2016年死胎42例总结

康立

[摘要]目的：分析死胎的相关病因，寻找临床处理方案。方法：回顾性分析2016年1月至2016年12月本院所有的妊娠14周以上的死胎病例资料。结果：2016年分娩总量6735例，其中死胎42例，占比0.62%，其中17例无明确死因，在明确病因的死胎病例中，胎盘脐带因素占5 6.00%，母体合并症为致命死因者占28.00%，胎儿发育异常者占16.00%。结论：胎盘脐带因素为死胎的主要原因，应重视孕期产检和孕期宣教，力争及早的发现母胎的危险，避免死胎的结局。

[关键词]死胎，高危因素，妊娠并发症

死胎是指胎儿娩出前死亡，在临床工作中时常不期而遇。面对死胎患者，我们要做的不仅仅是清除胚胎产物，更多的是去努力向患者揭示死胎病因。但是临床中，很多死胎的病因并不清楚，本文作者通过总结本院2016年死胎患者各方资料，评估死胎原因，并力求在产检中寻找降低死胎率的方法。

1基本资料统计

2016年分娩总量6735例，其中死胎42例，占比0.62%，妊娠不足28周的流产儿14例，占1/3，28周后的有生机儿28例，占2/3，妊娠37周前的14例，妊娠满37周以上的14例。

关于孕妇资料的统计，42例死胎患者中，最大44岁，最小25岁，平均年龄（30.98±4.60）岁；出生地本地18例，外省市24例；长期居住地本地城区15例，郊区县27例；初产妇28例，经产妇14例，第三胎及以上4例；孕前BMI正常者26例，偏瘦者2例，偏胖者14例；孕期增重10～15公斤者16例，少于10公斤者10例，多于15公斤者16例；自然受孕者40例，辅助受孕技术受孕2例。

关于孕检统计，定期孕检者25例，其余患者均未接受系统产检或产检不定期。所有患者中，NT正常者11例，异常者0例，其余未测；唐氏筛查低风险21例，高风险1例，其余未测；系统彩超未见异常24例，有胎儿发育异常的发现3例，其余未测；甲功正常18例，异常4例，其余未测；TORCH检查异常者5例，其余未测；糖耐量或空腹血糖异常6例，正常17例，其余未测；孕期顺利者21例，有阴道流血、腹痛等异常症状者21例，其中胎动异常者13例。

关于化验检查统计，抗碱血红蛋白小于2.5者40例，大于2.5者2例，临床考虑为胎母输血综合症；AFP小于290者36例，大于290者6例，结合临床，考虑为胎儿发育异常；生化检查正常者39例，异常者3例，均为肝脏功能异常；超声提示胎儿明显发育异常或形态异常者6例，其中4例超声提示有胎儿水肿，均表现为胸腹腔积液。

产时资料统计：自然临产12例，利凡诺引产24例，其他方式引产3例，剖宫产3例；羊水性质清者16例，污染者11例，血性15例；羊水量正常者32例，羊水少10例；适于胎龄儿40例，小于胎龄儿1例，大于胎龄儿1例；脐带扭转超过20周者13例，脐带缠绕5例，胎盘形状异常者4例，早剥者4例，尸检结果显示脐带出血或血栓3例。

死因统计，能明确病因者25例，其中脐带异常14例，全部为妊娠28周以上，占已知病因的56.00%，胎儿自身发育异常4例，占16.00%，母体并发症引起的致命病因7例，占28.00%；其余17例，尚无法判断明确病因，多数为妊娠不足28周，资料不完整。

2讨论

2.1关于死因分析

对于所有的死胎患者而言，明确胎儿的死因是一个无法回避的问题。常见的死胎病因主要集中在三个方面：母体因素、胎儿因素以及母胎介质的因素。

2.1.1母体并发症 主要为各种妊娠的合并症和并发症，如妊娠高血压、妊娠合并心功能不全、妊娠合并甲亢或甲减、妊娠合并糖尿病、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠期胆汁淤积综合征、羊水过少等，多数因素涵盖在孕期常规产检过程中。对于不能定期产检的患者，筛查高危因素以明确诊断就变得极其困难，错过较早的治疗时机；另外，本院地处市郊，患者群是经济欠发达群体，产检意识薄弱，对于妊娠并发症和合并症的系统治疗和监测缺乏足够的重视，且市区两级的妇幼保健机构的产检转接制度也使一些孕妇忽略了早中期的产检，本研究资料中妊娠期糖尿病共9例，其中2例为空腹血糖超过9mmol/L的PGDM，虽然未能明确其是否为死亡的直接原因，但妊娠期糖代谢异常对胎儿形成的代谢损伤和耐受力下降必将成为缺氧导致死胎的病理基础。

