状软骨咽喉张开的时间，当喉向上向前移动至最高点时，这时环状软骨咽喉张开是最大的，吞咽后将喉结在最高点停留一些时间，使食物便于进入食管。(2)吞咽肌群锻炼。①舌肌的运动训练：轻中度吞咽功能障碍者，嘱患者舌头向前伸出，左右运动摆向口角，舌尖舔上、下唇及上腭；重度吞咽功能障碍者，护士用湿纱布裹住舌头引导向各个方向运动，上抬、卷曲、顶上腭，有力量时可用压舌板给予抗阻，以加强肌肉力量，扩大可动性，每天饭前3 次，每次5～10 min。②咀嚼肌群训练：用拇指指腹在面颊部进行环形按摩每天2 次。③喉肌训练：肢体肌力正常者，嘱患者用手指握喉结做上下活动，做空吞咽动作；肌体肌力异常者，护士协助进行活动。

1.3 疗效判断标准 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级及以上。

2 结 果

2.1 两组患者入院4周吞咽功能疗效比较(表1)

表1 两组患者入院4周吞咽功能治疗效果的比较(例)

2.2 两组患者住院期间吸入性肺炎发生情况比较(表2)

表2 两组患者住院期间吸入性肺炎发生情况比较(例)

3 讨 论

3.1 吞咽功能的评估及评估工具的选择 PM/DM患者中有10%～30%可发生吞咽功能障碍，发生率仅次于肌无力，临床上常见。吞咽功能障碍最大的危害是误吸，约30%的吞咽功能障碍患者会因此而发生吸入性肺炎[3]。目前临床上对吞咽功能障碍的认识普遍不足，往往仅有神经科或者康复科才进行吞咽功能的评估，而欠缺对风湿性疾病引起的吞咽功能障碍的评估，一定程度上影响了患者疾病的康复。早期、及时发现吞咽功能障碍是降低肺部并发症等风险的前提[6]。因此应将对PM/DM患者进行吞咽功能评估作为临床工作中的常规评估内容。我科采用洼田饮水试验对PM/DM患者的吞咽功能评估。洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫提出，分级明确，操作简单易行，适用于临床作为常规评估工具。该试验目前已经在神经科和康复科广泛使用。将其运用于风湿性疾病中，证实洼田饮水试验可以简便、准确评估患者吞咽功能状态，可作为PM/DM患者的入院常规评估内容之一。

3.2 两组患者护理干预前后吞咽功能障碍改善情况 结果显示，干预组患者的吞咽功能改善水平明显优于对照组，表明通过个体化的摄食指导和吞咽功能训练有助于提高患者吞咽功能障碍的恢复，通过加强舌肌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性有利于改善吞咽功能。

3.3 吸入性肺炎发生率 对照组中6例患者发生了吸入性肺炎，这与Selva-O’Callaghan A等的研究一致[3]，其中PM 2例，DM 3例；干预组患者未发生吸入性肺炎，证实个体化的摄食指导可降低由于进食呛咳导致的误吸、气管和支气管炎及肺部感染等并发症的发生，同时有利于患者营养的摄取[4]。对照组中6例发生吸入性肺炎的患者经过积极的治疗和护理病情平稳，但是增加了患者的住院费用，延长了住院时间，同时也增加了患者的痛苦。因此，通过个体化的摄食指导和吞咽功能训练降低吸入性肺炎的发生率有助于提高患者的生存质量。

4 小 结

洼田饮水试验能够及时、准确地评估PM/DM患者的吞咽功能障碍水平，通过吞咽功能障碍的分级提供个体化的摄食指导及吞咽功能的训练，可提高吞咽功能和降低吸入性肺炎发生率。在今后的护理工作中我们将吞咽功能评估作为对PM/DM和其它风湿性疾病患者的常规护理内容之一，进一步探索改善风湿性疾病患者吞咽功能的康复训练手段。

[1] 葛均波, 徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社, 2013: 843-845.

[2] Mugii N, Hasegawa M, Matsushita T,et al.Oropharyngeal dysphagia in dermatomyositis: associations with clinical and laboratory features including autoantibodies[J].PloS One,2016,11(5):e0154746.

[3] Miller SA, Glassberg MK, Ascherman DP. Pulmonary complications of inflammatory myopathy[J].Rheumatic Disease Clinics of North America, 2015, 41(2):249-262.

[4] 黄 慧, 徐作军.多发性肌炎/皮肌炎的呼吸系统损害[J].实用医院临床杂志, 2009, 6(5): 1-4.

[5] Osawa A, Maeshima S, Tanahashi N. Water-swallowing test: screening for aspiration in stroke patients[J].Cerebrovascular Di,2013,35(3):276-281.

[6] 柏慧华, 姚秋进，祝晓娟，等.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J].中华护理杂志, 2013, 48(4):299-301.

(本文编辑 刘学英)

Influence of ingestion guide and functional exercise on swallowing function of patients with polymyositis and dermatomyositis accompanied by swallowing dysfunction

HE Guo-xia,LIU Bo,DING Yu
(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objective：To discuss the influence of ingestion guide and functional exercise on swallowing function of patients with polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM) accompanied by swallowing dysfunction. Methods: Selected 60 patients with PM/DM accompanied by swallowing dysfunction admitted in rheumatism and immunology department of our hospital from January to December 2015, and they were equally divided into observation group and intervention group at random, where conventional nursing was given to the patients in the control group, and water swallow test was used for the patients in the intervention group to evaluate the swallowing function of PM/DM patients, and ingestion guide and swallowing function exercise were given to PM/DM patients according to the evaluation result, and patients in the control group and intervention group were compared in swallowing function and occurring of aspiration pneumonia at the time of and 4 weeks after hospitalization. Results: The score of swallowing function of patients in the intervention group 4 weeks after hospitalization was lower than that of the patients in the control group, and the incidence rate of aspiration pneumonia of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group. Conclusion: The individualized ingestion guide and swallowing function exercise based on water swallow test could improve the patients’ swallowing function and reduce complications such as aspiration pneumonia.

Ingestion guide ;Functional exercise；Polymyositis；Dermatomyositis；Swallowing dysfunction

210029 南京医科大学第一附属医院风湿免疫科

何国霞:女，本科，主管护师

丁玉，本科，主任护师

2016-12-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.068