腹腔镜联合胆道镜保胆取石术和胆囊切除术治疗胆囊结石的临床分析

方汉初 广锋

·临床经验·

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术和胆囊切除术治疗胆囊结石的临床分析

方汉初 广锋

腹腔镜胆囊切除术； 胆道镜； 胆囊结石

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选术式[1-2]。但胆囊切除术后远期常出现腹胀、腹泻、消化不良等并发症[3]。近年来，保胆取石术日益受到重视，但也存在诸多争议。我们对腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术和胆囊切除术患者的临床资料进行分析。

对象与方法

1.对象：2013年8月～2015年4月，我院腹腔镜胆囊切除术患者116例，其中男50例，女66例，年龄31～67岁，平均年龄(47.2±10.2)岁，体质指数(BMI)21.1～31.5 kg/m2，平均(25.1±3.1)kg/m2，病程3个月～5年，平均(2.3±0.8)年。保胆意愿强烈43例，行保胆取石术，其中男20例，女23例，年龄34～70岁，平均年龄(49.1±12.5)岁，BMI20.6～31.6 kg/m2，平均(24.5±3.6)kg/m2，病程6个月～6年，平均(2.7±1.0)年。两组患者年龄、性别、病程、结石数量、胆囊管长度、体征、症状等临床参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。保胆取石术的纳入标准：(1)胆囊收缩功能良好；(2)知情同意；(3)胆囊壁厚<3 mm；(4)无急性和慢性胆囊炎病史；(5)无胆管结石与上腹部手术治疗史。排除标准：不符合纳入标准；有手术禁忌证；腹腔粘连。

2.手术方法：参照文献行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术[4]，腹腔镜胆囊切除术参照普通外科手术学第二卷。

3.观察指标：观察两组患者手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、饮食恢复时间、住院时间。并发症发生情况、症状改善与控制情况。保胆组患者术前、术后6个月、12个月观察胆囊收缩功能、胆囊壁厚度。

结 果

1.保胆组患者饮食恢复时间短于切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，保胆组手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间与切除组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 保胆组与切除组手术与康复情况比较±s)

注：与保胆组相比，aP<0.05

2.切除组发生并发症11例，保胆组0例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。保胆组随访6～1个月，平均(8±3)个月，其中疼痛遗留1例，消化道症状发作7例，保胆组疼痛遗留4例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.保胆组术后6个月均获得随访，12个月后随访41例。术后6个月时胆囊收缩功能高于手术前，术后12个月时高于术后6个月，术后6个月、12个月胆囊壁厚度低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 保胆组胆囊收缩功能、胆囊壁厚度水平变化比较±s)

注：与术前相比，aP<0.05；与术后12个月比较，bP<0.05

讨 论

胆囊具有重要的生理功能，近年来关于胆囊切除术后副作用和并发症报道越来越多。保胆取石逐渐受到重视。但是，保胆取石也备受争议，关键在于术后胆囊功能恢复和结石复发。本组资料显示，保胆取石术手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间与和胆囊切除术比较，差异无统计学意义，表明手术难度、对机体创伤等与胆囊切除术相当。但是，胆囊切除术手术相关并发症明显高于保胆取石组。因此，保胆取石相对于胆囊切除是更加安全的选择。

保胆组患者住院期间饮食恢复时间早于切除组，表明保留胆囊有助于改善术后胃肠道功能，提高患者围手术期生活质量。当然，术后饮食的恢复影响因素较复杂，胆汁分泌仅是其中一个影响因素[5]。有研究认为，胆囊切除术患者对饮食控制的意愿更加强烈，进食油腻等食物频次明显下降，有助于减轻肠道功能负担[6]。对两组患者的随访发现，远期疼痛遗留率无明显差别。

理论上保留胆囊有一定的胆结石复发率。本研究结果表明，绝大多数患者随着时间的推移，胆囊壁厚度、胆囊收缩功能逐年改善，提示取出结石，有助于胆囊功能恢复，可预防急慢性胆囊炎，进而降低复发风险。当然，胆囊存在就意味着有结石形成的可能。有数据显示，保胆取石后结石的发生率不高于正常人群，说明保胆取石具有理论和实际可行性。

在严格把握适应证的前提下，腹腔镜联合胆道镜行保胆取石治疗胆囊结石疗效较好，可缩短肠道功能恢复时间，降低并发症发生率，且远期预后与胆囊切除术相近；保胆治疗后，多数患者胆囊收缩功能、胆囊壁厚度逐渐达到或接近正常胆囊水平。

[1] 张宝善.微创外科内镜保胆的新思维[J].微创医学， 2010， 5(3)：193-194.

[2] 章盛平，项建斌，马保金.胆囊结石的外科治疗进展[J].上海医药，2012，33 (20)：10-12.

[3] 刘建辉，李全福，邵青龙，等.腹腔镜助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较[J].中国内镜杂志，2010，16(3)：877-879.

[4] 梁法生，董毅，张晓微，等.完全腹腔镜保胆取石术和息肉切除术(附68例报告)[J].中国内镜杂志，2009，15(7)：715-718.

[5] 荣万水，吴建华，曾庆敏等.胆囊切除术与保胆术治疗胆囊结石的比较[J].中国普通外科杂志，2011，20(8)：814-817.

[6] Houghton EJ，Morano MA，Pedreira D.Transfistular treatment of the retained bile duct stones：analys is on complications and therapeutic success according to technologies[J].Acta Gastroen-terol Latinoam， 2014， 44(7)： 94-99.

(本文编辑：黎文)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.017

432900 湖北省孝昌县第一人民医院普外科

2016-08-16)