低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术治疗高位肛周脓肿的疗效比较

刘晓彬　郭文涛　曾智辉

【摘要】 目的：比較低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术治疗高位肛周脓肿的疗效差异。方法：选取2015年1月-2016年1月于本院就诊需行手术治疗的62例高位肛周脓肿患者，采用随机数字表法分为低位开窗旷置组（简称旷置组）和低位切开高位挂线组（简称挂线组），每组31例。两组患者分别采用低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术治疗高位肛周脓肿，术后随访12个月。比较两组临床治疗效果、术后疼痛评分（VAS）、创面愈合时间和相关并发症（如脓肿复发率、肛瘘形成率以及肛门失禁等）。结果：旷置组和挂线组的治愈率分别为83.87%（26/31）和80.65%（25/31），术后1个月并发症发生率分别为25.81%（8/31）和22.58%（7/31），差异均无统计学意义（P>0.05）；挂线组的脓肿复发率、肛瘘形成率均低于旷置组，旷置组的术后疼痛评分（VAS）、创面愈合时间和肛门失禁发生率显著低于挂线组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术治疗高位肛周脓肿的总体疗效相似，低位开窗旷置术在缩短愈合时间、减轻术后疼痛和保留肛门功能等方面具有优势，而低位切开高位挂线术则能降低的肛周脓肿复发率和肛瘘发生率。

【关键词】 低位开窗旷置术； 低位切开高位挂线术； 肛周脓肿； 肛瘘

Comparison of the Curative Effects between Low-incision Exclusion Therapy and Low-incision High-seton Therapy on High Perianal Abscess/LIU Xiao-bin，GUO Wen-tao，ZENG Zhi-hui.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：136-139

【Abstract】 Objective：To compare the curative effects between low-incision exclusion therapy and low-incision high-seton therapy on patients with high perianal abscess.Method：From January 2015 to January 2016，62 patients in our hospital with high perianal abscess were randomly divided into low-incision therapy group（short for exclusion group）and low-incision high-seton therapy group（short for seton group）according to the random number table method，31 cases in each group.Exclusion group treated with low-incision exclusion therapy and seton group treated with low-incision high-seton therapy.The clinical curative effects，mean healing times，pain scores（Visual Analogue Score，VAS） and complications occurrence（such as abscess recurrence，anal fistula and fecal incontinence） of two groups were comparatively analyzed.Result：The clinical curative effects rate of exclusion group and seton group was 83.87% and 80.65% respectively，the complication occurrence rate of exclusion group and seton group were 25.81% and 22.58% respectively，there were no significant differences（P>0.05）.The abscess recurrence rate and postoperative fistula occurrence rate of seton group were much lower than those of the exclusion group，the differences were statistically significant（P<0.05），the mean healing time，pain scores and the fecal incontinence occurrence rate of exclusion group were lower than those of seton group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The curative effects of low-incision exclusion therapy and low-incision high-seton therapy are similar，low incision exclusion therapy has benefits in healing time，postoperative pain and anal function，while low-incision high-seton therapy has a lower rate of abscess recurrence and postoperative fistula.

【Key words】 Low-incision exclusion therapy； Low-incision high-seton therapy； Perianal abscess； Anal fistula

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of SUN Yet-sen University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.035

