脊髓亚急性联合变性的MRI诊断价值

杨文魁 薛 鹏 马秀华 陈 勇

郑州人民医院医学影像科 郑州 450003

脊髓亚急性联合变性的MRI诊断价值

杨文魁 薛 鹏 马秀华 陈 勇

郑州人民医院医学影像科 郑州 450003

目的 探讨脊髓亚急性联合变性(SCD)的MRI诊断价值。方法 回顾性分析17例经临床证实的脊髓亚急性联合变性患者的MRI表现。均行MRI平扫，其中6例行增强扫描。结果 病变位于颈、胸段脊髓后索(8例)或侧索及后索同时受累(9例)，抑制T2WI显示脊髓后出现线条状或斑片状高信号，T1WI等或稍低信号；横断面T2WI呈脊髓内“倒V”形对称性高信号10例，“哑铃”形高信号4例，点状高信号3例。增强扫描均无强化。结论 SCD的MRI表现具有一定特征，MRI对SCD早期诊断具有重要价值。

亚急性联合变性；维生素B12缺乏；磁共振成像

脊髓亚急性联合变性(subaeute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是因维生素B12缺乏导致脊髓后索与侧索及周围神经变性疾病，临床发病率低，早期治疗能完全恢复神经功能，故早期明确诊断非常重要。MRI能清楚显示脊髓病变，SCD的MRI表现具有一定特征性，为其早期诊断提供了重要方法。本文回顾性分析我院17例经临床证实的SCD的MRI资料，分析其MRI特征，提高诊断水平，为临床早期诊治提供帮助。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2012-09—2016-08我院临床治疗证实SCD的17例MRI资料，均行常规MRI平扫，其中6例行增强扫描，诊断均符合Hemmer等[1]提出的诊断标准。男11例，女6例，年龄36～73岁，中位年龄54.5岁，病程1～46个月。临床症状均以亚急性起病，进行性加重，14例以下肢无力、行走不稳为首发症状，2例以尿潴留、大小便习惯改变入院，1例表现为下肢感觉障碍。其中12例有胃肠道疾患或手术史，4例胰腺炎病史或酗酒史，1例肾移植病史。所有患者均伴贫血。

1．2 检查方法 均采用GE Signa 3.0 T HDx磁共振扫描仪，脊柱专用相控阵线圈，行颈、胸髓MRI扫描。扫描序列包括：快速自旋回波(fastspin echo，FSE)T2WI序列矢状面(TR 2 600～4 000 ms，TE 93～116 ms)，T1WI矢状面(TR 420～650 ms，TE 12～18 ms)层厚3 mm，层间距0.5 mm；FSE T2WI横断面(TR 2 600～4 000 ms，TE 93～116 ms)层厚5 mm，层间距1 mm。T1WI矢状面、横断面增强扫描，对比剂采用Gd-DTPA，剂量为体质量0.1 mmol/kg。

1．3 MRI图像分析 由2名副高以上职称、经验丰富的影像诊断医师共同阅片，采用双盲法进行分析，当意见不同时，两人讨论确定统一标准后分析。观察病变分布部位、形态、MRI信号特征及是否强化等。

2 结果

本组17例SCD患者中，病变发生于颈髓10例，胸髓3例，颈胸髓同时受累4例，其中位于后索8例，侧索及后索同时受累9例。T2WI矢状位病灶位于脊髓的后部，呈连续的长条状、斑片状高信号，T1WI呈等或稍低信号，累及范围3～6个椎体高度。横断面T2WI呈脊髓内对称性“倒V”形高信号10例，“哑铃”形高信号4例，点状高信号3例。6例增强扫描均无强化。治疗后动态随访，临床症状均好转，MRI检查5例异常信号消失，12 例病变缩小。见图1。

图1 A～F 为同一患者，颈髓SCD，A～C为治疗前，D～F为治疗后 A：矢状位T1WI示病变呈等信号，脊髓信号形态无明显异常；B：矢状位T2WI可见颈髓背侧连续纵形条状高信号影，病变累及颈髓范围约四个椎体高度；C：轴位T2WI病灶位于颈髓后索，呈倒V字形高信号影；D：矢状位T1WI示病变呈等信号，脊髓信号形态无明显异常；E：矢状位T2WI胸髓背侧可见片状高信号影，境界不清晰，范围较前明显缩小；F：轴位T2WI病灶位于脊髓后索，呈斑点状高信号影，范围较前明显缩小

3 讨论

3．1 SCD发病机制及临床特征 维生素B12是核苷酸合成及髓鞘形成所必需的辅酶，人体对维生素B的摄入、吸收、结合、代谢出现障碍时体内含量不足，导致髓鞘形成障碍、轴突变性，从而引起SCD发生，可以累及脑和脊髓白质、视神经和周围神经，脊髓是最早和最常受累部位，主要累及后索、侧索[1-5]。其常见病因为：胃肠道等消化系统疾患或术后、素食偏食或嗜酒、恶性贫血、甲亢等。SCD多于中老年患者，呈亚急性或慢性起病，主要表现为脊髓后索损伤所致深感觉减退，下肢麻木无力、感觉性共济失调[6-8]，本组14 均以此为首发症状，符合文献报道。

