子宫动脉栓塞术预防疤痕妊娠清宫大出血的临床价值

朱志韬孙志先祖茂衡石国富杨波

子宫动脉栓塞术预防疤痕妊娠清宫大出血的临床价值

朱志韬1孙志先1祖茂衡2石国富1杨波1

目的： 探讨经皮子宫动脉栓塞术（UAE）预防剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）清宫术中大出血的临床价值。方法： 选取2013年1月—2015年12月连云港市第二人民医院及连云港市妇幼保健院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者20例，采用UAE栓塞子宫动脉远端，分析治疗后临床效果改善情况。结果： 20例CSP患者全部栓塞成功，栓塞后48～72 h行清宫术，清宫过程顺利，术中出血量约30～150 mL，均未出现大出血，术后病理均见绒毛组织。β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值降至正常时间为10～29 d，平均(16.7±4.5)d。随访3～6个月无再次大出血。结论 UAE是一种能有效预防CSP清宫术大出血的方法，操作方便，疗效明确，值得临床推广。

子宫动脉栓塞术； 剖宫产术后； 疤痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于子宫下段既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫大出血甚至患者死亡，是剖宫产术的远期潜在严重并发症。近年来，随着剖宫产比例的不断增加以及诊断水平的提高，子宫瘢痕妊娠的发病率也逐年升高。CSP的传统治疗方法多为手术治疗或药物治疗，随着介入放射学的发展，子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）被开始应用于治疗CSP并取得了较好疗效[1-3]。本文回顾性分析20例CSP患者行UAE治疗的情况，临床效果良好，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2013年1月—2015年12月连云港市第二人民医院及连云港市妇幼保健院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者20例，年龄24～35岁，平均(29.10±4.85)岁。平均孕次(3.20±1.05)次，平均产次(1.51±0.23)次。20例患者均有子宫下段剖宫产史，其中4例有2次剖宫产史。本次妊娠距上次剖宫产时间13个月～9年，平均(3.62±0.35)年。20例中17例有停经史，停经时间45～60 d，3例有不规则少量阴道出血20余天。妇科检查示宫体大小正常16例，增大4例。超声检查示14例子宫下壁前段剖宫产切口处可见胚囊，6例为子宫切口处类圆形混合性低回声包块；其中4例可见胚芽及原始心管搏动。胚囊或混合回声包块均有不同程度侵入子宫切口处肌层，彩色多普勒血流成像（CDFI）提示病灶周围子宫肌层血流丰富。术前的血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值为150.5～135 763 U/L，平均（27 456.8±6 845.2）U/L。

二、治疗方法

患者入院后，均肌注甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）50 mg/m2，后经术前谈话，确认行UAE治疗(用药3 d后)。造影设备为西门子AXIOM-Artis平板DSA。患者仰卧于DSA手术台，于右侧股动脉处常规消毒、铺巾，局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入导管鞘后，引入5F RUC导管，分别选择插管至双侧髂内动脉，采用MARK Ⅴ高压注射器造影明确子宫动脉开口位置，分别超选择插管至双侧子宫动脉，再次造影了解病灶的血供和子宫动脉与其他动脉有无潜在交通支及有无动静脉瘘，对比剂速率2 ml/s、总量8 ml。用明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm×1 mm）栓塞子宫动脉远端，“冒烟”观察子宫动脉血流变缓慢，再用明胶海绵条（1 mm×10 mm）栓塞子宫动脉近端，造影示双侧子宫动脉分支消失，即代表栓塞完全。

结 果

一、造影表现

20例患者均行双侧子宫动脉造影，造影表现主要为子宫动脉明显增粗、扭曲、走行紊乱（图1、2），对比剂局灶性浓染2例，均未见明显造影剂外溢。后均行双侧UAE，栓塞后复查双侧子宫动脉造影，示血流明显减慢并有造影剂返流，子宫动脉分支消失（图3、4）。

二、治疗结果

栓塞后48～72 h行清宫术，清宫过程顺利，术中出血量约30～150 mL，均未出现大出血，术后病理均见绒毛组织。β-HCG值降至正常时间为10～29 d，平均(16.7±4.5)d。14例患者40余天月经恢复正常，6例2个月后月经恢复正常，随访3～6月，所有患者均未出现卵巢早衰或继发性闭经等现象。

图1 左侧子宫动脉造影

图2 右侧子宫动脉造影

图3 左侧子宫动脉栓塞后

图4 右侧子宫动脉栓塞后

三、并发症

所有患者均有不同程度下腹部疼痛，其中3例出现低热，3例出现恶心呕吐等胃肠道反应。以上并发症对症处理2～5 d后均消失，无严重并发症发生。

讨 论

一、CSP的常规治疗

CSP是剖宫产较为少见的远期并发症之一，国外学者报道其发生率约为1/2216～1/1800[4-5]，而国内尚无该病确切发生率的统计报道。因妊娠部位以疤痕结缔组织为主，肌层菲薄，极难靠肌层收缩止血，当孕囊或胎盘剥离时，可导致切口部位破裂，出现难以控制的大出血，又因该处妊娠胚胎不可能正常妊娠至足月，故该病明确诊断后均应终止妊娠[6]。目前尚无规范化统一治疗方案出台。治疗原则主要是杀死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能。CSP的治疗是临床主要的棘手问题，常见的治疗手段包括经腹及腹腔镜切除子宫、经腹及腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术加子宫修复整形术、宫腔镜下瘢痕切口妊娠病灶切除术和保守治疗、全身性或局部药物杀胚治疗后再行清宫术等[7]，清宫虽为清除病灶最直接的方法，但可能会穿透脆弱的疤痕层，而且由于缺乏肌层，创伤部位的血管不易收缩，易导致子宫穿孔、大出血的风险，危及生命。因此应严格掌握适应证。而CSP患者的手术治疗已较少选择，一般仅用在发生子宫破裂和急性大出血时[6]。

