实时三维经食管超声引导下介入封堵治疗房间隔缺损的应用研究

姚磊 李丽 刘颖 陈莎 金芳

·论著·

实时三维经食管超声引导下介入封堵治疗房间隔缺损的应用研究

姚磊 李丽 刘颖 陈莎 金芳

目的 探讨单纯应用实时三维经食管超声(RT-3D TEE)引导内科介入封堵治疗房间隔缺损(ASD)的可行性。方法 继发型单孔ASD患者20例，缺损范围10～34 mm。对全部患者仅使用RT-3D TEE作为引导工具，植入Amplatzer封堵器闭合ASD，并在封堵后即刻及术后1个月后评价疗效。结果 ASD患者在单纯RT-3D TEE实时三维图像引导下成功置入封堵器，仅有1例患者在封堵器上缘处可探及纤细残余分流，1个月后复查时分流消失。结论 房间隔缺损介入封堵治疗可以仅在实时三维经食管超声心动图引导下完成，给操作医生一个全新的操作视角，减少了X线对患者及术者的辐射损伤，但就目前阶段需要严格筛选病例。

房间隔缺损；实时三维经食道超声

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是最常见 的先天性心脏病之一，在先天性心脏病患者中发病率占10%～15%，其中继发孔型(secundumatrial septal defect，SASD)占70%[1]。临床治疗多选用常用开胸直视修补手术或介入封堵术，介入治疗是一种安全可靠的治疗方法，该方法具有创伤小、相对安全、无瘢痕、恢复快等优点，随着心脏介入技术的不断发展，许多ASD患者已经逐渐接受经心导管介入封堵术治疗，代替传统 的直视下ASD修补术以及微创外科封堵术，达到减 少手术创伤、安全有效的目的[2-4]。传统操作方法为在X线下结合超声引导进行操作，经胸超声做术前评估及术后评价。由于肥胖患者、桶状胸患者或肺气肿患者图像质量差会导致术前及术后评价误差大，且X线对患者和术者造成放射损伤。实时三维经食管超声心动图(RT-3D TEE)把TEE与三维立体成像技术融合起来，能实时动态地显示心脏内部的三维解剖结构，为心脏疾病的诊断提供了近乎直视的全新的切面[5]。我们尝试在严格筛选适应证条件下，仅在实时三维经食管超声心动图的引导下进行单发孔ASD的封堵治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院术前通过TEE筛查且耐受检查的继发孔型ASD患者20例，男7例，女13例；年龄22～48岁，平均年龄(34．1±13．2)岁。入选标准：继发型ASD，单孔缺损；缺损最大径：10～34 mm；腔静脉侧、房顶侧及心房后壁前方边缘长度>5 mm，二尖瓣侧边缘长度>7 mm，主动脉侧边缘无要求。

1.2 仪器 Philips iE33超声诊断仪，x7-2t食管探头，频率为2～7 MHz 国产 Amplalzer封堵器

1.3 方法 患者仰卧位，患者使用1%的利多卡因溶液进行咽喉局部表面麻醉，连接心电图，在探头表面涂以盐酸奥布卡因凝胶后插入口腔，进入深度距门齿30～40 cm。患者均在右股静脉穿刺。鞘管经下腔静脉进入右心房后，所有步骤均在RT-3D-TEE引导下进行，通过调整探头深度、晶片角度、旋转管体，获得合适切面，然后启动3D-Zoom键,获取ASD及周围相邻结构实时三维图像，首先引导鞘管通过房间隔缺损进入至左心房内，然后将选择好型号的Amplalzer封堵器沿鞘管送至房间隔缺损处。释放左心房侧伞并使其覆盖于缺损左房侧边缘之上并与之紧帖，回撤鞘管，然后打开右心房侧伞。在操作过程中需要观察的是：(1)导管是否穿过ASD，有无对周围结构造成损伤；(2)左伞盘释出大小能否覆盖ASD,且能够与之紧贴，选择右伞盘释放时机；(3)推拉封堵器评价其稳定性，是否有边缘不牢固，封堵器型号适合与否；(4)分流是否消失，对邻近结构的功能有无妨碍，如上下腔静脉、二尖瓣等；(5)多个切面及直视下封堵器打开形态有无异常，确定所有观察条件无异常然后完全释放封堵器，撤除鞘管。见图1。

2 结果

2.1 术前RT-3D TEE测量有关ASD缺损大小及残缘长度情况 患者ASD缺损大小及残缘长度。见表1。

2.2 术中情况 其中3例患者下腔静脉侧边缘较薄，在RT-3D-TEE所显示的图像上显示的ASD区域明显增加，受到操作医师质疑，通过调节探头深度、晶片角度、旋转管体使观察部位更垂直于声束，调节图像增益并结合血流情况综合分析排除了这一干扰因素。其中2例患者主动脉侧边缘<3 mm、2例患者主动脉侧无明显边缘，未影响封堵效果。

图1 RT-3DTEE可以同时多切面下显示封堵器

2.3 术中RT-3D TEE引导及监测 在实时三维立体图像下，鞘管及封堵器进入心房，可以轻易判断与缺损的位置关系，方便通过且不会对周围组织造成损害，封堵器打开及释放过呈均可清晰显示，所有残端均被封堵器夹住，封堵器形态正常，与周围组织运动协调，未对其产生不良影响。封堵器均置入成功。除1例患者封堵器边缘存在微量残余分流外其余患者均未见左向右分流。术后1个月复查：所有患者封堵器形态良好，房水平均未见分流。见图2。

