输液风险管理中FMEA和RCA联合应用价值探讨

司 帷邸红军吴秋霞

[文章编号] 1672-8270(2017)06-0033-04 [中图分类号] R 47 [文献标识码] A

输液风险管理中FMEA和RCA联合应用价值探讨

司 帷①邸红军②吴秋霞②

目的：探讨失效模式与效应分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)法在儿科门诊输液风险管理中的联合应用效果，以提高护理质量，确保患儿输液安全。方法：成立分析小组，绘制输液流程图，运用FMEA方法，列出儿科门诊输液过程中可能出现的失效模式，并对其中的关键失效模式利用RCA法进行分析和评估，找出影响静脉输液安全的根本原因，实施改进措施并评估实施后的效果。结果：改进措施实施后，静脉输液流程风险顺位前4位的风险优先指数(RPN)明显下降，患者对输液护理的满意度由实施前的78.09%上升至实施后的95.03%；护士对输液护理的满意度由实施前的83.79%上升至实施后的97.80%。结论：将FMEA和RCA联合应用于儿科门诊输液风险管理，可提高护理质量，并可有效减少儿科门诊输液室护理投诉与医护纠纷。

失效模式与效应分析(FMEA)法；根本原因分析(RCA)法；门诊输液；风险管理；儿童

儿科门诊输液室是儿科门诊服务窗口，是医院护理差错事故的高发科室，为了保障患儿安全，提高护理质量，本研究将失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)和根本原因分析(root-cause analysis，RCA)法联合运用在儿科门诊输液室管理中，进行门诊输液治疗安全管理，探索改进措施，有效降低儿科门诊输液室的护理投诉与纠纷，提高了医护人员和患者的满意度，对护理质量提升效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)选取2016年10-12月武警后勤学院附属医院儿科门诊输液的患儿，共计2978人次；年龄为5个月至12岁，平均年龄(7.35±0.63)岁。

(2)儿科门诊输液室共有护士12名，年龄为23～37岁，平均年龄(27.8±1.38)岁；护龄为3～13年，平均护龄(7.82±3.12)年；其中护士6名(占50.00%)，护师4名(占33.33%)，主管护师2名(16.67%)；文化程度为本科4名(占33.33%)，大专7名(占58.33%)，中专1名(占8.33%)。

1.2 输液风险管理方法

1.2.1 组建团队及培训

由护理部组织成立儿科门诊输液FMEA/RCA小组，其成员10人，包括儿科主任、儿科护士长、FMEA/RCA培训师、药剂师、护理部助理员以及静脉输液治疗专科护士等，学历均为本科及以上，精通本专业业务。由护理部助理员及儿科护士长负责研究方法的设计和应用，并组织成员进行相关知识培训。

1.2.2 确认流程

小组成员根据医院工作实际情况列出儿科门诊静脉输液治疗流程图。基本流程为：医生开具处方→患者缴费、取药→护士配制药液→穿刺→巡视和(或)接瓶→拔针、结束输液。

1.3 流程危害及原因分析

(1)分析失效模式。由小组成员对流程中的每一个环节进行逐一分析，运用头脑风暴法列出其中可能存在的失效模式。通过对儿科所有护士进行问卷调查得出每项失效模式的严重程度(S)、发生频率(O)、失效检验难度(D)，进而计算出每个失效模式的风险危急值(risk priority number，RPN)，评估每个失效模式的影响。RPN为严重程度、发生频率和失效检验难度3个因子的乘积，每个因子均在1～10分之间选择一个分数代表其程度，RPN介于1～1000之间，其分析结果见表1[1]。

表1 儿科门诊静脉输液治疗失效模式分析(分)

(2)关键失效模式RCA。根据二八原理，选择RPN在前20%的失效模式作为关键失效模式，由表1显示，穿刺失败、输液前查对无效、续液错误和头皮针脱针是医院儿科门诊输液流程中的关键失效模式。小组成员进一步采用RCA着重分析这4项失效模式的失效原因，画出鱼骨图进行讨论和分析，确定根本原因。其原则[2]为：①若此原因不存在，此问题是否还会发生；②若此原因被纠正或排除，再有相同诱因，是否还会有类似问题发生。结论为“否”者为根本原因，结论为“是”者为近端原因(如图1所示)。