肛周脓肿（perianal abscess）是常见的肛肠科疾病（发病率约为0.1%），通常与肛腺以及肛窦的感染有关；青年男性的肛腺较为发达，因而发病率最高[1]。肛腺和肛窦的感染，引起肛门和直肠周围软组织的化脓性感染，根据其发生的部位可以分为皮下感染、括约肌间感染、坐骨直肠窝感染和提肛肌间隙感染；根据发生部位的高低，可分为高位肛周脓肿（high perianal abscess）和低位肛周脓肿（low perianal abscess）。高位肛周脓肿发生位置较深，且临近肛管、直肠和提肛肌，外部表现较少且脓肿形态变异性大（如马蹄形脓肿horseshoe-type abscess）[2-3]，发生肛瘘（anal fistula）、直肠瘘和提肛肌损伤等严重并发症的发生率可到30%～70%，严重影响肛门的正常功能。低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术均为近年来新推广的延期术式，研究显示上述两种术式相较于一期手术具有更好的疗效，而二者的疗效差异尚存在争议[4]。为探究低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术两种术式在治疗高位肛周脓肿中的疗效差异，特作一随机对照试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2015年1月-2016年1月于本院就诊、需行手术治疗的62例高位肛周脓肿患者，采用随机数字表法分为低位开窗旷置组（简称旷置组）和低位切开高位挂线组（简称挂线组），每组31例。其中，旷置组男24例，女7例，平均年龄（32.6±7.1）岁，平均病程（3.4±2.9）d；挂线组男22例，女9例，平均年龄（34.1±8.2）岁，平均病程（2.8±3.1）d。所有患者均经腔内彩超明确诊断为高位肛周脓肿，排除克罗恩病、直肠癌、肛瘘等疾病，除外严重心脑血管及其他系统严重疾患[5]。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案经医院伦理学委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法 旷置组采用低位开窗旷置术：常规术前准备，腰骶管麻醉后消毒、铺巾，于脓肿波动最明显处进行低位切开脓腔，弯钳于脓腔内充分分离脓腔内的间隔，清除坏死组织。脓肿较深时可应用三维腔内超声定位[6]，并放置引流管进行冲洗，于脓腔高位顶端放置一带侧孔橡胶引流管，将带侧孔橡胶管下端缝扎固定在创缘皮肤上。于距肛缘2 cm处皮肤做放射状切口，切口之间在皮下相通并旷置，将切口与切口之间旷置部分用橡皮筋贯穿脓腔浮挂，做对口引流。术后常规换药、抗生素控制感染，反复通过引流管冲洗脓腔，视病情逐步向外抽出引流管，待彩超明确脓腔消失后完全拔出。挂线组采用低位切开高位挂线术：常规术前准备，腰骶管麻后消毒、铺巾，于脓肿波动最明显处低位切开脓腔，放出脓液，弯钳于脓腔内充分分离脓腔内的间隔，清除坏死组织；肛门指诊结合超声影像，准确寻找脓肿内口并放射状切开，清除内口周围坏死组织。以小弯钳固定橡皮条一端，自皮肤切口进入脓腔内由内口穿出，勒住肛管直肠环肌部与脓腔处，使其两端合拢。调节张力，用丝线结扎橡皮条两端。术后常规换药、冲洗脓腔、抗生素控制感染，视内口引流及闭合情况逐步收紧或拆除橡皮条。

1.3 观察指标与评定标准 治疗效果根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》的标准判定。治愈：创面愈合，原有症状、体征消失，无不良反应；好转：创面未完全愈合，症状、体征得到改善，存在不良反应；未愈：创面不愈合，症状体征无改善或加重。总有效=治愈+好转。其他评价指标有肛门Wexner评分[3]、脓肿复发率、肛瘘形成率、术后疼痛评分（Visual Analogue Score，VAS）以及创面愈合时间等。其中，Wexner评分评价方式为在出院时、治疗后第1、3、6个月等通过Wexner评分对患者肛门功能以电话回访形式，评价标准分固体、液体、气体、卫生垫和生活方式改变五个方面，每项共4分（从不0分，很少1分，有时2分，经常3分），总分20分，20分表示完全失禁。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 曠置组和挂线组的治愈率分别为83.87%（26/31）和80.65%（25/31），总有效率均为96.77%（30/31），差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肛周因其特殊的位置，有着较高的感染风险；而肛管及直肠周围组织解剖关系复杂，一旦发生感染（尤其是深部感染），容易波及周围的肌肉、结缔组织[7]，造成感染迁延不愈，给患者带了长时间的痛苦和巨大的心理负担，严重影响患者的生活质量。研究显示，绝大多数肛周脓肿应用非手术方式无法得到治愈，而高位肛周脓肿多需急诊手术治疗[8]。目前我国在治疗肛周脓肿多采用一次性脓肿切开引流术，尽管该术式避免了二次手术以及定期冲洗脓腔等给患者带来痛苦，但其存在对肛门功能（特别是肛提肌和肛门括约肌）的损伤[9]、具有较高的复发率（约为44%）和肛瘘发生率[10]，并得到越来越多的循证医学研究证实。

