个性化睫状体光凝术治疗难治性青光眼的短期观察

欧文 张绍丹 郑景伟 彭显耀 解彦茜 方爱武 梁远波



·临床研究·

个性化睫状体光凝术治疗难治性青光眼的短期观察

欧文 张绍丹＊郑景伟 彭显耀 解彦茜 方爱武 梁远波

目的 评价基于术前最高眼压个性化激光点数设计的经巩膜睫状体光凝术(TSCP)治疗难治性青光眼的安全性和有效性。方法 连续收集接受TSCP治疗且随访1个月及以上的难治性青光眼患者62例(62眼)。采用810 nm波长的二极管激光，激光参数设置：功率1 800～2 000 mW，持续时间2 s,激光点数=术前最高眼压×0.8。激光范围为270°，12:00～3：00象限不行激光治疗。术后不使用或联合抗青光眼药物条件下眼压控制在5～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和 (或)眼压降低幅度≥30%为治疗成功。结果 62眼的眼压由术前的(37.7±10.6)mmHg降至术后1个月的(15.3±8.5)mmHg(P<0.01)，术后1个月的总体成功率为90.32%。手术前后患者视力无明显变化。抗青光眼药物使用量由术前(2.3±1.2)种降至术后1个月的(0.7±0.9)种(P<0.01)。术后1个月内未出现眼球萎缩等严重并发症。结论 基于患者术前最高眼压计算激光点数并保留1个象限不治疗的个性化TSCP方案对难治性青光眼患者初步显示了良好的安全性和有效性，但还需更大样本量的前瞻性研究进一步验证。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：187-190)

睫状体光凝术；难治性青光眼；个性化治疗

难治性青光眼是指经各种抗青光眼药物和手术治疗后眼压仍不能控制到正常的青光眼，包括新生血管青光眼、无晶状体眼或人工晶状体眼的青光眼、滤过手术失败的青光眼、先天性青少年型青光眼、伴葡萄膜炎的青光眼，以及外伤、玻璃体术后的青光眼等，其治疗一直是临床的难题。目前，难治性青光眼的治疗方法常采用引流阀植入手术和睫状体破坏性手术。

与睫状体冷冻手术相比，经巩膜睫状体光凝术(transscleral cyclophotocoagulation，TSCP)因其良好的有效性与安全性，目前被广泛用于治疗难治性青光眼[1-5]。但是，TSCP治疗参数的选择尚缺乏统一标准，对术后效果预测存在很大的不确定性。如Kaushik等[3]推荐采用1 750 mW, 持续时间2 s,270°范围18个激光点。Noureddin等[2]则采用强度较高的2 250 mW, 持续时间2 s, 360°范围26～28个激光点。眼压是评价TSCP手术是否成功的主要指标，根据患者术前眼压水平设计激光参数的个性化治疗方案可为临床提供具体可参考的方法。但既往研究中少有相关报道。我们在临床工作中总结了一个根据术前最高眼压计算激光点数的公式：激光点数=术前最高眼压×0.8，并始终保留12:00～3:00这个象限不行激光治疗，以减少术后眼球萎缩的可能。现对手术方案治疗难治性青光眼的有效性与安全性总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究为回顾性临床研究。连续收集2013年6月1日～2015年7月31日在温州医科大学附属眼视光医院接受TSCP治疗的难治性青光眼患者62例(62眼)，手术均由同一手术者完成。病例入选标准：①使用最大可耐受的抗青光眼药物仍无法控制眼压;②滤过手术失败史、拒绝引流阀植入术或存在其他禁忌、不适合手术者；③高眼压导致剧烈的、难以耐受的眼部疼痛、角膜水肿或大泡性角膜病变。记录患者的年龄、青光眼诊断、眼部手术史、手术前后的眼压和视力、抗青光眼药物数量、并发症等情况。

1.2 TSCP 所有患者采用2%利多卡因和0.75%丁哌卡因(布比卡因)1∶1 配比的球后麻醉。手术使用波长810 nm的OcuLight SLx激光机(Iris Medical OcuLight SLx, Iridex Co, Mountain View, USA)。成人青光眼激光探头放置在角膜缘后1.2 mm，先天性青光眼在角膜缘后1.5 mm。激光参数设置：能量1 800～2 000 mW，持续时间2 s,激光点数=术前最高眼压×0.8(小数点后四舍五入)，激光烧灼范围270°，始终保留12:00～3:00方位不行激光治疗。3:00、9:00位不进行激光治疗，避免伤及睫状长神经。手术中起始能量为2 000 mW。若激光打至睫状体组织上产生单一的爆破音，不需要降低能量；若连续出现3个爆破音，则需降低能量至爆破音消失。