图1 儿科门诊静脉输液治疗关键失效模式根本原因分析

1.4 制定并执行改进措施

对儿科门诊静脉输液治疗的关键失效模式进行RCA后，由小组成员针对其原因提出整改计划和具体措施。

(1)保证输液前查对的有效性。查对制度是医院核心制度之一，对护理安全管理有着非常重要的作用。近年来，一些研究发现查对失效不仅是由于护士工作马虎大意所造成，工作流程不科学、工作方法不当等系统差错对查对效果的影响要远远高于前者。因而本研究改良了儿科门诊输液前的查对环节，采用多方位查对法，并落实双向查对制度[3-4]。

(2)提高穿刺成功率。加强护士输液技能和对患儿情况评估能力的培训，由于患儿存在恐惧哭闹、难以沟通和好动等特点，儿科护士在输液前除评估患儿的年龄、血管情况和全身状况等之外，还要格外注意评估患儿的心理状况和配合度等。对于配合度可能较差的患儿，应尽量避免由于患儿突然挣扎导致的穿刺失败，并且要做好家长的宣教工作。

(3)避免续液错误。续液错误往往是由于接瓶液体放置错误、患儿身份错误等原因造成。①规范摆液，避免不同患儿的液体互相混淆；②规范续液查对流程，患儿及家长的确认信息与输液单和输液瓶贴必须一致，方可续液。

(4)防止头皮针脱针。护士在穿刺成功后固定头皮针时应选择合适的耗材、恰当的保护具和正确的固定方法。此外，应嘱咐家长照顾好患儿，避免患儿大幅度活动造成脱针，一旦脱针应立即告知护士。

1.5 评估效果指标

比较实施改进措施前后关键失效模式的RPN、家长对输液护理的满意度和护士对工作的满意度，评估改进措施的有效性。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0软件分析所得数据，计数资料采用x2检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关键失效模式的比较

改进措施实施后，4项关键失效模式的RPN值与实施改进措施前比较，均明显下降，差异有统计学意义(x2=14.08，x2=18.00，x2=11.07，x2=18.83；P＜0.05)，见表2。

表2 改进措施前后关键失效模式危急值比较

2.2 改进措施实施前后家长及护士满意度比较

实施改进措施后，患儿家长对输液护理的满意度由78.09%上升至95.03%，护士对输液工作的满意度由83.79%上升至97.80%。

3 讨论

3.1 FMEA与RCA联合应用可提高安全管理效能

FMEA是美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐，作为医院安全风险评估的一种方法[5]。该方法是一种前瞻性的风险管理工具，能够主动识别影响患者安全的风险因素，并积极预防错误发生，但其具有过多依赖主观判断，对个人错误识别能力较差等缺点。RCA是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[6]。RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，能够识别不良事件发生的根本原因，并有效阻止错误重复发生，但同时具有过多依赖数据的精确性，不能确定风险的概率、严重程度和处理优先级等缺点。联合使用FMEA和RCA可以实现优势互补，将主动与被动、主观与客观相结合，预防和纠正并举，兼顾个体与系统，达到创建安全护理工作环境的效果[7-9]。

3.2 FMEA与RCA联合应用可降低护理投诉与纠纷

静脉输液是临床治疗的重要手段之一，具有起效快等优点，但静脉输液属侵入性操作，其所带来的潜在风险不容忽视。由于患儿年龄小、疾病发展快、心理素质和自控能力弱以及配合度差等特点，儿科门诊输液室工作繁忙、易出差错且护士压力大[10]；加之家长普遍对孩子重视程度较高，对护士操作的期望值偏高，因而儿科门诊输液室是护患纠纷的高发科室[11]。采用多方位查对法和双向查对制度后，不仅提高了查对效率，还使患儿家长更多的参与到治疗过程中，家长对相关问题了解增多，对护士工作的理解和宽容度都有明显改善。科学规范、改良儿科门诊静脉输液操作流程后，护士能够在操作中有效的避免以往常见的护理差错和意外，从而减少了因输液导致的护理投诉与纠纷。

