糖尿病肢体动脉闭塞症股腘动脉影像形态学规律研究

2017-06-28许永楷王建国李涵泊杨雪松陈柏楠

中国中西医结合外科杂志 2017年3期

许永楷，王建国，温雅，李涵泊，杨雪松，陈柏楠

临床报道

许永楷1，王建国1，温雅2，李涵泊1，杨雪松1，陈柏楠1

目的：探讨糖尿病肢体动脉闭塞症(DLAO)股、腘动脉影像形态学的特点及其规律，完善该病的多层螺旋CT血管造影诊断。方法：回顾性研究31例DLAO患者（观察组）下肢动脉影像学形态特点，30例闭塞性动脉硬化症（ASO）患者为对照组，分别测量其多层螺旋CT检查图像股总动脉、腘动脉远端分叉平面近心端1 cm处血管截面积。结果：观察组腘动脉内截面积为（0.12±0.08）cm2，较对照组小；而相对狭窄率为（45.53±16.39）%，较对照组大，经统计学处理有显著性差异（P＜0.05）。结论：DLAO患者存在严重的股、腘动脉狭窄，其腘动脉狭窄程度比ASO更为严重。

糖尿病肢体动脉闭塞症；股腘动脉；影像形态学

糖尿病肢体动脉闭塞症(diabetic limb arterial occlusion，DLAO)是糖尿病的严重并发症之一，是肢体发生动脉粥样硬化和血管病变及血栓形成，导致血管狭窄和闭塞，引起血液循环和微循环障碍，甚至发生肢体坏疽的一种肢体慢性缺血性疾病。该病具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。因此进一步完善该病的诊断和治疗具有重要的意义。本研究观察DLAO患者股、腘动脉影像形态学的特点以完善DLAO的多层螺旋CT血管造影诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均来源于2014年6月—2015年12月山东中医药大学附属医院周围血管病科住院患者，共计61例，其中DLAO患者31例（设为观察组），男21例，女10例；年龄45～79岁，平均（66.4±8.3）岁，病程1～144个月，平均（46.2±38.6）月。闭塞性动脉硬化症（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者30例（设为对照组），男24例，女6例；年龄45～80岁，平均（64.4±10.7）岁。病程1～240个月，平均（48.6±47.8）月。均符合糖尿病诊断标准[1]、DLAO临床诊断与疗效标准[2]、ASO诊断标准[3]。两组年龄、性别、病程无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法采用东芝Aquilion多螺旋CT扫描。受检者取仰卧位，踝后垫上海绵块，使其与躯干保持在同一水平。扫描的范围起始于双侧肾动脉水平，向足部方向直达小腿中部。使用非离子碘对比剂，经肘前静脉以3.5 mL/s的速度快速团注。总量为100～120 mL，延迟扫描时间为25 s。电压为120 kV，电流为400 mA，层厚为5 mm，重建间隔为2.5 mm，螺距为5.5。采集数据重建后输入Vitrea2图像工作站，以原始轴位图像及容积再现、最大密度投影、多平面重组技术进行处理，以软组织窗及血管窗进行观察。

1.3 测量位点选取股总动脉远端分叉平面近心端1 cm处及腘动脉远端分叉平面近心端1 cm处作为测量平面。

1.4 测量方法血管断面选取上述检查平面处与血管纵轴垂直的截面，分别测量截面的内截面积和外截面积。通过MPR调整方向，保证测量截面与血管纵轴保持垂直，并将图像放大修饰。调整窗宽窗位，以清晰显示出血管壁及腔内对比剂的边缘。面积测量采用工作站“free”测量模式，以箭头光标获取血管对比剂截面为内截面积，血管壁外径截面为外截面积，数值精确到0.01 cm2。

1.5 观察指标（1）血管内截面积。（2）血管外截面积。（3）血管相对狭窄率

1.6 统计学方法采用SPSS Statistics 19.0统计软件统计。计量资料采用均数±标准差(±s)的形式表示，经方差齐性检验后采用t（t'）检验其差异性；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 股总、腘动脉外截面积 2组股总动脉、腘动脉外截面积比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者股总、腘动脉外截面积比较（±s，cm2）

组别观察组对照组肢体数60 52股总动脉0.67±0.20 0.68±0.30腘动脉0.24±0.23 0.23±0.11

2.2 股总、腘动脉内截面积观察组股总动脉内截面积与对照组比较无统计学差异（P＞0.05），观察组腘动脉内截面积较对照组小，经统计学处理有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者股总、腘动脉内截面积比较（±s，cm2）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组肢体数60 52股总动脉0.45±0.17 0.47±0.22腘动脉0.12±0.08a0.15±0.08