本研究结果显示，旷置组和挂线组的治愈率均较高，分别为83.87%和80.65%，且两组治愈率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术前VAS评分较高，提示疼痛剧烈。疼痛是肛周脓肿患者就诊的首要症状，以持续性肿痛或跳痛为主，常引起患者行动和排便不便。术后一周，两组患者的VAS评分均下降，其中旷置组的VAS评分更低，为（1.9±0.4）分，其原因可能为挂线组橡皮条张力对组织压迫引起的疼痛较开窗旷置术置管引起的不适更为强烈。有研究显示，采用虚挂线法（即挂线后不收紧），可以明显减轻患者的疼痛不适[11]。

作为两种延期手术，脓肿切开处创面愈合较一期手术慢。其中，旷置组的平均愈合时间为（30.1±5.2）d，较挂线组的平均愈合时间（36.4±6.8）d快，差异有统计学意义（P>0.05）。挂线法的橡皮条在其起到引流作用的同时，长时间对组织的压迫可以出现压痕，压痕部位愈合速度较为缓慢，可能是挂线组愈合时间较长的因素之一[12]。

肛周脓肿和肛瘘既是两种不同的概念，也是同一个病理生理过程的不同阶段。肛周脓肿清除不彻底、脓腔间隔未打开或遗漏隐藏的瘘管则可能出现脓肿的复发，或发展为肛瘘[13]。与旷置组相比，挂线组发生脓肿复发和发展为肛瘘的几率显著低于旷置组。低位切开高位挂线术降低复发的机制有以下几点：（1）挂线在脓腔起到缓慢引流的作用；（2）由于橡皮条的张力持续存在，可以慢性勒割、清除在其周围的坏死组织；（3）作为一种异物，橡皮条可以反复刺激局部炎性反应，加快病灶纤维化，促进肉芽组织的生长；（4）彻底引流内口，防止发展成为肛瘘[14]。反观旷置组，共8例患者肛周脓肿复发，其中7例发展为肛瘘；引流管未置于脓腔顶部、术后冲洗不彻底及向外逐渐拔管时还存在腔隙等都是低位开窗旷置术肛周脓肿复发和发生肛瘘的原因[9]。

在保护提肛肌的前提下，充分引流脓肿是该手术的基本原则。低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术两种术式在治疗高位肛周脓肿中对肛门功能的保留存在一定的差异。挂线组有6例患者在术后出现轻度肛门失禁，而旷置组未出现肛门失禁病例；旷置组Wexner评分低于挂线组，差异有统计学意义（P<0.05）。对6例出现肛门轻度失禁的患者进行回顾性分析，其内口位置基本与括约肌平面平齐，在止血钳穿出内口以及内口放射状切开时，可能对括约肌造成了损伤[15]；此外，由于内口靠近括约肌，挂线的长期积压也会对括约肌的功能造成不利影响，在挂线脱落进行坐浴等治疗后多数患者的肛门节制能力都得到恢复[16]。有研究认为，采用仅挂线而不收紧的“保留括约肌虚挂线法”可以大大减轻挂线对肛门功能的影响，但是缺少了常规挂线疗法的挤压作用，其脓肿引流时间和复发风险明显增加[17]。

脓腔切开引流和间隔的充分打开是治疗肛周脓肿和预防复发的重要措施，在切开脓腔时虽然一般采取放射状切口来避免更大的损伤，但是腔内和创面的修复过程不可避免地导致大面积的瘢痕组织形成。如果瘢痕面积过大或邻近肛门或肛管，轻则引起排便不适，严重时可以造成肛门的畸形，并限制肛门的功能。低位开窗旷置术不仅在减轻疼痛和保留肛门括约肌功能上具有优势，还可以避免瘢痕组织形成过快出现局部张力过大。在术后冲洗过程中，注意动作轻柔，避免对肉芽组织的损伤，可以显著降低瘢痕面积[18]。

针对低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术的特点，有学者提出将两种术式综合的治疗方式，即高挂低切旷置引流术，初步研究显示，其治愈率高，复发率低，并较好的保存了肛门功能，然而，该研究病例数较少，证据强度还不够稳健，尚需进一步研究证实[19]。

综上所述，低位开窗旷置术和低位切开高位挂线术治疗高位肛周脓肿的总体疗效相似，低位开窗旷置术在缩短愈合时间、减轻术后疼痛和保留肛门功能等方面具有优势，而低位切开高位挂线术则可有效降低肛周脓肿复发率和肛门瘘发生率。

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（收稿日期：2017-02-24） （本文编辑：程旭然）