2.1.2胎儿因素 是指胎儿自身发育异常，包括全身性疾病，如：染色体疾病、代谢性疾病、免疫性疾病等，也包括局部器官发育异常，如严重的心脏发育畸形、肾脏积水、脑积水等，这类因素是外界因素无法控制的，但可以通过详尽的产检得到较早的筛查。本文数据中有6例患者AFP明显增高，其中4例合并超声监测下胎儿形态学异常，在发现胎儿异常之后的产前诊断咨询中，已经预见到了可能出现的胎儿不良预后甚至死胎，并且做了遗传学检查的计划和宣教。但是，上述数据中的检查项目，仅仅为实验室水平的项目提示有此可能，多数患者及家属对已经提示胎儿发育异常者的胎儿产后尸检并无兴趣，所以多数死胎并未经过羊水穿刺及尸检，不能明确具体的畸形种类及原因，亦无法明确胎儿发育异常与死胎的关系。

2.1.3母胎介质因素 主要是指胎盘、脐带的形态和功能异常，主要包括胎盘早剥、胎盘梗死、脐带扭转、脐带缠绕、脐带血肿、血栓等，但是基于目前的产检策略，此项内容的排查比较困难，往往是产后诊断。此类因素导致的死胎，其病理改变集中在胎儿供血供氧障碍上，因为胎盘和脐带是胎儿从母体获取足够能量和养分的唯一途径，它的梗阻和狭窄会严重影响胎儿的供氧，进而引起胎儿生长发育受限，全身多脏器缺血缺氧性改变。胎儿在面对此类缺血缺氧性应激反应的时候，通常的表现是胎动异常，本文数据中共有13例患者确诊死胎之前有胎动异常病史，1例胎动频繁，其余12例均为胎动减少或消失，提示产检宣教中，胎动宣教的重要性。

所有的关于胎儿死因的分析，都可以基于上述三个方面而开展。

2.2关于明确死因的检测

临床工作中，为明确死胎死因，寻找确凿证据，同时指导临床处理，需要完善相关的辅助检查，除了孕检常规检查的甲状腺功能、糖耐量、血压、尿蛋白等基本项目之外，母体因素重点关注生化免疫指标（如糖化血红蛋白、抗碱血红蛋白等）和微生物检测指标（如支原体、衣原体、各种病毒及细菌培养等），充分了解患者的循环系统、代谢系统、免疫系统的状态，对评价母体危险因素做全面评估。对于胎儿因素的检测，一部分来源于染色体的遗传学检测，通过全面筛查高危因素，必要的羊水穿刺、NIPT等检测来完成；另一部分是主要依赖超声的形态学检查，此两类检测应建议所有死胎的患者都接纳，以获得更多的死胎数据资料，做好下次受孕的遗传指导工作。对于母胎介质因素的检测，到目前为止，没有合适的检测方法和评估指标，最重要的临床指示指标，莫过于产妇的胎动情况和自觉症状，这些就又回到了产检宣教和评估中。关于死胎病因的明確，应该结合临床孕期症状、体征、实验室检查指标、分娩期重要的信息描述以及胎儿胎盘的病理学检测来综合完成，其中后三项是决定性指标。

2.3关于孕检的注意事项

首先，应全面筛查妊娠的不良因素，如体质量过高、过轻、年龄过大、过小、不良孕产史、经产妇、未系统产检、无妊娠宣教、外来人口、低收入水平、辅助受孕原因等。其次，孕检过程中，应系统做好胎儿异常的筛查策略，如NT的应用，唐氏筛查、NIPT及羊水穿刺的筛查策略，有针对性的2级和3级彩超的应用，病原微生物的检查，如支原体、衣原体、细菌、TORCH、微小病毒B19等，并且做好记录和统计工作。再次，警惕重要的化验指标的变化，尤其是生化指标的变化。最后，贯穿孕检始终的应是孕期的教育，根据患者的个人情况，明确孕期的高危因素可能引起的不良影响，从而做针对性的自我监测的指导，对尽早的发现死胎可能提供第一时间的提示，对于降低胎儿不良预后作用巨大。