B超引导下经皮气管切开105例临床分析

柏正群 吴丽芳 纪周群 姜建军 刘建兵



·临床交流·

B超引导下经皮气管切开105例临床分析

柏正群 吴丽芳＊纪周群＊＊姜建军＊＊＊刘建兵

目的 探讨B超引导下经皮气管切开术在急危重症患者人工气道建立中的临床效果。方法 对105例气管定位困难的患者，术前在B超引导下，82例患者选择第2～3气管环间隙为穿刺点, 23例患者从第1～2气管环间隙穿刺, 然后行正规经皮气管切开术，观察术中出血量、手术时间及术后并发症。结果 术前超声结果显示，6例患者甲状腺峡部缺如，气管位置能清晰定位。105例患者均一次手术成功。手术中出血量为5～8 mL，手术时间为6～15 min。手术过程顺利，术中未发生气管严重损伤、大出血等并发症。术后切口出血6例，感染3例。结论 B超引导下经皮气管切开术适合于急危重症患者人工气道建立，具有穿刺定位准确、安全、微创、出血少、术后并发症少等优点。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：202-203)

超声检查；气管切开术；经皮扩张气管切开术

经皮气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)是快速建立有效人工气道的重要手段，在危急重症患者的抢救中起到重要作用。因其具有微创、快捷、简便等优点，在国内外临床上应用广泛[1-5]。但是在具体实施过程中，有些患者往往因标志不清、定位困难等影响穿刺的准确性，给手术带来影响。2007年8月～2015年8月，本科对105例气管定位困难的患者进行B超引导下经皮气管切开,取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 105例患者中，男性65例、女性40例；年龄30～85岁。其中颈部粗短、组织臃肿72例；颈部外伤后组织肿胀明显、标志不清20例；颈部肿瘤压迫气管移位、呼吸困难8例；颈部组织臃肿，颈椎活动受限，头部不能后仰5例。

1.2 仪器 ①Smiths Medical公司生产的 Portex经皮Blue Line Ultra气管切开管套装；②便携式超声诊断仪；③心电监护仪；④备常规气管切开包、环甲膜穿刺针及气管插管包。

1.3 手术方法 术前行血常规、凝血功能、血气分析等常规检查；术中常规心电监测，通过吸氧或气管插管机械通气保证血氧饱和度在90%以上。术前采用超声检查了解颈部重要结构的解剖及毗邻关系。在B超高清探头引导下，将超声探头置于气管前甲状腺区域行多切面检测，观察甲状腺血流分布情况，探测到气管第2～4软骨环处，做好标记，尽量避免损伤甲状腺。对82例患者选择第2～3气管环间隙为穿刺点, 23例患者从第1～2气管环间隙穿刺。然后按正规经皮气管切开操作实施。患者仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。5例患者颈部不能后仰无需垫枕，8例患者不能平卧取半卧位。按标记再次定位，局部消毒，铺巾，浸润麻醉。在选定的气管套管插入位置做水平切口，长约1.5 cm。将连接套管针的注射器穿刺进入气管管腔内。撤出穿刺针，沿外套管置入导丝，撤出外套管，使用扩张器沿导丝穿透皮下软组织及气管前壁。扩张皮下组织和气管壁，扩张钳沿导丝扩张皮下软组织和气管前壁，沿导丝置入气管套管，拔除管芯及导丝并固定。

术后采取气管切开护理常规，记录超声检查结果，观察切口渗血情况、术中出血量、手术时间及术后并发症。

2 结果

术前超声结果显示，6例患者甲状腺峡部缺如，气管位置能清晰定位(图1)。105例患者均一次手术成功。术中出血量为5～8 mL，手术时间为6～15 min。手术过程顺利，术中未发生气管严重损伤、大出血等并发症。6例患者术后切口出血，经凡士林纱条填塞压迫止血后出血停止。术后切口感染3例，经积极加强局部换药，通畅引流，同时根据细菌培养+药敏选取敏感抗生素及加强支持对症等治疗，感染得到控制。术后对存活患者随访4个月，尤其对23例采用第1～2气管环间隙高位穿刺者，行纤维支气管镜检查，均未发生气管狭窄及拔管后呼吸困难。

图1. 气管和甲状腺的B超表现 A.气管横断面;B.气管纵切面;TH:气管，RTP:甲状腺右叶，LTP:甲状腺左叶

3 讨论

经皮气管切开是一种微创气管切开手术，具有操作简便、出血量少、手术时间短、并发症少的优点，在临床上已广泛运用[2,5]。有如下优点：①广泛的适应证，对体位的要求不高，颈部外伤如寰枢关节半脱位、脊髓损伤或脑干病变患者可不必过分头后仰、垫肩[6]。有学者[7]研究表明,经皮气管切开适用于各种原因引起的上呼吸道梗阻，如喉部炎症、喉头水肿、声门及声门下异物等，以及气管插管失败的患者。②操作相对简单，时间较短，一般3～10 min完成手术。可由单个医师独立完成手术[2]。③气管套管拔管后，愈合快、瘢痕较小[6]。经皮气管切开术虽具有上述优点，但不能完全替代传统气管切开[8]。我们体会，对于部分不适合行经皮气管切开的患者，如颈部伤口解剖结构极其模糊的外伤患者、儿童患者[9]、气管切开部位存在感染的患者、气管切开部位存在恶性肿瘤的患者，建议在传统直视下行低位气管切开。