3．2 MRI影像表现 以往血清维生素B12的测定及相应的临床神经特征作为诊断SCD 的重要依据，近年来高场强MRI在临床快速普及运用，其对软组织分辨力大大提高，在显示脊髓病变方面有很高的敏感性，是目前唯一可直接显示SCD 脊髓病变的影像学检查方法，可以清晰显示病变部位、范围、形态，还能动态追踪观察病灶的变化及评估疗效，对SDC早期诊断及疗效评估具有重要价值。

SCD的MRI表现具有一定特征，本组病例显示，该病变范围长，上下连续性多个节段，一般超3个及以上脊髓节段，主要分布于颈胸段脊髓后部，矢状位T2WI表现为脊髓后部条带状、长条状均匀高信号，轮廓欠清晰，TIWI呈等或稍低信号，矢状位抑脂T2WI呈高信号，更有利于早期发现病变、显示其范围。轴位T2WI病灶对称分布于后索或侧索，典型的后索受累呈“倒V 字征”或“反兔耳征”高信号，是SCD 的典型MRI 表现，具有一定特征[9-10]，本组10例具有此典型征象，对SCD 的诊断有重要提示意义。在本病例中胸髓“哑铃”形高信号4例，点状高信号3例。点状高信号笔者认为可能与病变早期后索局限性受累或治疗后侧索受累减轻好转有关。本组6例注射对比剂后，病灶均无强化，可能与其活动性有关。

3．3 鉴别诊断 (1)脊髓多发性硬化(MS)：青年女性多见，缓解和复发交替出现，激素治疗有效，常合并脑内病变。脊髓病变散在多发，不超过三个脊髓节段，宽不超过脊髓横径的一半，可合并脊髓形态的改变，脱髓鞘斑块可呈斑片状强化，亚急性期或慢性期脊髓变细、萎缩。(2)急性脊髓炎：多见于儿童和青年，起病急，发病前有上呼吸道或消化道感染等病史，主要为病毒感染引起的自身免疫反应而导致中枢系统脱髓鞘，病变主要位于脊髓中央的灰质，占脊髓横断面的2/3 以上，多伴脊髓肿胀，边缘模糊，增强后病灶呈轻度小斑片状强化。(3)铜缺乏性脊髓病(copper deficiency myeiopathy，CDM)：为血清铜、铜蓝蛋白降低，可伴贫血及粒细胞减少，补铜治疗后症状可部分改善。MRI 表现为脊髓后柱T2WI 高信号灶，以颈椎2～7 节段多见，也可累及胸段，无明显强化。

综上所述，综合临床、实验室检查及MRI 表现，诊断SCD一般不难，关键是早期诊断早期治疗。SCD 的MRI表现具有典型特征，颈胸段脊髓后索和(或)侧索超过3 个脊髓节段的异常信号及轴位T2WI脊髓内对称性“倒V”形高信号高度提示SCD，MRI对SCD的早期诊断、确定病变范围、动态随访评估疗效有重要价值。

[1] Sen A，Chandrasekhar K．Spinal MR imaging in Vitamin B12 deficiency：Case series；differential diagnosis of symmetrical posterior spinal cord lesions[J]．Ann Indian Acad Neurol，2013，16(2)：255-258．

[2] Sun HY，Lee JW，Park KS，et al．Spine MR imaging features of subacute combined degeneration patients[J]．Eur Spine J，2014，23(11)：1 052-1 058．

[3] 杨建松．脊髓亚急性联合变性的MRI诊断分析[J]．中国中西医结合影像学杂志，2015，13(3)：300-302．

[4] Safari A，Emadi F，Jamali E，et al．Clinical and MRI manifestations of nitrous oxide induced vitamin B12 deficiency：A case report[J]．Iran J Neurol，2013，12(1)：111-113．

[5] 曲方，李晓秋，朱益，等．亚急性联合变性的脊髓MRI 特征[J]．中国临床神经科学，2014，22(6)：642-645．

[6] Mazokopakis EE，Starakis IK．Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 deficiency[J]．Diabetes Res Clin Pract，2012， 97(2)：359-367．

[7] 胡小辉，郑珍珍，宋伟，等．磁共振成像表现脊髓病变的脊髓亚急性联合变性病10例影像学特点[J]．中国神经精神疾病杂志，2012，38(1)：43-46．

[8] 崔林阳，张晨，张敬．脊髓亚急性联合变性的MRI 诊断要点分析[J]．国际医学放射学杂志，2015，38(2)：103-106．

[9] Gosavi T，Diong CP，Lim SH．Methotrexate-induced myelopathy mimicking subacute combined degeneration of the spinal cord[J]．J Clin Neurosci，2013，20(7)：1 025-1 026．

[10] Briani C，Dalla Torre C，Citton V，et al．Cobalamin deficiency：clinical picture and radiological findings[J]．Nutrients，2013，5(12)：4 521-4 539．

(收稿2016-10-20)

R445.2；R744.6

B

1673-5110(2017)05-0088-02