2.3 股总、腘动脉相对狭窄率观察组股总动脉相对狭窄率与对照组比较无统计学差异（P＞0.05），观察组腘动脉相对狭窄率较对照组大，经统计学处理有显著性差异（P＜0.01）。见表3。

表3 2组患者股总、腘动脉相对狭窄率比较（±s，%）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别观察组对照组肢体数60 52股总动脉32.96±12.74 31.03±15.03腘动脉45.53±16.39a34.51±13.14

3 讨论

DLAO严重影响糖尿病患者的生存质量，是糖尿病患者致残致死的重要原因。其病理生理基础是代谢紊乱，高血糖、高血脂、高血压及其他致病因子导致周围神经损伤、动脉粥样硬化、微血管基底膜增厚、内皮细胞增生、血液呈高凝状态及中小动脉管腔狭窄、闭塞，引起肢端供血不足，进而引起缺血性溃疡、局部感染和微循环障碍。这也是临床上DLAO级别越高，治疗越困难的主要原因。

已有研究证实，餐后血糖持续升高与动脉粥样硬化的关系更为密切[4]。高血糖通过产生大量的糖基化终末产物，糖基化终末产物与其受体结合促进炎症的发生，从而导致动脉粥样硬化的发生，动脉粥样硬化可以看作是由糖基化终产物的沉积而引起的链式反应。Forbes等[5]研究发现，糖基化终末产物还通过非糖基化终末产物受体的介导增加血管内皮细胞的通透性，增强细胞内氧化应激。因此，糖基化终末产物可促使动脉硬化的发生。近年来也有研究表明，随着生活条件逐步提高，营养过剩的生活方式引起的胰岛素抵抗越来越多，胰岛素抵抗引起的糖代谢异常与动脉粥样硬化早期的发生有着密切相关性[6]。

3.1 测量位置的选择多层螺旋CT血管造影在诊断下肢动脉闭塞性疾病方面具有较高的敏感性、特异性和准确性，是可以信赖的检查手段。大量研究及观察[7]表明，动脉粥样硬化以动脉分叉处受累最常见。鉴于此，本研究应用MSCTA测量股总动脉、腘动脉远端分叉平面近心端1 cm处的动脉横截面积，包括内截面积和外截面积，并计算血管相对狭窄率。血管内对比剂显示的截面为内截面积，代表血管内的真实管腔截面，血管闭塞者内截面积为零。无论血管形态如何，管壁是否钙化、增厚，还是有附壁血栓的存在，都以环血管外径的截面作为外截面积。血管相对狭窄率并不只是代表血管的绝对狭窄程度，还可能存在管壁增厚，血管瘤样扩张以及正性重构等情况[8]。

3.2 DLAO下肢动脉病变的CTA表现主要有：斑块：是指管腔内的突起[9]，多由于动脉粥样硬化所致。钙化：钙化形态有斑点状、斑片状、环状、柱状[10]，钙化多为双侧对称分布，可见单发、多发、散在。管腔狭窄：是指管壁由于钙化、斑块等导致不规则增厚，严重者可完全闭塞。

3.3 统计学结果本研究结果显示，观察组、对照组股总动脉、腘动脉外截面积无明显差异（P＞0.05），观察组、对照组股总动脉内截面积无明显差异（P＞0.05）。观察组、对照组股总动脉相对狭窄率均＞30%，但无明显差异（P＞0.05）。说明观察组、对照组患者股总动脉的管腔明显变窄，且两者间在大动脉的粥样硬化性改变并无差异。有可能是管腔内动脉粥样硬化形成斑块，或者由于各种原因形成附壁血栓，造成实际管腔内截面积显著减小。充分说明股总动脉是DLAO动脉病变的好发部位。观察组腘动脉内截面积小于对照组，而相对狭窄率大于观察组（P＜0.05，P＜0.01）。说明DLAO患者腘动脉狭窄程度比单纯的ASO患者更为严重。观察组与对照组比较，在斑块、钙化、狭窄、侧支循环的发生率统计上差异更明显，也进一步证明缺血与糖尿病足发病的关系。此研究结果可作为DLAO在诊断方面一个有益的补充。

传统意义上认为，糖尿病性质的动脉硬化多呈对称性发展，而非糖尿病性患者则不同[11]。然而，近年来国内的一些报道认为[12]，非糖尿病性的动脉硬化也是呈对称发展的。因此，当一侧肢体发生动脉病变时，应当同时关注对侧肢体血管的情况，做到及早预防、及早诊断、及早治疗，从而减少糖尿病血管病变带来的严重后果，提高患者的生活质量。

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（收稿：2016-04-20 修回：2017-03-26）

（责任编辑曹建春）

R654.4

1007-6948(2017)03-0292-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.018

山东省中医药科技发展计划项目(2009Z004-2)；山东省中医药科技发展计划项目（2013ZDZK-025）