经肱动脉穿刺杂交手术治疗髂总动脉起始部闭塞17例分析

付艳忠 苏威强

河南焦作市第二人民医院普外科 焦作 454000

经肱动脉穿刺杂交手术治疗髂总动脉起始部闭塞17例分析

付艳忠 苏威强

河南焦作市第二人民医院普外科 焦作 454000

目的 探讨经肱动脉穿刺入路治疗髂股动脉长段闭塞的安全性及有效性。方法 回顾性分析2013-09—2016-01间经肱动脉穿刺入路手术治疗17例髂总动脉闭塞病的临床及随访资料。观察手术效果、并发症及远期通畅情况。结果 17例髂总动脉闭塞患者手术开通率为94.12%，术后患者的ABI值较术前增加(0.46±0.17)。术后无支架相关急性事件，发生穿刺部位皮下血肿1例，术后2个月因停用抗血小板药物出现支架闭塞1例，术后18个月出现支架处狭窄1例。结论 经肱动脉穿刺手术治疗髂股动脉长段闭塞，有较高的安全性和成功率。

髂股动脉闭塞；杂交手术；肱动脉

近年来，随着腔内血管技术的广泛开展，腔内血管技术治疗髂动脉闭塞因具有更小的手术风险、更短的住院周期和术后恢复时间，已逐渐取代了外科手术[1-2]。2013-09—2016-01间，我科对17例逆行介入入路失败的髂股动脉长段闭塞患者，术中改行肱动脉穿刺顺行入路治疗。现分析其临床及随访资料，以评价经肱动脉穿刺杂交手术的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例患者，男14例，女3例；年龄52～76岁，平均66.2岁。11例表现为间歇性跛行，6例表现为静息痛。4例有局部溃疡或远端足趾坏疽。踝肱指数(ABI)为0.38±0.14)。合并高血压11例，高脂血症7例，糖尿病9例，冠心病14例，脑梗塞后遗症3例。既往抽烟史超过10 a的12例。均经腹主动脉及下肢动脉CT血管成像(CTA)和下肢血管彩色超声检查确诊为髂股动脉长段闭塞。

1.2 方法 术前根据CTA及彩超检查结果明确血管闭塞的位置、长度、性质及远端流出道情况，并制订手术方案。首先经患侧股动脉切口置入Forgaty球囊取栓导管取栓。逆行置入6F动脉鞘造影查看血管开通情况，对髂动脉仍闭塞者行介入治疗。本组患者均在导丝逆行入路反复尝试通过闭塞段失败后，选择经肱动脉穿刺，顺行造影、进入导丝，成功穿过闭塞段后，经股动脉切口处取出导丝。先用小球囊递增扩张狭窄部位。测量髂动脉直径、长度后，置入BARD自膨式支架或覆膜支架并造影复查。球囊扩张后，使支架尽量充分释放。局部溃疡或足趾坏疽患者给予清创处理。手术结束后肱动脉穿刺部位压迫10 min，使用弹力绷带包扎，术后24 h拆除。术后口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg及皮下注射低分子肝素钙，5 000单位/12 h，术后第3天停用低分子肝素。

1.3 疗效评价 血管造影检查残余狭窄<30%定义为成功。术后1、3、6个月行无创血管检查，以后每6个月随访一次。统计手术成功率、并发症发生率、病死率、截肢率、再狭窄发生率及症状缓解情况。

2 结果

本组17例患者髂总动脉开通率为94.12%(图1)。共植入髂动脉支架25枚，其中覆膜支架12枚。行股深动脉成形5例，切口局部动脉内膜剥脱7例。穿刺部位皮下血肿1例，未发生远端缺血症状、围术期心脑血管意外及术后髂动脉支架相关急性事件。全部患者症状均较前有明显好转，出院前复查ABI值为(0.84±0.14)，较术前提高(0.46±0.17)。4例足趾坏疽患者将坏死足趾剪除，2例局部溃疡给予换药，均愈合良好。术后随访6～26个月，平均14.5个月。1例患者在2个月时停用阿司匹林及氯吡格雷，出现血管急性闭塞，经手术取栓后再次开通。1例患者在18个月再次狭窄，球囊扩张后血管恢复通畅，其余患者未加重或复发。