TSCP术后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏晚上睡前涂眼，滴用2周。若患者出现眼部疼痛，给予口服镇痛药止痛。术前使用的抗青光眼药物，术后继续使用，并根据眼压降低情况，逐步减少降眼压药物种类，直至完全停药。

收集患者术后1个月的视力、眼压、用药情况及并发症资料。眼压测量采用非接触眼压计 (TX-20,佳能,日本)，视力检查采用对数视力表。

TSCP手术治疗的总体成功定义：术后不使用或联合应用抗青光眼药物条件下眼压降至5～21 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)和(或)眼压较术前水平降低幅度≥30%。

2 结果

2.1 基本资料 本研究共纳入难治性青光眼患者62例(62眼)，其中男性39例(39眼，62.90%)、女性23例(23眼，37.10%)；右眼31眼、左眼31眼；平均年龄为(57.0±15.4)岁(14～81岁)。术前用药(2.3±1.2)种，术后用药(0.7±0.9)种，两者差异有统计学意义(P<0.01)。继发性青光眼52眼 (83.87%)、晚期原发性青光眼9眼 (14.52%)、先天性青光眼1眼(1.61%)。2.2 眼压 患者术前平均眼压为(37.7±10.6)mmHg(12.7～58.4 mmHg)，术后1个月为(15.3±8.5) mmHg(6.0～48.0 mmHg)，眼压下降幅度为59.42%。48眼(77.42%)的术后眼压控制在5～21 mmHg, 45眼(72.58%)眼压降低≥30%，手术总体成功率为90.32%。术前与术后1个月的眼压差异有统计学意义 (P<0.01)。

眼压下降幅度与激光点数显著相关(r=0.276,P<0.05)。术后1个月，根据眼压下降至5～21 mmHg，下降≥30%和总体成功率标准，原发性青光眼患者的成功率分别为88.89%、88.89%、100%，高于继发性青光眼的75.47%、69.81%、88.68%。既往存在眼科手术史(90.47%)与无眼科手术史(90.24%)患者的总体成功率无明显差异(表1)。

表1 术后1个月不同青光眼类型和手术史的成功率

2.3 视力 术前视力0.01～0.1者4眼、眼前指数和手动14眼、光感12眼、无光感32眼。术后1个月时1例患者(1.61%)出现了视力下降(由0.04降为手动),其余患者TSCP手术前后视力未见明显变化(表2)。

表2 TSCP术前与术后1个月的视力变化[n(%)]

注：HM为手动; CF为指数; LP为光感; NLP为无光感

2.4 术后降眼压药物使用情况 术后患者使用的降眼压药物数量由术前的(2.3±1.2)种(1～5种)降至术后1个月的(0.7±0.9)种(P<0.01)，下降幅度达69.15%。在眼压成功控制的56眼中，34眼(60.71%)不需要使用任何降眼压药物，13眼(23.21%)应用1种、8眼(14.29%)应用2种、1眼(1.79%)应用3种降眼压药物。

2.5 并发症 所有患者术后3 d内均发生不同程度的眼部疼痛和结膜充血，这些症状在术后1周内均逐渐减轻并消退。1例患者的视力由术前的0.04降为术后的眼前手动。所有患者皆未出现低眼压、眼球萎缩、眼内炎等严重术后并发症。

3 讨论

3.1 TSCP的成功率 TSCP采用810 nm二极管激光通过靶向性破坏睫状体色素上皮和血管，引起睫状体缺血和凝固性坏死，减少房水生成，从而降低眼压，是治疗难治性青光眼的常用方法[6]。目前随着技术的进步和改良，TSCP的安全性和有效性已大大提高，但目前尚无统一的治疗参数选择标准，无法准确预测术后效果。近年来，TSCP研究多采用激光点数为10～60 个[2,5,7]，激光发射功率为1 750～3 000 mW[3, 7-8]，持续时间为1.5～2 s[3,7-8]，手术范围为180～360°[5,7,9]的参数进行组合作为手术方案，但激光参数的选择与术前眼压等情况的关系未有明确阐述。本文首次报道了根据患者术前最高眼压计算激光点数的个性化手术方案。62例难治性青光眼患者的眼压由术前(37.7±10.6) mmHg下降至术后1个月(15.3±8.5)mmHg (P<0.01),显著减少了抗青光眼药物的使用种类，1个月内未出现眼球萎缩等严重并发症。

