前倾体位联合乳头刺激在协调性宫缩乏力患者中的应用

2017-07-12何庆凤袁月华张春燕

护理实践与研究 2017年8期

何庆凤袁月华张春燕

何庆凤袁月华张春燕

目的：探讨前倾性体位联合乳头刺激在协调性宫缩乏力患者中的应用效果。方法：选择我院2014年3月～2015年7月已确诊进入产程、胎位异常并发宫缩乏力的初产妇200例，随机等分成试验组和对照组。对照组采取传统的处理方法，试验组指导产妇采取前倾性体位联合乳头刺激的方法。比较两组产妇产程、分娩方式、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息、产后2 h出血量、产后出血率、产程中使用镇静剂和缩宫素使用率的差异。结果：试验组产妇第一、二产程时间短于对照组(P<0.05)，产后2 h出血量少于对照组(P<0.05)，剖宫产率、产后出血、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、缩宫素及镇静剂使用率均低于对照组(P<0.05)。结论：采取前倾性体位联合乳头刺激干预胎头位置异常性宫缩乏力是简单易行、有效、安全的干预方法，对提高自然分娩率、缩短产程、减少母婴并发症起积极作用，值得推广使用。

胎头位置异常；宫缩乏力；前倾性体位；乳头刺激

产程中子宫收缩乏力首要原因是胎头位置衔接异常，约占42.9%[1]，常以枕横位或枕后位衔接，使胎头枕部俯屈不良，胎头先露不能紧压子宫下段及子宫内口，因而不能引起反射性子宫收缩，致宫缩乏力，子宫收缩乏力又不利胎头内旋为枕前位，宫颈仍得不到有效压迫，进一步加重宫缩乏力而形成恶性循环[2]。不及时纠正手术率达55.6%[3]，母婴危害大。目前对子宫收缩乏力通常采用静脉注射地西泮、人工破膜、静脉滴注催产素等处理，以纠正宫缩乏力，减少产时母婴并发症，但这些措施仅单纯加强宫缩，胎头位置未及时得到纠正，导致产程延长，甚至胎儿窘迫或新生儿窒息率较高[3]。我院2014年3月～2015年7月采取前倾性体位联合乳头刺激干预胎头位置异常性宫缩乏力取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组协调性子宫收缩乏力患者200例，宫颈评分>9分，头盆评分>7分，新生儿体重评估2500～3900 g。胎位异常筛选标准：经腹部B超或阴查提示枕后位或枕横位。协调性宫缩乏力诊断标准[4]：产妇经确诊临产后，子宫收缩<2次/10 min，间歇时间长且不规律，子宫收缩力弱，持续时间短，不到30 s，并且不逐渐增强，胎头不能紧贴子宫下段，并表现为潜伏期延长及活跃期宫口扩张延缓或阻滞，且用镇静剂不能抑制宫缩。临产诊断标准：初产妇宫颈管已经展平，宫口已开，不管是否有规律宫缩，如有以下3种情况之一均视为临产：(1)规律宫缩，但间歇时间10～15 min，持续可达30 s，并逐渐增强。(2)每10～15 min至少有1次宫缩，宫颈管消失，宫口开大≥1 cm或使用盐酸哌替啶及地西泮后不能抑制宫缩。(3)宫口开大≥2 cm，不论宫缩规则与否[5]。排除有严重心肺疾患、沟通障碍、排除头盆不称及乳头内陷的患者。随机等分为对照组及试验组，两组产妇年龄﹑宫颈评分、头盆评分﹑孕周和胎儿双顶径差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规护理方法，同时也对产妇进行日常生活护理，包括持续监测胎儿胎心，观察产妇的羊水量、宫口大小、羊水颜色，还有产妇的宫缩情况。如果产妇潜伏期出现了时间延长的现象或者已有该种倾向(潜伏期>8 h)，遵医嘱静脉注射地西泮，同时人工破膜，静脉输入缩宫素，以缩短产程。如果以上手段皆无明显效果，或者胎儿出现宫内窘迫征象时，医师可进行剖宫手术。

1.2.2 试验组产妇除实行对照组的常规护理外，发现宫缩乏力及时指导产妇采取前倾性体位联合乳头刺激的方法。具体方法：前倾性体位包括支撑式前倾坐位、前倾站位、支撑式前倾跪位、前倾手膝位[1]。产妇或陪产人员用示指、中指夹住乳头根部、并适当牵拉乳头，拇指放在乳头表面轻轻按摩，出现宫缩渐停按摩，宫缩结束后继续刺激。有效宫缩标准：一般潜伏期宫缩持续30～40 s间隔3～5 min，活跃期宫缩持续35～40 s间隔2～3 min，宫口近开全及第二产程宫缩持续45～60 s间隔1～2 min为宜，每15～30 min专人观察及指导，发现宫缩过强或胎心异常暂停刺激。经干预后潜伏期达8 h、活跃期达4 h无有效宫缩，产程无进展，采取与对照组相同处理方法，缩短产程，但仍予以以上干预，必要时采用剖宫术。