图2 封堵器形态良好，未影响周围结构功能

2.4 并发症 术中除2例患者出现一过性心律失常，无其他并发症发生。

3 讨论

RT-3DTEE检查对于ASD诊断优于2DTEE检查，RT-3D-TEE能提供较高空间分辨率，可从右心房侧及左心房侧观察ASD，在立体解剖视角下ASD的形状、数目、与周围结构的空间关系一目了然，能准确地对ASD进行分型；目前，ASD封堵技术主要在于术前对ASD最大径、残端长度的准确测量及正确选择封堵器的型号[6]。RT-3D-TEE应用随机软件，可以动态图像回放到任意时相进行大小及面积的测量，从任意方向进行切割、旋转观察ASD的全貌，避免了仅靠2D-TEE检查切面观估计房间隔形态的局限性，在直视条件下，我们可以很容易地找出最大径的位置，准确地测量。RT-3D-TEE与2D-TEE相比，没有增加繁琐的操作步骤，在其基础之上多切面多角度展示ASD的立体结构及空间位置，成像清晰，显像更直观、更形象，有利于手术指征的掌握及选择封堵器介入性治疗方案的制定，有利于ASD患者行介入性封堵术的术中监测及术后效果的评估。

应用Amplalzer封堵器介入治疗ASD技术至今已有20年，已经趋于成熟，相对于开胸手术来说费用低廉，操作简单、损伤小，已成为ASD治疗的重要方法之一[7-10]。内科介入封堵治疗传统的操作方式是在X线透视引导下进行封堵操作，结合超声心动图进行术前评估及术中评价封堵器的位置、形态，对邻近结构的功能有无妨碍，有无残余分流。超声心动图作为其必不可少的影像学引导方式，具有无放射性，费用低等优点，在封堵前筛选病例，封堵过程中引导监测，术后疗效评估中起到可靠且重要的作用[11]。在传统操作方式下术中X线对术者及患者均会造成有辐射损伤，而且术者还需穿戴沉重的防护没备造成操作不便。既往内科医生习惯于在导管影像检测下对封堵过程的观察，对超声图像及解剖结构关系缺乏立体联系，因此在无X线透视监测下，操作困难[12]。

对于肥胖患者、桶状胸患者或肺气肿患者经胸超声图像质量差，TTE检查特别是剑下切面观察较困难，容易漏诊。而RT3D-TEE从食管内左心房后方近距离探测心脏，避免了上述多重因素的影响。而且2D-TEE与TTE一样，受检查切面的影响，在引导过程中不易准确判断导丝和鞘管的位置，有发生心脏穿孔、瓣膜损伤等严重并发症的风险[13]。RT3D-TEE操作方法与传统2DTEE类似，不增加患者额外痛苦及医师负担[14]，通过调节探头的深度及晶片的角度，获得合适切面进行三维成像，可清晰显示ASD三维立体全貌，可以明确判断ASD与周围结构的空间关系，以及ASD的数量及类型。在封堵过程中当导丝和鞘管进入右房后，即可实时观测其位置及与ASD的位置关系，避免了损伤心脏组织的风险。这样既免除了X线对患者和操作医生辐射的损害，又可以使术者在清晰而又直观的立体图像下操作，直视下观察ASD形态，进行封堵，随时观察封堵器与缺损的关系是否影响周围结构功能。实现介入治疗中的三维全程引导。当然这也需要术者有着娴熟的技巧、丰富的经验以 及对房间隔与相邻结构空间位置关系的了解。本研究表明RT3D-TEE在显示ASD结构和经导管房间隔缺损介入封堵术(percutaneoustranscatheter closure of atrialseptal defect，TCASD)中较 2D-TTE及2D-TEE更实用，这与国外的相关报道[15]相符。

当然RT-3D-TEE在封堵术中的应用目前还存在一定的局限性：(1)RT-3D-TEE所显示的图像容易受到增益、患者呼吸等影响，在房间隔局限性薄弱或增益较低时，会出现ASD的假阳性表现，对于边缘较薄的ASD，会高估实际大小，可以通过调节探头深度、晶片角度、旋转管体使观察部位更垂直于声束，调节图像增益来尽量避免。必要时可以结合血流情况综合分析。(2)目前只有全容积模式支持实时三维血流显示，但视角窄，应用有局限性。(3)不能实时进行数据测量，需借助后处理软件[16]。

由于是初次尝试单纯RT3D-TEE引导下行TCASD，所以：(1)对于患者的筛选较为严格，单发孔、中央型、边缘长度足够等条件。但主动脉侧残端的有无不是筛选的必要条件，与国外研究[17]相符。(2)对于操作团队的医师需要高年资并且有着丰富的经验，介入封堵术的第一阶段，需要操作医师仅凭着个人手感及丰富的介入封堵经验，将鞘管及导丝经下腔静脉送入到右心房，对操作医师要求较高，需长期的练习，而对于超声科医生来说也需要对于三维超声图像有着充分的认识，比如方向感，组织结构的位置及其比邻关系，这样才能跟好的与临床医生相沟通，指导导丝、封堵器经房间隔进入左心房，以及封堵器的释放。当然随着操作的熟练程度增加，在今后的工作中可进一步的放宽患者的选择，例如多孔、边缘<5 mm、边缘为软缘等条件的患者也可进行尝试。

本研究表明，以严格筛选病例为前提，可以在不使用X射线，单纯以经实时三维经食管超声心动图为监测及引导手段，进行ASD的介入封堵。免除了X线对患者及术者的伤害，为内科医生的介入治疗提供了新的操作视角。随着科学的发展、技术的不断进步，RT3D-TEE将在心脏病诊断和治疗中的应用越来越广泛，提供信息丰富并且直观的三维图像信息，对更多的心脏疾病的诊治起到更重要的作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.019

061001 河北省沧州市中心医院超声二科

R 445.1

A

1002-7386(2017)13-1989-03

2016-12-27)