丹参多酚酸联合高氧液治疗急性进展性脑梗死疗效及机制研究

张丽芳 刘涛 张凤英

·论著·

丹参多酚酸联合高氧液治疗急性进展性脑梗死疗效及机制研究

张丽芳 刘涛 张凤英

目的 观察丹参多酚酸联合高氧液治疗急性进展性脑梗死的疗效观察及机制探讨。方法 收治的60例急性进展性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组采用内科常规治疗，治疗组在对照组基础上加用丹参多酚酸与高氧液,静脉滴注。2组疗程均为14 d。比较2组神经功能缺损评分、血液流变学指标、C-反应蛋白和疗效。结果 治疗组临床症状改善明显，总有效率和临床神经功能缺损评分、血液流变学指标、C-反应蛋白的降低与对照组差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；治疗组观察指标的下降程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组的血清超氧化物歧化酶(SOD)活性显著提高，血清丙二醛(MDA)水平明显降低，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 丹参多酚酸联合高氧液从多种发病机制干预治疗急性进展性脑梗死临床疗效显著，值得临床推广。

丹参多酚酸;高氧液;进展性脑梗死，急性；治疗结果

脑卒中具有发病率高、致残率高的特征，研究表明，每年约有50%的脑卒中患者在接受治疗后出现不同程度残疾，该病已经成为威胁人类健康和生命安全的重大疾病[1]，我国又是脑卒中的高发大国。急性进展性脑梗死是脑卒中最常见临床亚型，脑梗死后虽进行常规治疗，但在发病6 h～1周内神经功能缺失症状仍呈渐进性和阶梯式加重，在一定时间内出现严重神经功能缺损和恶化，发病率占急性缺血性脑卒中的26%～43%，其致残率和病死率均较高，预后差，严重影响着患者的生活质量[2]。导致患者重返社会功能下降，增加了社会和家庭的经济负担，因此降低进展性脑卒中的发病率、促进卒中后神经功能的恢复是广受关注的研究热点。进展性脑梗死发病机制复杂，多种危险因素可引发，为了进一步提高对进展性脑梗死患者的治疗效果，我院收治的60例进展性脑梗死患者应用丹参多酚酸联合高氧液从多种发病环节干预治疗，疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年10月至2016年8月在明确诊断的急性进展性脑梗死患者60例，其中男38例，女22例。脑卒中的诊断均符合2005年修订的中国脑血管防治指南[3]，入院后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加2分，且除外大面积脑梗死、脑水肿、脑出血等引起的加重即定义为进展性脑卒中[4]。患者按照随机数字法分为对照组和治疗组，每组30例。对照组30例，男18例，女12例；年龄47～78岁，平均年龄(61.3±6.1)岁；发病时间2～18 h，平均病程(6.6±2.0)h；颈动脉系统梗死22例，椎基底动脉系统8例，其中有高血压病16例，糖尿病12例，冠心病7例。治疗组30例，男20例，女10例；年龄45～76岁，平均年龄(60.5±6.2)岁；病程2～20 h，平均病程(6.9±2.6)h；颈动脉系统梗死24例，椎基底动脉系统6例，合并高血压病18例，合并糖尿病10例，冠心病8例。入院时神经系统查体：治疗组轻度(NIHSS评分0～4分)患者12例，中度脑梗死(NIHSS评分5～14分)患者18例，重度脑梗死患者0例；对照组轻度脑梗死(NIHSS评分0～4分)患者14例，中度脑梗死(NIHSS评分5～14分)患者16例，重度脑梗死患者0例。2组患者的性别比、年龄、发病开始用药时间、病损程度、卒中部位及合并疾病等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经颅脑CT或MRI证实为脑梗死；②发病6～72 h病情进行性加重；③符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订诊断标准，但无昏迷；④NIHSS评分5～20分；⑤年龄45～78岁；⑥所有患者发病至入院时间均<24 h。

1.2.2 排除标准：①影像学检查为脑出血、蛛网膜下腔出血等其他脑病疾病；②严重全身系统感染，心肝肾功能不全及其他器官功能不全；③既往有脑梗死后遗症影响神经功能缺损评分；④有严重意识障碍，卒中前已有明显痴呆或精神异常者；⑤近期有外科手术、外伤史。