二、CSP的介入治疗

随诊介入放射学技术的发展，UAE自1979年首次应用于治疗产后大出血以来，已经在治疗妇科出血疾病中取代外科手术，成为首选疗法[8]。CSP因子宫疤痕处血流主要来自从骼内动脉的脏支发出的子宫动脉，故暂时性阻断子宫动脉的血供即可预防清宫术时宫峡部血管损伤所致的阴道大出血，栓塞子宫动脉的同时还可经子宫动脉注射小剂量MTX促进妊娠滋养细胞的坏死，本组病例在入院后即经静脉全身应用了MTX，故介入术中未注射MTX。

对于栓塞剂，我们全部选用明胶海绵，主要基于以下原因：①明胶海绵是一种中效栓塞剂，能暂时阻断子宫的大部分血供，在1～3周能被自动吸收，一般不会对子宫正常功能造成长期影响[9]。②明胶海绵属于无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，不易发生排斥反应。③价格低廉，能根据需要加工成不同的形态及大小。先将明胶海绵片压扁，用组织剪将其剪为颗粒，大小为1 mm×1 mm×1 mm，经导管注入子宫动脉远端，待血流明显缓慢后，注入明胶海绵条(1 mm×10 mm)，栓塞子宫动脉主干[10]。本组患者栓塞满意，效果确切。

三、UAE的安全性

作为血管栓塞术的一种，UAE的常见并发症仍为栓塞后综合征，即局部组织缺血引起的临床症状，文献报道UAE常见的不良反应有发热、疼痛、盆腔感染，少见的并发症有膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等[11-12]。由于栓塞剂返流导致的异位栓塞，如臀上动脉、臀下动脉及闭孔动脉的髋臼支等栓塞，可出现臀部疼痛、下肢麻木及感觉过敏等情况。本组病例栓塞时超选择插管至子宫动脉内，且均在透视下缓慢进行并注意控制栓塞程度，明胶海绵颗粒尽可能避免返流入阴道动脉、卵巢动脉、膀胱动脉、臀上动脉等，避免了较严重并发症的发生。本组患者的血β-HCG水平也在较短时间内降至正常水平。本组随访3～6个月，所有患者均有正常的月经来潮，月经量较前无明显变化，可见UAE未对患者的卵巢功能造成影响。

综上所述，UAE能有效预防剖宫产术后疤痕妊娠清宫时盆腔血管损伤导致的阴道大出血，且该手术具有微创、并发症少、安全有效的优点，具有较高的临床应用价值。

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3 万军，顾伟瑾，王海云，等．双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产后瘢痕妊娠大出血的临床应用[J]．介入放射学杂志，2009,18(7):499-502.doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2009.07.006.

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Clinical value of uterine arterial embolization for prevention of uterine bleeding with cesarean scar pregnancies

Zhu Zhitao1, Sun Zhixian1, Zu Maoheng2, Shi Guofu1, Yang Bo1.
1Department of Radiology, the Second People's Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222023, China;2Department of Interventional Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221002, China

Objective:To investigate the efficacy of uterine artery embolization (UAE) in preventing acute massive hemorrhage caused by uterine curettage with cesarean scar pregnancies (CSP).Methods:20 cases of cesarean scar pregnancy admitted into our hospitals from January 2013 to December 2015 were selected in this study. All the 20 patients were treated by UAE. Then the therapeutic effect of UAE on cesarean scar pregnancy was observed.Results:20 patients were all successfully treated with UAE, and the curettage procedures were performed in next 48～72 h. Intraoperative blood loss was about 30～150 ml. Pathological examinations detected villi tissue after curettage. The β-HCG value resumed to normal levels in 10～29 d, with an average of (16.7±4.5)d. There were no hemorrhage observed in the follow-up of 3～6 months later.Conclusions:UAE is an effective therapeutic method in preventing acute massive hemorrhage caused by uterine curettage with CSP. It is easy to manipulate with evident benef i t to patients, thus is worthy of clinical application.

Uterine arterial embolization; Cesarean section; Cesarean scar pregnancy

2016-11-12)

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.004

222023 江苏连云港，连云港市第二人民医院影像科1；221002 徐州医科大学附属医院介入科2

孙志先，Email:lygszx123@163.com

朱志韬，孙志先，祖茂衡，等. 子宫动脉栓塞术预防疤痕妊娠清宫大出血的临床价值[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017，5（1）：13-16.