血管腔内介入治疗糖尿病足的临床效果

2017-06-28金昌吴常生赵蒙闫瑞强穆永旭胡晓燕

中华介入放射学电子杂志 2017年1期

金昌吴常生赵蒙闫瑞强穆永旭胡晓燕

·专题研究·

血管腔内介入治疗糖尿病足的临床效果

金昌吴常生赵蒙闫瑞强穆永旭胡晓燕

目的：探讨血管腔内介入治疗糖尿病足的方法及临床疗效。方法：选取2014年1月—2016年1月我院收治的48例糖尿病足患者，在综合内科对症治疗的基础上采用血管腔内介入治疗。结果： 48例患者下肢动脉造影提示共62条患肢动脉存在不同程度狭窄病变，其中股动脉中下段及腘动脉病变率最高，占53.2%；其中20例行血管内支架植入术，28例行球囊经皮腔内血管成形术；治疗后6个月随访，临床症状较治疗前均有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01）；踝肱指数（ABI）值明显高于治疗前（0.80±0.03 vs. 0.56±0.02），且未见血管再狭窄或闭塞等情况；经介入治疗恢复患肢血供后，创面均得到有效修复。结论：血管腔内介入治疗糖尿病足具有并发症少、能进行多处病变操作、可重复治疗、疗效确切等优点，具有较高的临床推广价值。

糖尿病足；血管；腔内介入；踝肱指数

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一[1]，其发病机制涉及广泛，主要包括神经病变、血管病变以及感染等[2]。最常见的表现为下肢皮肤溃疡合并感染，严重者可因发生下肢坏疽而被截肢甚至死亡，文献报道5年病死率可达27%[3]。下肢动脉血管闭塞性病变是糖尿病足发生溃疡的重要原因[4]。传统的保守治疗方法是控制血糖、抗感染、改善血液循环、局部换药等对症支持治疗，伤口愈合慢，治疗效果不理想，已经闭塞的大血管无法再通[5],虽然，外科手术治疗下肢动脉缺血得到认可，但膝下动脉的处理一直是外科临床治疗的难题。近年来血管腔内治疗技术飞速发展，有着病死率低、并发症少，能进行多处病变操作，可重复治疗等优势，在糖尿病足的治疗方面显示出外科手术无法比拟的优势。本研究为探讨血管腔内介入治疗糖尿病足的方法及临床疗效，对48例糖尿病足患者行综合内科对症治疗的基础上采用血管腔内介入治疗，疗效满意，现总结如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2014年1月—2016年1月我院收治的48例糖尿病足患者，其中男25例，女23例，年龄50～78岁，糖尿病史5～14年，所有患者均以足部感染或溃疡不愈为主要症状来院就诊。入院时空腹血糖7.2～12.6 mmol/L，餐后血糖11.8～27.4 mmol/L。术前均行CTA检查，初步了解患者病变情况。参考WHO制定的糖尿病足诊断标准：（1）糖尿病患者并有肢端血管和神经病变，合并感染；（2）踝肱指数（ABI）＜0.9，糖尿病患者肢端合并干性或湿性坏疽；（3）超声彩色多普勒检查示肢端血管血流量异常改变；（4）电生理检查结果示患者运动神经、感觉神经传导速度明显减慢；（5）血管造影证实血管狭窄或阻塞，X线、CT、MRI等检查发现骨质或骨关节等异常改变。排除标准：（1）下肢感染急性期或感染未得到控制；（2）心功能不全者；（3）肝、肾功能障碍者；（4）有出血倾向以及凝血功能障碍者；（5）造影剂过敏者；（6）血糖、血压控制不佳者；（7）3～6个月内发生过脑梗死、心肌梗死者。

二、治疗方法

1. 一般治疗：对全部48例患者进行降糖、降压、调脂、营养神经和局部换药等治疗，控制血糖（空腹血糖不超过7 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L）。根据患肢创面与药敏结果使用抗生素。

2. 手术治疗：患者取仰卧位，局麻后以Seldinger技术穿刺股动脉。成功后送入血管鞘，对患肢血管进行造影，观察患者下肢动脉病变的数量、范围、程度等。对于股动脉严重狭窄的患者使用球囊扩张后将自膨式支架置入；对于膝下动脉阶段性狭窄的患者，使用长度80～120 mm，直径1.5～4 mm 的球囊给予逐步加压扩张。最后行造影，若支架扩展不满意可以再用球囊扩张。术中静脉注入4 000 U肝素以防止术中血栓形成，当手术时间延长时，在1 h后追加1 000 U肝素。

3.术后处理：（1）术后要对穿刺点进行加压包扎，防止发生血肿。（2）术后3 d内每12小时应用低分子肝素进行皮下注射，后改口服阿司匹林和氯吡格雷进行二联抗血小板聚集治疗至少6个月，减少再狭窄的发生[6-7]。

三、疗效评价及随访

依据自觉症状改善状况、Wagner分级下降及创面愈合情况制定以下疗效评定标准：（1）有效：自觉症状消失或Wagner分级下降1～2级，溃疡面愈合40%～80%；（2）无效：治疗前后病变无改善或Wagner分级上升1级，溃疡面积愈合＜40%或扩大须截肢。术后6个月随访。内容包括患肢临床症状（麻木、疼痛、皮温、皮肤色泽）及ABI。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料如临床症状（麻木、疼痛、皮温）用例（%）表示，比较用χ2检验，计量资料ABI用±s表示，比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、血管造影表现