虽然经皮气管切开有诸多优点，但由于其术式中穿刺气管的相对盲目性，也给手术带来一定风险，如穿刺位置发生偏斜，穿刺可伤及颈部大血管，从而引起致命性大出血；在盲目穿刺、扩张和置管的过程中，易损伤甲状腺，导致气管黏膜撕脱，甚至可发生气管-食管瘘[4]。对于颈部粗短、颈部组织臃肿、颈部严重皮下气肿、颈部组织标志不清、颈部肿瘤压迫气管移位、颈椎活动受限、头部不能后仰等情况，往往增加经皮气管切开的风险。我们采用B超引导下经皮气管切开，发现具有以下优点：①对颈部组织臃肿、标志不清患者，B超能准确辅助定位、穿刺。颈部超声检查，可确定气管、甲状腺及其峡部及大血管的位置，了解穿刺区域内解剖变异等情况。②用时短。在短时间内准确定位，争取急救时间。在重症监护室内即可采用床边便携式超声检查定位。③增加安全性，防止误伤颈部大血管、神经。根据超声检查的结果, 我们多选择第2～3气管环间隙作为穿刺点, 尽量避免损伤甲状腺，也避免了手术直接损伤无名动、静脉而导致致命性大出血的可能。同时术中注意保护环状软骨的完整性，降低了术后喉狭窄的风险。

我们体会采用B超引导下经皮气管切开应注意如下几点：①B超检查的体位、头部的位置须与手术时候的体位、头位一致，这样才能准确定位，定位后用标记笔做好标记。虽有B超定位，但一定要保持在颈部正中位置进针。②尽量用便携式超声诊断仪，配有高清探头，手术时床边定位。③充分的术前病情评估。重症患者建议先行气管插管，避免术中呼吸困难等严重并发症。④对于病情极其危险，需行紧急气道开放的患者，首先考虑环甲膜穿刺或气管插管，以免延误抢救时机。⑤当然对于颈部组织标志清晰的患者并不需要常规术前B超引导。⑥备常规气管切开包、环甲膜穿刺针及气管插管包，以便经皮气管切开困难时及时应对。

B超引导下经皮气管切开术适合于急危重症患者人工气道建立，具有穿刺定位准确、安全、微创、出血少、术后并发症少、操作时间短等优点。

[ 1 ] 左祥荣，刘梅，曹权，等．经皮单步扩张气管切开术在 ICU 危重症患者中的应用[J]．南京医科大学学报(自然科学版)，2013，33(3)：364-367．

[ 2 ] Cabrini L，Monti G，Landoni G，et al． Percutaneous tracheostomy，asystematicreview [J]．Acta Anaesthesiol Scand，2012，56(3)：270-281．

[ 3 ] Maxwell BG，Ganaway T，Lighthall GK． Percutaneous tracheostomy at the bedside: 13 tips for improving safety and success [J]． J Intensive Care Med，2014，29(2):110-115．

[ 4 ] 张建新，王学海．经皮穿刺气管切开术并发症3例[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21(3)：165-166．

[ 5 ] 王霞，张恒．经皮气管切开术在重症监护病房呼吸衰竭患者中的应用[J]．医学综述，2015，21(20)：3718-3720．

[ 6 ] 翟翔，刘钢，张金玲．经皮旋转扩张气管切开术[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19(4)：196-199．

[ 7 ] 李炬带，刘力新，陈超杰．呼吸气囊辅助下紧急经皮气管切开术在呼吸道灼伤并发上呼吸道梗阻中的应用[J] .临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(12)：911-912．

[ 8 ] 杨春妮，王国新．322例经皮旋转扩张气管切开术的临床体会[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29(7)：650-652．

[ 9 ] 牛香兰，李春雨，贾晋太，等．基于临床决策的经皮气管切开技术应用解剖考量[J]．医学与哲学，2015，36(5)：80-83.

(本文编辑 杨美琴)

Clinical analysis of percutaneous dilational tracheostomy guided by B ultrasound

BAIZheng-qun，WULi-fang＊，JIZhou-qun＊＊，JIANGJian-ju＊＊＊，LIUJian-bing.
DepartmentofOtolaryngology&HeadandNeckSurgery,DafengPeople′sHospital,Dafeng224100China

BAI Zheng-qun, Email：15358289168@sina.cn

Objective To investigate the clinical value of the percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) guided by B ultrasound in critically ill patients. Methods Data of 105 cases with tracheotomy difficulty in locating the trachea were analyzed retrospectively. All cases were treated with percutaneous dilatational tracheostomy guided by B ultrasound. The operation time，blood loss and postoperative complications were observed．Results The results of preoperative ultrasound showed that there were no thyroid isthmus in 6 cases , and the position of trachea could be clearly located. One hundred and five patients had obtained satisfied clinical value after PDT guided by B ultrasound. The operation lasted for 6～15 minutes. No serious complications such as serious injury or hemorrhage occurred during the operation．Conclusions PDT guided by B ultrasound is a safe，effective，and simple method with less perioperative complications for critically ill patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:202-203)

Ultrasound test; Tracheostomy; Percutaneous dilatational tracheostomy

江苏省盐城市大丰人民医院耳鼻咽喉头颈外科＊重症监护室＊＊＊超声科 大丰 224100；

＊＊江苏大学附属江滨医院耳鼻咽喉头颈外科 镇江 212013

柏正群(Email：15358289168@sina.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.015

2016-07-11)