在临床工作中，我们通过公式：TSCP激光点数=术前最高眼压×0.8来计算TSCP手术时的激光点数；激光参数设置：能量1 800～2 200 mW,持续时间2 s，这种参数设置为既往TSCP研究中推荐的常用参数(激光能量2 000～3 000 mW，持续时间1.5～2.5 s)[7-8]。个性化手术方案显示了良好的有效性与安全性，单次激光手术成功率为90.32%，高于国内外报道的63%～82.4%[4,10]；术后眼压较术前下降58.75%，大于文献[4-5,11]报道的43%～56.4%。若以激光治疗后眼压控制在5～21 mmHg为手术成功标准，本研究的手术成功率为77.42%。8眼在辅助用药的情况下，眼压控制在21～35 mmHg，与术前相比，眼压下降幅度超过30%，疼痛不适症状明显缓解。进一步分析发现，原发性青光眼的成功率高于继发性青光眼，这与Kramp等[12]的结论一致。先前有研究报道无眼科手术史的成功率高于有眼科手术史[12-13]，而本文中有眼科手术史(90.47%)与无眼科手术史(90.24%)患者的整体成功率无明显差异。

3.2 术后视力变化 TSCP后视力下降是限制TSCP在早期青光眼患者中开展的因素之一。本研究中手术前后患者的视力并无明显差异,1例患者视力出现下降(由0.04降为手动)，未见有患者视力提高。范虹等[4]的研究中有11.11%患者术后视力提高。其原因可能与本研究纳入的难治性青光眼患者术前视力较低(51.61%为NLP)有关。

3.3 并发症 先前有研究报道TSCP后眼压下降的幅度与治疗点数呈正相关[4]，但对于术前不同的眼压水平给予相同标准的激光点数可能导致过度治疗。本研究基于术前最高眼压计算激光点数的TSCP方案，且保证一个象限不进行激光治疗，从而避免了术后严重并发症。患者行TSCP后普遍出现眼部疼痛、角膜水肿和结膜充血，但这些症状较轻微且短暂，均可经药物缓解和消除。术后1个月未见持续性低眼压和眼球萎缩。

3.4 术后降眼压药物使用情况 难治性青光眼患者中部分是因为使用最大可耐受的药物剂量而眼压仍然不能有效控制。对于大部分无光感视力的难治性青光眼患者而言，术后若在不伴随抗青光眼药物的条件下眼压有效控制，不但缓解了患者眼部不适，而且有助于避免长期使用药物可能发生的严重并发症。个性化的TSCP治疗不但显著降低了眼压，而且大幅度降低了术后抗青光眼药物使用的种类；同时发现60.71%的患者术后不需抗青光眼用药眼压即可有效控制。

3.5 本研究的局限 本研究存在一定局限性。随访时间相对较短。但有研究[14]表明，睫状体光凝术后1个月和12个月的TSCP效果无明显差异。因此，本研究的随访周期短可能对总体疗效的判定影响不大，但尚需继续随访观察以进一步验证。

综上所述，基于术前最高眼压估计激光点数的TSCP方案在提高了TSCP治疗难治性青光眼有效性和安全性的同时，也显著降低了术后伴随抗青光眼药物使用的种类与并发症的发生率，但还需更大样本量的前瞻性研究进一步验证。

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(本文编辑 诸静英)

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Short-term efficacy of individualized algorithm of transscleral cyclophotocoagulation on refractory glaucoma

OUWen,ZHANGShao-dan＊,ZHENGJing-wei,PENGXian-yao,XIEYan-qian,FANGAi-wu,LIANGYuan-bo.
ClinialandEpidemiologicEyeResearchCenter,theEyeHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325027,China

LIANG Yuan-bo, Email: yuanboliang@126.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of a novel individualized algorithm of transscleral cyclophotocoagulation (TSCP) which is based on the highest preoperation intraocular pressure (IOP ) for refractory glaucoma. Methods Sixty-two eyes of 62 refractory glaucoma patients were consecutively enrolled. All these eyes underwent diode laser (810 nm) TSCP and were followed more than 1 month. The laser parameters consisted of 1 800～2 000 mW applied for 2 seconds. The number of applications = the highest preoperation IOP ×0.8. The laser range was 270°, the quadrant of 12:00～3:00 was not be treated. The total success was defined as the IOP between 5 and 21 mmHg 1 month after the surgery，or (and) reduced by ≥30% with or without antiglaucoma medications . Results The IOP was reduced from (37.7±10.6) mmHg preoperatively to (15.3±8.5) mmHg 1 month after the operation(P<0.01), and the success rate was 90.32%. Visual acuity was not significantly changed after the surgery. The number of antiglaucoma medications decreased from 2.3±1.2 preoperatively to 0.7±0.9 after the operation. No serious complications such as hypotony were observed during 1 month postoperatively. Conclusions Individualized algorithm of TSCP laser spots calculated by the highest IOP preoperatively shows good efficacy and safety in treating refractory glaucoma. However, a prospective study with more sample size is warranted. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:187-190)

Cyclophotocoagulation; Refractory glaucoma; Individual therapy

温州医科大学附属眼视光医院临床与流行病学研究中心 温州 325027;＊辽宁省沈阳市第四人民医院眼科 沈阳市眼科重点实验室 沈阳 110031

梁远波(Email: yuanboliang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.010

2015-12-28)