中枢神经系统血管炎的共性及诊断标准商讨

李建章

郑州大学二附院神经内科 郑州 450014

·专家笔谈·

中枢神经系统血管炎的共性及诊断标准商讨

李建章

郑州大学二附院神经内科 郑州 450014

中枢神经系统；血管炎；诊断标准

1 概述

凡炎症累及中枢神经系统血管者，均称为中枢神经系统血管炎(central nervous system vaseulitis，CNSV)。脑动脉炎是一种因感染、药物或变态反应等因素导致脑动脉管腔狭窄、闭塞、供血区脑组织缺血、梗死或出血等引起的，以肢体瘫痪、失语、精神行为异常为主要表现的脑血管疾病。

1．1 病因 (1)直接感染：即由特异性微生物直接感染所致，占少数。如由结核、霉菌、细菌、支原体、病毒、梅毒等引起的感染性CNS血管炎，导致血管狭窄、闭塞或血管壁破坏引发缺血或出血。结核感染可引起40%的深穿支动脉发生炎症，导致基底节、脑白质、小脑梗死。(2)免疫反应：即由微生物感染或非微生物源性物质所诱发的自身免疫异常导致，占多数，如伴发于颞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎等系统性血管炎者；或继发于结缔组织病、肿瘤、药物等其他系统性疾病，实验室检查发现类风湿因子、副肿瘤抗体、抗核抗体、ANCA等异常者引起的CNS血管炎。机体发病可能与遗传易感性，机体对抗原刺激反应性异常增加，免疫复合物沉积导致血管损伤，CD4阳性T细胞-内皮细胞反应性的血管损伤等有关。

1．2 病理改变 血管炎主要累及软脑膜及皮质的中小动脉血管壁，静脉较少累及。急性期主要为炎性细胞浸润，慢性期血管壁出现纤维素样坏死、炎性细胞浸润，从而导致管腔狭窄、管腔内血栓形成、管壁破坏，脑组织出现脱髓鞘、梗死或出血。

1．3 发病机制 见图1。

图1 CNSV发病机制

2 临床症状

(1)有或无全身非特异性症状：低热、体质量减轻、倦怠、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高等。(2)多呈急性或亚急性起病，部分患者隐袭起病：病程较长，以亚急性或慢性波动性进展病程为特征，呈缓解与复发交替过程，一般从出现症状到确诊多需数月(平均为5个月)。(3)头痛：常最先出现，占60%～70%，可急性或慢性发病，程度可轻可重。(4)单个或多发、单侧或双侧局灶性神经功能缺失体征。(5)弥漫性脑损害症状：认知障碍、意识障碍、精神行为异常等。(6)慢性脑膜炎综合征、颅压高、视乳头水肿等。(7)有或无多器官损害症状及体征。

3 中枢神经系统血管炎影像学表现

对诊断虽非特异，但是诊断的重要依据之一。

3．1 MRI表现 MRI检查90%～100%有异常，其敏感性高于CT，主要表现为：(1)病灶分布：广泛，幕上为主，幕下小脑、脑干也受累；病灶多为两侧、散在、多发、非对称性(图2A)。(2)病灶部位：通常累及皮层和皮质下白质，也可累及胼胝体及基底节区灰质。(3)病灶大小：多较小，呈多发点状、斑片状、脑回状病灶(图2B)，边界多不清；因受累血管不同，偶呈类肿瘤、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、脑炎、线粒体脑病样及大片脑梗死等改变；T1多呈低信号，T2、FLAIR呈高信号，DWI呈等或稍高信号，ADC高信号；但也可因受病变时期不同而表现多样及不典型。(4)病灶形态：虽为梗死但多不呈典型楔形改变，因多为小血管堵塞。(5)病灶可新老不一，呈不同时期病变的叠加，在随访中可能有新病灶出现，与病变反复有关。(6)增强扫描病灶不强化，或表现为片状、不规则、脑回状强化(图2C)；硬脑膜、软脑膜强化或不强化；(7)SWI可显示病变区以及周围有代偿增粗的血管影；(8)增强扫描可能显示病变区及其周围区有血管强化影，病变周围区血管间隙扩大并可能有强化；(9)病灶性质，多为缺血性，部分可呈出血性(图2D)。