1.3 评价方法比较两组产妇第一产程与第二产程时间﹑分娩方式、产后2 h出血量、产后24 h出血率、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息情况，产程中镇静剂及缩宫素的使用率。胎儿宫内窘迫评价标准：胎心基线下降到<110 bpm、基线变异≤5 bmp，伴频繁的晚期减速和或重度变异。新生儿窒息评价标准[6]于生后1 min进行Apgar评分，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

2 结果

2.1 两组产妇产程时间比较(表1)

表1 两组产妇产程时间比较

2.2 两组产妇分娩方式比较(表2)

表2 两组产妇分娩方式比较例(%)

2.3 两组产妇产后出血情况、产程过程中使用缩宫素、镇静剂情况比较(表3)

表3 两组产妇产后出血情况、产程过程中使用缩宫素、镇静剂情况比较例(%)

2.4 两组产妇产后2 h出血量比较(表4)

表4 两组产妇产后2 h出血量比较

2.5 两组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生情况比较(表5)

表5 两组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生情况比较(例)

3 讨论

3.1 前倾性体位纠正胎头位置、加强宫缩的机制前倾性体位是利用物理力学原理，有效利用胎儿胎背重心与重力优势带动胎头旋转的原理，前倾性体位胎背重心受重力作用带动胎枕和胎体沿自身纵轴发生旋转，不管枕左横(后)位还是枕右横(后)位胎儿受重力和宫缩力共同作用下，胎儿脊椎向产妇前方腹中线方向旋转，胎儿枕部跟着朝骨盆前方旋转，内旋转为有利于自然分娩的枕前位[7]。且前倾性体位可使骨盆前后径增大，产程早期，特别是潜伏期胎头多数衔接位于骨盆坐骨棘上，胎头双顶径未过中骨盆，胎头较松动，胎体朝前方旋转过程较容易带动胎头旋转。胎头旋转为枕前位后更利于胎头下降和俯屈，枕前位使胎头对宫颈压力增加，宫颈所受压力与缩宫素呈正反馈作用，内分泌缩宫素增加引起宫缩力增强，有效的宫缩力促使宫口扩张加快产程进展[8-9]。前倾性体位有效利用重力，有助于胎头重新置位，这是对胎儿有益的最佳体位[1]。

3.2 乳头刺激法加强宫缩的机制当足月妊娠的产妇乳头受外界牵拉和按摩刺激时，未梢神经发生冲动传到大脑，促使大脑垂体分泌缩宫素，血液中内源性缩宫素到达子宫肌，可加强子宫肌收缩力而有利于产程进展[8-9]。乳头受刺激引起分泌的内源性缩宫素可以潜代外源性缩宫素，乳头刺激组比静脉滴注缩宫素组引起规律宫缩所需的时间短[1]。没有低危产妇接受乳头刺激发生强直性宫缩的报道[10]。乳头刺激有安全启动产程和加强宫缩，并减少胎儿宫内窘迫的作用得到学术界一致认同[11-12]。有效的宫缩力是促进胎头内旋的动力。

3.3 前倾性体位联合乳头刺激法治疗协调性宫缩乏力的效果分析由表1结果可见前倾性体位联合乳头刺激法可以缩短协调性宫缩乏力产妇第一、二产程的时间，并有效降低剖宫产率。原因为前倾性体位促进胎头内旋为枕前位，枕前位胎头枕部更紧贴子宫下段及子宫内口，宫颈受压与缩宫素分泌量是呈正反馈关系，宫颈受压力越大，缩宫素分泌越多，反射性引起子宫收缩力加强，同时乳头受刺激分泌内源性缩宫素加强子宫收缩力，有效的宫缩力是胎头内旋转枕前位的关键因素，形成良性循环，起互相促进作用，缩短第一产程，使产妇保持体力，良好体力有利于产妇在第二产程配合，使第二产程缩短。由表5可见，试验组胎儿宫内窘迫率低于对照组。分析其原因在于对照组宫缩乏力造成产程延缓或停滞对围产儿有严重危害，胎儿宫内窘迫率高[13-15]，而试验组产妇保持良好产力和产程短，与仰卧位比较可以避免仰卧位低血压，提高胎儿血氧供应，并取前倾性体位避免了妊娠增大的子宫对腹主动脉压迫，增加胎盘循环血量，加上产程缩短，减少胎头在盆底受压时间，故胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率低。由表3，表4可见，试验组产妇产后2 h出血量、产后24 h出血率低于对照组。分析其原因在于宫缩乏力、产程延长是产后出血首因[16-17]，有效地加强宫缩及缩短产程，可降低产后出血发生率。由表3结果可见试验组缩宫素、镇静剂使用率低于对照组，对照组要在有潜伏期延长倾向(潜伏期>8 h)给予静脉注射地西泮，并观察效果，再人工破膜、静滴缩宫素；早期使用前倾性体位联合乳头刺激后维持有效子宫收缩力，联合应用时促胎头内旋转，缩短产程，减少了缩宫素、镇静剂的使用。比侧俯卧位或仰卧位有更多可自由变动的体位，并可减轻产妇腰背痛疼。

前倾性体位联合乳头刺激对胎头位置异常性宫缩乏力是利用物理力学原理和内源性缩宫素加强宫缩，是一种简单易行、有效安全的方法，促进产程、提高自然分娩率、减少母婴并发症起积极作用，减轻产妇痛苦及经济负担，值得推广使用。

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