48例共62条患肢动脉均有不同程度串珠状或虫蚀状狭窄改变，严重患者甚至出现闭塞动脉。病变血管数量为股动脉中下段及腘动脉33条（53.2%）、胫前动脉19条（30.7%）、股动脉上段及髂动脉10条（16.1%）。

二、介入治疗患者手术成功率和并发症情况

手术成功率为100%，手术时间60～120 min；48例糖尿病足患者中，20例行血管内支架植入术，28例行球囊经皮腔内血管成形术（PTA）。所有实施介入手术治疗的患者疗效评价均为有效，术后足部皮肤血液供应得到改善，温度明显升高，足背动脉搏动增强,治疗前后的血管改变如(图1、2)。均未出现局部血肿、内支架移位、血管壁破裂及栓塞等并发症。

三、治疗前后临床症状比较

治疗后6个月随访，临床症状较治疗前有明显改善，ABI值明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。未见血管再狭窄或闭塞等情况；经介入治疗恢复患肢血供后，创面均得到有效修复（图3、4）。

表2 治疗前与术后6个月临床症状及ABI比较

讨论

临床研究表明，糖尿病下肢血管病变的发生率高，且血管病变下肢截肢率比正常患者高近10倍[2]。常用血管腔内介入治疗技术有血管腔内溶栓术、PTA、支架植入术和机械性血栓切除术等。缺血症状的改善、伤口的愈合是影响预后的关键。缺血区域源血管的开通最有利于改善症状[8]。所以一方面要根据检查结果确定阻塞位置，一方面还要明确血管灌注区段模型。研究表明血管灌注区段模型的应用能有效提高患者预后[9]。

图1 PTA术前仅有部分胫前动脉显影↑，无胫后及腓动脉显影；图2 PTA术后胫前动脉、胫后及腓动脉均显影↑；图3 治疗前外踝部溃疡面；图4 治疗后溃疡面愈合。

本次研究的48例患者共62条患肢动脉均有不同程度串珠状或虫蚀状狭窄改变，其中最多的是股动脉中下段及腘动脉33条，占53.2%；胫前动脉19条，占30.7%；股动脉上段及髂动脉10条，占16.1%。术后患者临床疗效明显，足部皮肤血液供应得到改善，温度明显升高，足背动脉搏动增强，患者足部溃疡可加速愈合，近期疗效令人满意。并且所有患者均未出现血肿、内支架移位、血管破裂及血管栓塞等严重并发症。传统外科手术难以在糖尿病下肢动脉病变的治疗中取得满意的疗效，因此血管腔内介入治疗对糖尿病下肢动脉病变的临床效果、重建或恢复下肢血运、减轻糖尿病足患者症状、减少下肢坏死及截肢率等方面具有重要意义[10]。

部分学者认为膝下动脉球囊扩张后远期通畅率较低[11-12]。但部分学者认为膝下动脉成形术的主要目的是降低截肢平面和挽救脚的功能。膝下动脉PTA后可迅速恢复远端组织供血，促进缺血性溃疡愈合，从而有助于提高缺血肢体的救肢率[13]。本次研究48例患者中膝关节以下病变动脉共19条，占全部病变血管的30.7%，手术均获得了技术成功。术后6个月随访提示患肢麻木、皮温、疼痛、溃疡等临床症状均有不同程度的减轻或痊愈，ABI值明显升高，并且血管腔未见明显再狭窄，收到了良好的近期疗效。

综上所述，血管腔内介入治疗糖尿病足具有病死率低、并发症少、能进行多处病变操作、可重复治疗、疗效确切等优点，具有较高的临床推广价值。但本研究由于病例数有限，治疗时间较短，其远期疗效尚待进一步观察。

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（本文编辑：王剑锋）

金昌，吴常生，赵蒙，等. 血管腔内介入治疗糖尿病足的临床效果[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5 （1）：1-4.

Therapeutic effect of endovascular interventional therapy in treating diabetic foot

Jin Chang, Wu Changsheng, Zhao Meng, Yan Ruiqiang, Mu Yongxu, Hu Xiaoyan.
The First Aff i liated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou 014010, China

Hu Xiaoyan, Email: 2211800842@qq.com

Objective:To explore the methods and clinical effect of endovascular interventional therapy for diabetic foot.Methods:48 patients with diabetic foot treated in our hospital from January 2014 to January 2016 underwent endovascular interventional therapy accordingly.Results:In the 48 patients, the lower extremity arterial angiography showed a total of 62 stenosis lesions, among which, the middle and lower femoral artery and the popliteal artery showed the highest rate (53.2%) of stenosis. Accordingly, 20 patients underwent endovascular stenting and the other 28 patients (P ＜0.01) underwent percutaneous transluminal balloon angioplasty. In the follow up after six months of the treatment, the ankle-brachial index (ABI) was signif i cantly higher than that before the treatment (P ＜0.01), and their clinical symptoms were improved signif i cantly (0.80 ± 0.03 vs. 0.56 ± 0.02). No vascular restenosis or occlusion were observed , the wounds were effectively repaired.Conclusions:Endovascular interventional therapy is a safe and effective strategy in treating diabetic foot. It can be applied on multiple lesions and repeated as an eff i cient strategy yet with less complications, thus, it has high clinical value.

Diabetic foot; Blood vessel; Endovascular intervention; Ankle brachial index

·读者·作者·编者·