注： A术前CTA显示左髂总、髂外、股浅动脉闭塞 B左股动脉切开取栓后造影显示髂外动脉开通，髂总动脉部分开通 C经肱动脉穿刺腹主动脉下段造影显示左侧髂总动脉闭塞 D球囊扩张、置入后髂总动脉造影通畅 E术后1个月复查CTA示患者左侧髂动脉、股浅、股深动脉通畅良好。

图1 经肱动脉穿刺杂交手术治疗髂总动脉闭塞病例

3 讨论

虽然泛大西洋公约组织对TASCⅡC/D分级的动脉硬化闭塞患者建议以外科手术治疗为主，但腔内血管技术的发展让越来越多学者首选腔内治疗[3]。髂动脉是下肢血管的流入道，腔内治疗对髂动脉闭塞的开通有重大意义，且效果好，远期通畅率高[4]。对于长段的髂股动脉闭塞患者，即使股动脉开通失败，单纯髂动脉开通也能显著改善患者的症状[5]。国外文献显示[6]，髂动脉腔内血运重建手术后一期通畅率达到86%，二期通畅率高达98%，几乎100%的患者临床症状可显著改善。上海第九人民医院[7]随访217例长段慢性髂总动脉闭塞患者，结果显示，手术成功率为96.5%，随访2 a的一期、一期辅助通畅率和二期通畅率分别为91.9%、95.6%、97.5%。本组仅1例失败而选择择期血管旁路手术。

髂总动脉长段闭塞多为近心端动脉硬化闭塞、远端并发血栓所致，少有单纯动脉硬化导致长段闭塞。介入手术失败的主要原因是导丝未能成功穿越闭塞段，导致后续操作无法进行。国外学者采用血管腔内超声技术、螺旋微导管旋磨技术等保证导丝成功穿过闭塞段[8- 9]。经对侧股动脉入路，翻山鞘缺乏足够锚定区无法进入患侧血管，而逆行穿刺引入导丝容易反复进入夹层而失败，甚至会撕裂腹主动脉内膜导致腹主动脉夹层。经肱动脉顺行进入导丝可以很好控制导管导丝的方向，更容易进入闭塞段的潜在腔隙，避免进入夹层破坏侧枝血管[10]。本组仅1例失败，说明肱动脉入路效果显著且安全。

我们对17例逆行介入入路失败的髂股动脉长段闭塞患者，术中改行肱动脉穿刺顺行入路治疗，取得良好的效果。应用中有以下几点体会：(1)杂交手术股动脉切开取栓能够局部“减容”，缩短闭塞段的长度，并对狭窄病变起到预扩张的作用，降低手术难度，减少患者的花费[11]。(2)肱动脉入路单弯导管往往缺乏支撑力，可选择COOK长鞘管以增强入路通道的支撑力。(3)闭塞起始部位常为严重钙化斑块，可选择加硬超滑导丝以增加斑块的穿透力。(4)不过分追求真腔，内膜下成形有良好的远期通畅率[12]。(5)应用覆膜支架能降低血管扩张过程中血管破裂导致的出血及血栓脱落的风险[13]。

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(收稿 2017-01-19)

Analysis of 17 cases of initial occlusion of common iliac artery by brachial artery puncture and hybridization

FuYanzhong,SuWeiqiang.

DepartmentofgeneralsurgeryJiaozuoSecondPeople'sHospitalHenanJiaozuo454000,China

Objective To investigate the safety and efficacy of the brachial artery puncture approach for long segment of iliofemoral artery occlusion.Methods Seventeen patients treated in Department of General Surgery at The Second People's Hospital of Jiaozuo between September 2013 to January 2016 were included in this study.These patients were analyzed for clincal characteristics, therapeutic efficacy, complications, and long-term patency.Results Among 17 cases, repatency rate was 94.12% and postoperative ABI value was increased by an average of 0.46±0.17. There was no stent related acute events after operation,1 case with subcutaneous hematoma at the puncture site.1 case with the stent occlusion at the 2 months after operation because of the antiplatelet drugs discontinuation, and 1 case with the stent stenosis at the 18 months after operation.Conclusion The brachial artery puncture approach was effective and safe ,which also has high success rate for long segment of iliofemoral artery occlusion.

Iliofemoral artery occlusion；Hybrid surgery； Brachial artery

R543.1

B

1077-8991(2017)04-0005-03