塑造有利于支付方式改革的环境

文／黄帆

塑造有利于支付方式改革的环境

文／黄帆

首先，完善医保经办管理体系和管理机制。一是整合和统一城乡医保管理体系，提升经办机构的购买实力。我国已经实现全民医保，但却存在着城乡制度、统筹地区之间的管理分割，使得医保管理过于分散，不能形成强有力的购买实力。因此，整合和统一城乡医保管理体系非常必要。一方面应该尽快实现城乡医保管理的整合，形成统筹地区范围内统一的医保机构，形成统一、强大的购买方；另一方面提升医保统筹层次，实行市级（以后逐步实现省级）统筹，通过扩大统筹范围来增强购买实力和谈判能力。

二是强化医保机构作为团购者的角色和功能。通过建立一定的考核激励机制，促使医保机构从行政管理者向服务购买者的角色转变，通过积极的谈判向医疗机构争取质优价廉的医疗服务。

三是加强支付方式改革的技术研究力量。有必要成立内设的有关支付方式的技术研究机构，将更多的管理人员、专业技术人员用于医保信息系统中累积的信息数据的分析、比较和以数据分析为基础的费用支付方式和标准的研究，尽快提升医保运行分析水平，为支付方式的调整和完善做好充分的技术准备。同时通过购买服务的方式充分利用高校、中介机构的技术研究力量，开展支付方式的技术研究工作。另外，借鉴国际经验，国家应该为支付方式改革的技术研究提供一定的经费支持。

四是赋予医疗保险机构参与医疗服务资源配置的职能。医保总额预算的实施效果与医疗卫生资源的优化调整密切相关，如果医疗体系结构不合理，总额预算的分配结果很难与医疗卫生资源结构、就医分布相匹配。为了使得医疗服务资源的布局和结构能够适应广大居民的实际医疗服务需要和医保基金的支付能力，应该在医疗机构的设置、合并、取消以及基层医疗机构和二三级医院的结构调整中，将医保机构作为重要的参与方。

其次，改革和完善医疗机构管理和运行机制。一是促进医疗服务提供者的竞争。目前公立医疗机构提供的医疗服务比重过高、且集中于数量较少的高等级公立医院，不仅造成医疗服务提供的短缺，也不利于相互竞争。因此，必须开放社会资本进入医疗服务领域，在增强服务提供能力的同时，促进公立医院的改革和相互竞争，促使医疗机构主动控制成本，适应支付方式改革的需要。

二是实行公立医疗机构管办分开。改革目前隶属于卫生行政部门的公立医疗机构管理体制，实行管办分开，建立独立于卫生行政部门之外的公立医疗机构管理机构，履行办医职能。同时，逐步改变行政机构对医疗机构直接干预的管理方式，建立公立医疗机构的法人治理结构，提高医疗机构的独立性、自主性，以适应医疗服务提供的竞争格局和支付方式改革对成本控制的要求。

三是改革医疗机构内部分配制度，促进医生收入的合理化。原有事业单位的平均主义工资分配制度显然不利于调动医生控制成本的积极性。因此，在建立法人治理结构的同时，也需要建立适应预付制支付方式改革需要的内部收入分配制度和激励机制，使得医生的收入与其技术劳务价值相匹配，促使医生有动力主动控制成本、提高服务效率，减少通过药品回扣等灰色收入来弥补收入不足的现象。

第三，推进医药定价机制的改革。

不合理的医疗服务价格（过低的技术劳务价格、虚高的药品价格）扭曲了医疗机构和医生的行为，造成过度医疗和医疗费用的不合理增长，不利于预付制支付方式的实施。因此，在取消药品政府定价之后，还需要进一步推进医保支付标准的制定，通过药品支付标准来引导药品合理的市场价格的形成，同时逐步用药品的市场价格形成机制替代行政性的药品集中招标采购制度，将药品价格市场化改革进行到底。另外，医疗服务价格的市场化改革也应逐步推进，医保机构作为医疗服务的主要购买方，也要通过协商谈判方式在医疗服务市场化价格形成中发挥关键作用。

作者单位：人社部社保所