1.3 治疗方法 2组患者均给予神经内科常规治疗，如抗血小板聚集、抗动脉硬化稳定斑块、控制血压、血脂、血糖等，并根据病情适量应用甘露醇。治疗组在此基础上加用丹参多酚酸注射液(天津天士力之骄药业有限公司，规格为0.13 g)0.13 g加入0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液,静脉滴注，1次/d。高氧液治疗：以0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液或平衡液作为基液，用GY-1型高氧医用液体治疗仪(西安高氧医疗设备有限公司生产)溶液氧化20 min(氧流量4 L/min，氧分压=80～100 kPa)，制备后30 min内静脉滴注，2次/d。2组均连用14 d。

1.4 观察指标 观察治疗前、治疗后14 d神经功能缺损程度及临床疗效，血液流变学指标、C-反应蛋白变化、自由基含量的变化及患者有无不良反应。

1.5 疗效评定标准 根据脑卒中神经功能缺损评分标准对临床疗效进行判断，基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%，缺损程度为0级；显著进步：NHISS评分减少46%～90%，缺损程度为1～3级；进步：NIHSS评分减少17%～45%；无效：NIHSS评分减少<17%，部分患者NIHSS评分反而增加。恶化：患者病情危重。治疗总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率为96.7%明显优于对照组的76.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=30,例(%)

2.2 2组神经功能缺损评分比较 2组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗2周后NIHSS评分显著下降，较对照组下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组神经功能缺损评分比较 n=30,分，±s

2.3 2组血液流变学指标比较 治疗组全血粘度、血浆比粘度、红细胞压积纤维蛋白原等指标较治疗前明显降低(P<0.05)，其下降的幅度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

指标对照组治疗前治疗后治疗组治疗前治疗后红细胞压积(%)48.54±4.1244.68±2.8247.28±3.1245.32±2.86*#全血低切粘度(mPa·s)8.41±1.097.36±1.287.82±0.895.72±0.80*#全血低切还原粘度(mPa·s)14.42±2.7610.48±2.6013.96±1.888.62±2.50血浆粘度(mPa·s)1.98±1.601.76±0.381.80±0.401.54±0.18红细胞沉降量(mm/h)21.53±3.4420.25±4.8421.20±3.0019.75±5.13*#纤维蛋白原(mg/dl)3.81±1.393.09±1.403.97±1.412.59±1.41*#

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.4 2组C-反应蛋白比较 治疗组血清C-反应蛋白水平明显下降，其下降的幅度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别治疗前治疗后治疗组7.60±2.024.29±1.21对照组7.59±2.155.72±1.45t值0.1382.481P值>0.05<0.05

2.5 2组血液流变学指标比较 2组SOD活性和MDA水平与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组SOD活性提高，MDA水平降低，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血液流变学指标比较 ±s

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

临床多种研究表明进展性脑梗死的进展原因包括脑部和全身两方面，其相关病理学根据是：(1)缺血再灌注损伤及大量自由基产生，过多的自由基引起细胞线粒体衰竭，“瀑布式”自由基连锁反应，细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的细胞毒性，更加重神经元损害；(2)血栓的进一步增大或新的栓塞形成，如大动脉不稳定性斑块的脱落，造成动脉-动脉栓塞的反复发生，容易引起进展性卒中的发生；(3)侧枝循环障碍，脑侧枝循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因，侧枝循环不良可使缺血半暗带出现渐进性低灌注，导致梗死面积扩大；(4)脑梗死后6 h，细胞周围会发生水肿，随着时间的推移水肿严重加重并逐渐达到高峰，脑水肿的扩散加重神经功能缺损程度；(5)脑卒中后炎性反应，C-反应蛋白是敏感的炎性标志物，急性炎症、创伤、坏死时其显著升高，研究表明C-反应蛋白可能是进展性脑卒中独立相关因素[5]；(6)血液成分的改变，凝血机制异常等，如粘滞血症；(7)血流动力学改变，如脱水、血压下降、心衰、恶性心律失常等因素导致脑部低灌注；(8)全身状况：包括血糖的过高或过低、发热、感染、水电解质或酸碱平衡紊乱等[6,7]，均可干扰脑代谢导致神经功能缺损加重;(9)有研究发现，高同型半胱氨酸可损伤内皮细胞，促进血小板粘附和聚集，可能是进展性脑卒中的危险因素之一。一般脑梗死的进展不是单一的原因，是多种病因引起的。因此，临床治疗应从脑梗死发展过程中的不同环节及其发病机制予以积极治疗，其中以清除自由基、抢救缺血半暗带、缩小脑梗死范围，尽快的开通侧枝循环，减少炎性因子，改善血液的流通性，防止血栓进一步发展为综合治疗关键，以期达到进展性脑卒中的防治。