3.3 FMEA与RCA联合应用可提高护患满意度

儿科门诊输液患儿家长满意度一直相对偏低，因患儿依从性差、家长要求苛刻等原因，儿科门诊输液室护士对护理工作的满意度也相对较低，不和谐的护患关系又可能导致更多的潜在风险。因而，护理管理者有必要探索出一种有效的管理方式，以提高儿科门诊输液室输液安全管理水平，确保患儿输液安全，促进护理质量。FMEA是前瞻性评估系统流程的方法，已被广泛应用于医疗安全管理[12]；RCA以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析，找出根本原因，对系统缺陷进行有针对性的改进[13]。将两者联合应用于儿科门诊输液风险管理，既能前瞻性的找出输液治疗中存在的风险与缺陷，又能科学的找出原因，有针对性地进行改进。本研究表明，在儿科门诊输液室中将两种管理方法联合应用，可降低儿科门诊静脉输液意外事件的发生率，在提高患儿家长对输液护理的满意度的同时，提高护士对工作的满意度和积极性。

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[2]覃惠英.运用科学管理手段促进护理质量持续改进[J].中国护理管理，2010，10(6)：25-26.

[3]王燕，王晶.多方位查对法在儿科门诊输液室中的应用[J].当代护士(中旬刊)，2017(1)：175-176.

[4]曾丽敏.护理安全管理中“双向查对”制度的应用[J].中国农村卫生，2016，10(20)：90.

[5]陈妙霞，陈华丽，李晓玲，等.运用失效模式及效应分析对住院病人口服给药流程的改造[J].现代临床护理，2010，9(1)：57-58.

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[10]张岫秀，刘淑娟.失效模式与效应分析在儿科门诊输液风险管理中的效果[J].检验医学与临床，2015，12(23)：3549-3551.

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Objective: To explore the combined application effect of failure mode and effect analysis (FMEA) and root cause analysis (RCA) in IV infusion risk management of pediatric outpatient so as to enhance the quality of care and ensure the safety of outpatients. Methods: For this exploration, a special analysis team was established and the flowchart was drawn up, and the potential failure modes were listed by using FMEA. And the RCA was used to analyze and evaluate the key mode in these potential failure modes so as to find the root cause might affect the safety of IV infusion, and then the improved measures were implemented and the effects of new measurement were evaluated. Results: After implemented the improved measures, the risk of top 4 risk priority number (RPN) in intravenous infusion flow decreased obviously. For the transfusion management, patients' satisfaction increased from 78.09% to 95.03% (P＜0.05), and nurses' satisfaction increased from 83.79% to 97.80%(P＜0.05). Conclusion: The combined application of FMEA and RCA in the IV infusion risk management of pediatric outpatient can effectively reduce the occurrence of risk events, reduce nursing complaints and disputes, and enhance the quality of nursing care.

Failure mode and effect analysis; Root-cause analysis; ;Outpatient transfusion; Risk management; Children

Department of Nephropathy, The Affiliated Hospital of Logistic University of People’s Armed Police Force, Tianjin 300163, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.010

[文章编号] 1672-8270(2017)06-0033-04 [中图分类号] R 47 [文献标识码] A

司帷,女,(1982- ),硕士研究生，护师。武警后勤学院附属医院肾病科，从事护理管理、护理教学及临床护理工作。

2017-01-13

①武警后勤学院附属医院肾病科 天津 300162

②武警后勤学院附属医院护理部 天津 300162

A discussion of the combined application value of FMEA and RCA in the IV infusion risk management/

SI Wei, DI Hong-jun, WU Qiu-xia//China Medical Equipment, 2017,14(6):33-36.