图2 MRI表现

图3 A：血管局限性狭窄(箭头) B：多发节段性狭窄，血管僵直 C：节段性、串珠样及小动脉瘤形成

3．2 MRA、CTA、DSA 血管炎的病理改变主要是血管壁炎性增厚导致血管腔狭窄及由于血管壁破坏导致管壁局部变薄膨出形成小动脉瘤，因此，在血管成像上多可显示异常。MRA、CTA因操作方便、价格便宜，临床应用较多，但也由于前两者存在不同程度的夸大效应，因此认为DSA对显示血管病变更清楚、准确。有报道CT、MRI、DSA三者对诊断中枢神经系统血管炎的敏感性分别是：CT为33%～50%；MRI为50%～100%；DSA为30%～100%，临床工作者可酌情选择应用。中枢神经系统血管炎的血管成像改变主要为：(1)狭窄：表现为单发局限性狭窄、多发局限性狭窄、节段性狭窄、血管僵直。(2)狭窄与扩张交替：串珠样改变、狭窄伴小动脉瘤形成、狭窄后瘤样扩张。(3)闭塞：表现为单纯闭塞，远侧血管不显影；闭塞伴远侧血管显影不佳；闭塞伴侧支循环形成。研究报道，原发性中枢神经系统血管炎(PACNS)，血管改变以狭窄和闭塞为主，动脉瘤或瘤样扩张少；非PACNS血管改变以狭窄和动脉瘤或瘤样扩张为主，闭塞少见。(4)受累血管可为大小不一、数目多发、表现多样。(5)动脉灌注成像可显示受累血管区的循环时间延长、灌注减少。(6)高分辨MR血管成像能直接显示颅底动脉管壁增厚和管腔环状狭窄。见图3。

图4 A：MRA示双侧大脑前动脉呈串珠样改变 B：FLAIR示多发不规则梗死灶，疑伴血流淤滞影 C：SWI示多发微出血

3．3 梯度回波系列 血管炎可因管壁局限性变薄破裂出血，当出血量较小时，CT和常规MRI难以捕捉到这种斑点样出血，但梯度回波成像序列可发现慢性出血产物-含铁血黄素的沉积，表现为显著的信号强度丢失。对于广泛、且主要位于皮层-皮层下的出血，尤其是慢性、静止性的点状出血并伴多灶性缺血病变以及血管结构性异常时，应高度怀疑血管炎的可能性。见图4。

4 脑动脉炎的诊断

目前无诊断标准，主要依据患者临床表现、影像学和病理学检查综合分析，作者提出以下诊断标准供临床应用参考：(1)临床标准：①具有感染性非特异性全身症状，如发热、头痛、红细胞沉降率增快、PCR升高等，多呈慢性波动性进展病程；②有微生物感染的直接证据；③或有微生物源性、非微生物源性实验室免疫学异常的间接证据；④有局灶性或弥漫性脑损害体征。(2)影像学标准：MRI及血管成像(MRA、CTA或DSA)是脑血管炎诊断的主要依据，其改变主要为：①MRI表现为皮层、皮质下及基底节区多发、散在、不规则、斑点状、非对称性梗死病灶，增强扫描部分病灶强化或不强化，可伴周围有血管强化影；②血管成像显示颅内血管有节段性狭窄、截断征、串珠征，伴或不伴血管代偿征。(3)病理标准：主要为血管壁炎性细胞浸润、管壁增厚、管腔不规则狭窄及纤维素样坏死，伴脑实质缺血性梗死。病理检查虽系诊断的有力证据，但因活检困难，可用性低。(4)排除动脉粥样硬化、淀粉样血管病等其他疾病。具备上述(1)～(3)条为完全确诊；具备(1)条中感染直接证据及①、④并符合(2)条改变者为临床确诊；具备(1)条中感染间接证据及①、④并伴(2)条典型改变者为很可能；具备(1)条中①、④两项并伴(2)条改变及(4)条者为可能。

5 治疗

脑动脉炎的治疗主要是病因治疗，对于有已知微生物感染导致者，应用相应有效的抗菌素治疗；对于脑脊液检查正常而由或可能由免疫反应引起者，应采取糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，对病情发展迅速、局灶性神经损害严重，血管结构性改变明显者或单用激素治疗无效者，可用激素加免疫抑制剂联合治疗。治疗时间目前无统一标准，有报道短期治疗可用3～5周，维持治疗可酌情用6个月～1 a。为改善神经损害功能可用神经营养剂、自由基清除剂及脑循环改善剂等，对伴微动脉瘤者要慎用抗凝集。其他还可酌情加用中药及康复治疗。

R743

A

1673-5110(2017)05-0001-02