丹参为我国传统中药，具有活血化瘀作用。丹参的有效成分是水溶性的酚酸类和脂溶性的二萜类化合物，丹参多酚酸是其提取物中最重要的水溶性成分，属于单组分丹参类注射液，较传统的丹参类药物有效成分稳定、纯度高、质量控制指标规范。既往多种研究表明，丹参多酚酸具有保护心肌细胞、抑制血小板、抗血小板聚集、改善血脂稳定版块抗动脉硬化、改善血管内皮功能、防止血脑屏障破坏，减轻脑灌注损伤、缩小脑梗死面积[8,9]等作用。丹参多酚酸能增加缺血区脑血流量，对正常血液供应区的血流量无影响，不会产生“盗血“现象。能通过多种途径影响纤维蛋白原、血液粘度，改善红细胞聚集指数、红细胞变形指数，能显著改善患者的血流变学各项指标[10]，有研究表明还能明显降低血清C-反应蛋白减轻脑梗死后炎性反应[11]。能增强血管内皮祖细胞的功能，促进血管内皮祖细胞的增殖、迁移和分化，促进血管内皮修复，导致脑缺血部位的血管新生，促进脑血管侧枝循环的形成[12]。能增强血清超氧化物歧化酶等抗氧化的活性，并降低血浆脂质过氧化物和丙二醛的浓度，改善机体氧自由基生成与清除之间的动态平衡，缺氧引起的线粒体损伤有明显的保护作用，对增强机体的抗氧化能力，以发挥缺血脑细胞保护作用[13,14]。还可以降低血清同型半胱氨酸，阻断同型半胱氨酸损伤血管的各个环节[15]。改善脑组织的血供状态，能促进内源性神经因子的形成，强化歧化酶的活性，降低血液中的肿瘤坏死因子，改善患者神经功能[16,17]。

供氧有助于减轻病变脑组织的缺血、缺氧损伤，是治疗缺血性脑损伤的关键措施之一[18]。传统的鼻导管或面罩给氧治疗脑梗死的供养效果是有限的，高氧液是一种高携氧液，通过将高浓度O2溶于溶液中，然后通过静脉输入人体，进入血液循环系统后立即以溶解氧方式直接向组织细胞供氧，显著提高血液和脑组织的氧分压和氧饱和度，使组织细胞由高氧代谢逆转为有氧代谢，减轻代谢酸中毒，促进ATP的生成增加，有利于改善脑细胞水肿。同时，由于氧分压、氧饱和度明显增高，氧利用加强，使缺血周围区域神经细胞的低氧或无氧代谢及抑制作用得到改善和解除，对自由基的清除产生促进作用，以达到对神经的保护作用[19]。高压氧液具有解除血管痉挛，加快血流速度，提高红细胞的变形能力，降低血小板及红细胞聚集力，减少血液成分瘀滞和粘附，降低血液粘度，提高缺血区特别是缺血半暗区对氧的利用，有利于缺血半暗带神经功能的逆转。高氧液还能促进成纤维细胞的分裂和胶原纤维的形成，增加纤维蛋白的溶解度；对成纤维细胞的增值和胶原纤维形成有良好的促进作用，从而促进新生血管的生成，加速侧枝循环的建立，减少脑缺血组织细胞的死亡，缩小梗死面积[20,21]。高氧液对纠正脑缺氧，增加血氧含量，改善临床症状，缩短治疗过程，减少后遗症有很大临床疗效。

传统的治疗仅从某一病因干预，导致治疗效果不好，本研究表明，丹参多酚酸联合静脉输注高氧液能够通过阻断多个缺血性脑损伤的病理环节起到脑保护作用，方法简便易行，能更快、更显著降低患者神经功能缺损程度，改善患者生存质量，效果显著，无不良反应，优于进展性脑梗死传统的基础治疗，值得临床推广。

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054000 河北省邢台市，河北省荣誉军人康复医院神经内科

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